耿田旭，王中山，杨洪平

(武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北 武汉 430000)

随着现代社会人们生活习惯及工作状况的变化，脊柱疾病的发生率呈现逐渐上升的趋势，传统的开放手术是临床上治疗脊柱疾病的经典手术方法，其具有彻底减压和充分暴露等优点，但手术创伤大、手术时间长及术后并发症多等缺陷也越来越引起人们的重视[1]。目前微创技术(如显微内镜技术和单通道脊柱内镜技术)在治疗脊柱疾病方面存在一定的不足[2]，不能完全满足患者的需求。为了改变当前状况，脊柱外科医师开始探索新型手术方式。单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)技术这项早期用于治疗椎间盘突出的手术方法在Kim等[3]的改良和完善下逐渐进入人们的视野。现在UBE技术被不断应用到脊柱相关疾病的治疗中，取得了较为满意的临床效果[4]。本文现从UBE技术相关的发展历程和临床应用进行综述，以期为临床相关研究提供理论参考。

1 UBE技术发展历程

UBE技术是指在单侧使用双通道技术治疗脊柱疾病的微创内镜技术。与单通道脊柱内镜技术不同，UBE技术类似于关节骨科的关节镜技术：1个通道用于观察，另1个通道用于操作，2个独立的通道可以进行连续的液体冲洗[5]。特别是UBE技术中2个通道位于同侧且活动度均较大，这使得操作视野更加开阔，可以为观察对侧椎间孔提供良好的视野[6]。

20世纪70至80年代，Kambin等[7]和Hijikata等[8]通过非可视化经皮切除突出的髓核来治疗腰椎间盘突出症，这被广泛认为是脊柱内镜技术发展的开端；在1983年，Forst等[9]率先在进行髓核切除时使用脊柱内镜，为之后的内镜下椎间盘切除术奠定了基础；1996年，Kambin[10]首次尝试并报道了使用经单侧双通道技术治疗腰椎间盘突出症；同年，De Antoni等[11]开始对该项技术进行改良，使得在内镜下手术操作更加便捷。但自那之后的一段时间里，这项技术一直滞后于在当时比其更成熟的YESS技术和随后的TESSYS技术[12]。Choi等[13]于2006年提出了经椎板间入路的脊柱内镜技术，极大地拓展了脊柱内镜技术的使用范围，对腰骶部病变的患者具有较好的适用性。然而，因单通道脊柱内镜技术在手术过程中只能通过单一通道进行操作，会导致术中视野受限、对侧减压困难和侧隐窝减压不彻底等问题[14]。这使得UBE技术开始引起脊柱外科医师的重视。Soliman[15]在2013年使用UBE技术治疗腰椎间盘突出症，并于2015年在该技术辅助下治疗腰椎管狭窄症，术后随访患者对减压效果满意。2016年Choi等[16]将这项技术命名为双通道下脊柱内镜手术(biportal endoscopic spine surgery，BESS)，2017年Heo等[17]更准确地将其命名为UBE并将其成功应用于腰椎融合手术。UBE技术具备术中视野清楚、可采用常规手术器械、操作范围广和对侧隐窝狭窄效果良好等优势，极大地降低了手术难度[4]。

2 UBE技术在脊柱疾病中的临床应用

2.1 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是引起腰腿部疼痛的常见原因，约占导致腰腿部疼痛的骨骼肌疾病的87.6%[18]，主要是由腰椎间盘退化变性并伴纤维环破裂导致髓核突入椎管，从而挤压神经产生相应的临床表现。传统的手术入路对椎旁软组织损伤较大，易影响脊柱的稳定性[19]。因此，在充分减压的基础上尽量减少对腰椎三维结构和周围软组织的损伤成为了研究重点，这使得各种微创内镜技术不断出现。Kim等[20]于2018年对UBE技术与显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MD)治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效进行比较，结果显示，接受UBE技术治疗的患者术中出血量较少，短期背部疼痛缓解更明显；而短期腿部疼痛、长期腰腿部疼痛、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分和并发症发生率与接受MD的患者相似，这证实了UBE技术与MD在治疗腰椎间盘突出症方面临床疗效基本一致。Kang等[21]报道使用UBE技术治疗复发性腰椎间盘突出症的术后效果良好。Jiang等[22]于2022年对UBE技术和经皮内镜腰椎椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)进行回顾性研究发现，应用UBE技术治疗腰椎间盘突出症可以获得与应用PELD相似的临床结果；同时，UBE技术也具有较强的优势：独立的双通道可使手术减压更方便、安全性更高，手术指征也更广泛，且术中透视次数也较少[23]。同时，UBE技术也是椎间孔入路经皮内镜下腰椎间盘切除术的有效补充：对于极外侧椎间盘突出症，UBE技术可采用椎间孔外侧入路摘除脱出的髓核[24]。

2.2 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是指椎管组织异常引起的椎管容积改变，从而导致一系列腰腿痛及神经系统症状，其典型临床表现为间歇性跛行。传统手术的切口可能增加术后腰椎不稳和腰痛的风险，故近年来越来越多的微创技术(如显微镜下或者经皮内镜下椎板切除术)被用于治疗腰椎管狭窄症[25-27]。UBE技术用于治疗腰椎管狭窄症现也多有报道。Pao等[28]采用UBE技术治疗腰椎管狭窄症，并通过视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、ODI和并发症发生率等对疗效进行评估，结果显示患者术后VAS评分和ODI较术前明显改善，并且术中的并发症发生率较低，证实了UBE技术治疗腰椎管狭窄症疗效可靠。2019年Heo等[29]将168例腰椎管狭窄症患者分为3组，分别采用显微镜、单通道脊柱内镜和UBE技术治疗，结果显示3种手术方式在手术时间、并发症、ODI和VAS评分方面均无显著差异，但UBE技术在术后椎管面积扩大及关节突的保留中有着显著优势。有研究报道，单通道脊柱内镜技术常常因手术器械的限制导致术中视野受限，而UBE技术则可通过使用更多的常规手术器械(尤其是30°关节镜系统)让镜下视野更加广泛、清晰，可以在没有视野限制的情况下精确检查有问题的病理结构，减少术中软组织和小关节破坏，是治疗退行性腰椎管狭窄症的良好方法[28]。Min等[30]的研究显示，虽然UBE技术和MD两种不同的减压技术在治疗腰椎管狭窄症方面都保留了相当完好的脊柱结构并获得了良好的临床结果，但与MD相比，UBE技术能更好地减轻患者术后腰背部疼痛，这可能会缩短患者住院时间。Park等[31]的研究显示，与MD相比，在处理L5～S1的椎管狭窄时UBE技术可以更准确、快速地探入脊柱深部组织结构，并可提供一个具有适当放大倍数和良好照明条件的手术视野，避免对周围组织不必要的侵犯，保留关节突关节，从而减少手术所带来的损伤，进一步表明了UBE技术的优势和安全性。

2.3 腰椎不稳

腰椎不稳是指在正常负荷下椎体之间不能保持正常位置所引起的病理改变，并因此产生了一系列的临床症状。需行手术治疗的腰椎不稳患者常规手术方式为开放性的腰椎融合手术。现在UBE技术也被尝试用于治疗需行腰椎融合手术的患者[32-33]。Heo等[33]在UBE技术的辅助下进行腰椎融合手术来治疗单节段腰椎退行性疾病，比较患者手术前后VAS评分和ODI等指标，结果显示患者术后VAS评分和ODI等指标均较术前有显著改善，证实了可以在UBE技术辅助下进行腰椎融合。2021年Kim等[34]将需行腰椎融合手术的患者分为2组，分别采用UBE技术与微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗，通过VAS评分和ODI等指标来评估其疗效差异，结果显示2组患者术后VAS评分和ODI较术前均有显著改善，且2组间疗效差异无统计学意义；但接受UBE技术治疗的患者在术后早期背部疼痛VAS评分更低，也可更早地下床活动进行功能锻炼。2021年Kang等[35]在使用UBE技术辅助腰椎融合手术的文献中发现，所有研究都报告了在最终随访时腰背部和腿部疼痛VAS评分较术前有显著改善，且患者术后并发症通常可以在保守治疗后得到缓解；此外，术后1年ODI和36项简短健康调查评分与术前相比有显著改善，这证实了UBE技术在腰椎融合方面的安全性和有效性。

2.4 颈椎病

颈椎病是以椎间盘退行性病理变化为基础的疾病，随着老龄化的到来和现代工作习惯的改变，颈椎病的发病率在临床上呈逐年增加的趋势。Song等[36]应用UBE技术通过后倾斜入路的方式治疗神经根型颈椎病，并采用了VAS评分及颈部残疾指数(neck disability index，NDI)等指标来评估手术疗效，结果显示术后VAS评分和NDI均明显改善。Zhu等[37]成功地使用UBE技术对不稳定型颈椎管狭窄症患者进行椎管减压，患者术中出血量较开放性手术少，术后并发症发生率较开放性手术低，这表明UBE技术可成为治疗不稳定型颈椎管狭窄症的替代方法。Su等[38]比较了单通道脊柱内镜技术和UBE技术治疗脊髓型颈椎病的疗效发现，两种术式下的患者日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopedic association，JOA)评分和颈椎曲度均有明显的改善，临床治疗效果相似。Kim等[39]在UBE技术辅助下行单侧椎板切开双侧减压术治疗颈椎病，结果显示UBE技术可以最大程度减少颈后肌肉韧带复合体的医源性损伤，尽可能保存小关节；同时，对于无法采用开放性手术治疗的患者，如高龄患者或者患有严重疾病(慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、心血管疾病等)的患者，UBE技术可成为不错的替代方法。单侧椎板切开双侧减压术是颈椎手术中的高危手术，因此Zhu等[40]设计了一种新的辅助入口(张氏入口)来辅助UBE技术治疗脊髓型颈椎病，这种改良的UBE技术不需要通过工作通道在棘突底部进行操作，而是通过棘间韧带将椎管内减压转化为椎管外减压，避免了器械在同侧工作通道的重复进出，大大降低了脊髓损伤的风险，这极大地体现了UBE技术在治疗颈椎病中的优势。笔者认为，在张氏入口的辅助下使用UBE技术来治疗脊髓型颈椎病具有良好的应用前景，临床上可以进行更多相关的前瞻性研究。

2.5 椎管内肿物

UBE技术多应用于脊柱退行性疾病的治疗，现有研究报道UBE技术在处理硬膜外肿瘤和脓肿方面也有不错的效果[41-42]。Kim等[41]对1例硬膜外肿瘤患者采用UBE技术减压和经皮螺钉内固定技术治疗，脊髓减压、脊柱稳定和病理标本采集3个手术目标顺利实现，患者术后临床表现也令人满意；并且由于可以通过术中小切口准确放置椎弓根螺钉而不需要额外的切口，患者术后疼痛程度及并发症发生率大幅降低。Kang等[43]采用UBE技术辅助硬膜外脂肪瘤(spinal epidural lipomatosi,SEL)的治疗，术后患者VAS评分及ODI等指标均较术前有明显改善，也未观察到与手术相关的术后并发症发生。UBE技术在治疗SEL方面有很大的优势，原因在于其可自由更换0°和30°内镜，且不需要倾斜脊柱台就能轻松地治疗对侧；同时，其具有微创的优势，即在使用内镜的同时可采用显微器械，使得精细化切除成为可能。脊髓硬膜外脓肿是一种罕见且严重的感染，具有极强的破坏性。Hsu等[42]报告了1例患有沙门氏菌性椎间盘炎和广泛硬膜外脓肿的老年女性病例，该病例通过静脉注射抗生素和UBE技术清创引流治疗，术后患者腰痛明显缓解，后续磁共振成像显示硬膜外脓肿完全消退，证明UBE技术可以有效清除椎管内肿物，同时最大限度地降低了与手术相关的风险和并发症发生率。目前国内外对于采用UBE技术治疗椎管内肿物的研究报道仍较少，这可能与UBE技术的学习曲线陡峭有关。

3 总结及展望

UBE技术虽然已有三四十年的历史，但其既往并未受到外科医师的足够重视。随着外科微创手术理念的发展和脊柱内镜器械的进步，UBE技术越来越受到临床的重视。UBE技术某种程度上是显微内镜与单通道脊柱内镜的结合，其既结合了二者的优势，也拥有自己独特的优势：既往内镜手术中常过度强调正常骨结构，忽视脊柱韧带和肌肉结构的重要性，而UBE技术可利用脊柱后侧的“多裂肌三角”、“肌肉与椎板之间的间隙”这两个天然解剖间隙来创建工作通道，进而可减轻对脊柱后方肌肉韧带复合体的损伤[35]。

虽然研究证明了UBE技术可以有效治疗脊柱疾病，但目前UBE技术还缺乏大样本的前瞻性研究及长期随访数据支持，尚无法评估UBE技术的中长期治疗效果。但笔者相信随着UBE技术的不断发展创新，会有越来越多的脊柱医师掌握和完善这门技术，为广大患者提供更好的服务。