马 欢， 韩 梅， 张 悦， 姜春萌， 刘 辉

大连医科大学附属第二医院 消化内科， 辽宁 大连 116000

肝硬化患者常存在凝血功能障碍。但在临床上，患者发生出血的情况并不频繁。越来越多的证据表明，这可能与肝硬化患者体内存在止血再平衡有关。止血再平衡目前普遍认为是在肝硬化患者体内，促止血与抗止血途径同时发生复杂的变化，使机体达到止血稳态的结果[1-2]。但是这种平衡并不稳定，可在出血、输血、感染、肾衰竭、使用抗凝药物以及进行侵入性操作等情况下轻易被打破，导致出血或血栓形成[3]。目前临床常用的实验室检测指标如血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等并不能完全反映肝硬化患者体内的止血状态。因此，极易被打破的平衡状态和有限的检测手段限制了一些治疗药物和技术的使用，给临床医生及患者带来极大的困扰。本文结合近年来的研究进展，对肝硬化止血再平衡的发生机制进行总结，并着重讨论了临床上常见的输血、抗凝药物的选择和应用问题，以提高临床医生的认识，实现及时有效的干预和治疗，改善患者的生活质量，减少并发症的发生。

1 止血再平衡机制

1.1 原发性止血 原发性止血是指在血管损伤部位，通过血小板与暴露的内皮表面之间的相互作用而实现的止血过程。在肝硬化患者中，血小板数量下降是由血小板生成减少和破坏增加所致。促血小板生成素(TPO)是调节血小板产生和成熟的主要因子，由肝实质细胞和窦状内皮细胞产生，受衰老和脱乙酰化血小板的调控。肝硬化使肝细胞生成能力下降、脱乙酰血小板调节受损、去唾液酸糖蛋白受体功能下降，这些改变均会导致TPO水平下降，从而使血小板生成减少[4]。肝硬化门静脉高压继发充血性脾肿大时，血小板聚集增多，也可以通过降低循环中的TPO水平使血小板生成减少[4-5]。此外，骨髓直接抑制也可以导致血小板生成不足。研究[6]发现，HAV、HBV、HCV、酒精、体内储存铁过多等因素以及应用硫唑嘌呤、抗生素和干扰素等药物均可抑制骨髓使血小板生成受损。肝硬化时血小板破坏增加是自身免疫、凝血激活消耗、细菌感染及易位等因素共同作用的结果。肝硬化患者血小板相关免疫球蛋白G及血小板糖蛋白自身抗体升高，通过与血小板表面抗原相互作用使血小板破坏增加。其中，慢性HCV感染更易发生自身免疫介导的血小板减少。血管内的高凝状态、细菌感染及易位所产生的TNFα等炎性细胞因子会过度消耗血小板，诱导血小板凋亡[6-7]。另外，由于门静脉压力增高而导致血管内剪切应力增加，使循环中血小板被迅速清除也是血小板破坏增加的机制之一[6]。

肝硬化时，血管性血友病因子(vWF)抗原活性升高，通过与血小板糖蛋白Ⅰb相互作用，使血小板运动减慢，刺激血小板黏附[8]。血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)的水平降低，通过减少对vWF多聚体的切割，刺激血小板在内皮下的黏附和聚集，发挥促进血栓形成的作用[9-10]。总之，vWF活性升高和ADAMTS13降低可以缓解血小板数量减少、功能缺陷所致的止血功能下降，形成新的平衡状态。

1.2 继发性止血 继发性止血是指通过激活凝血因子形成不溶性交联纤维蛋白的过程。肝硬化时，一方面，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ凝血因子合成减少[2]。唾液酸转移酶的活性增强使纤维蛋白原唾液酸含量增加，纤维蛋白单体聚合受损，导致纤维蛋白原减少[5]。另一方面，坏死肝组织释放组织因子促进Ⅷ因子合成以及清除减少使Ⅷ因子升高[11]；组织因子促凝微粒的水平也增加，促进凝血。抗凝血酶(AT)合成减少，血栓调节蛋白的水平以及组织因子途径抑制剂的活性也显著降低，导致抗凝作用减弱[12-13]。此外，肝硬化患者与正常人相比，活化或损伤的红细胞、白细胞、血小板、内皮细胞表面存在更多的磷脂酰丝氨酸，它可以缩短凝血时间，增加FⅩa、凝血酶和纤维蛋白形成，从而使血液呈高凝状态[14]。循环游离DNA由造血细胞和实质细胞死亡或活化后释放，可以激活凝血，阻碍纤维蛋白溶解[5,15]。肝硬化患者形成中性粒细胞胞外陷阱(NET)的能力下降，但由于肝脏清除率降低，NET的水平增加，从而增加凝血酶的生成[5]。因此在肝硬化患者中AT、血栓调节蛋白、组织因子途径抑制剂的减少以及凝血因子Ⅷ、组织因子促凝微粒、循环游离DNA和NET的增加所产生的促凝作用可以与凝血因子合成降低、纤维蛋白原减少导致的凝血障碍抗衡，达到新的止血再平衡。

1.3 纤维蛋白溶解 纤维蛋白溶解过程是由内皮细胞产生的组织纤溶酶原激活剂(tPA)激活纤溶酶原，使纤溶酶原活化为纤溶酶，纤溶酶可降解凝血因子Ⅷ、Ⅴ、和vWF阻碍凝血，也可以降解纤维蛋白生成降解产物。在肝硬化时，纤溶酶原的水平和活性降低[7]。因促炎因子可以上调纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)的水平[16]，PAI-1不变或增加。PAI-1通过结合及灭活tPA发挥作用，但因肝脏清除能力下降，tPA增加[17]，导致PAI-1活性不变或降低[7]。此外，肝硬化时，肝脏合成α2-抗纤溶酶减少，导致其抑制纤溶酶活性和纤维蛋白溶解的能力下降。凝血酶激活的纤溶抑制剂(TAFI)也显著降低，TAFI可通过去除纤维蛋白中C末端赖氨酸残基，减少可用的纤溶酶原结合位点的数量，阻止纤溶酶原的结合和激活，TAFI水平和活性的降低导致其抗纤溶能力下降[1,16,18]。综上，在肝硬化患者中，纤溶酶原水平及活性降低和PAI-1升高发挥的相对促凝作用与α2-抗纤溶酶、TAFI的缺乏和tPA的增加所致的纤溶亢进达到再平衡[13]。

2 出血和血栓

肝硬化止血再平衡并不稳定，在应激状态下，如感染、出血、肾衰竭、侵入性手术、内皮功能障碍、血流动力学变化等因素均可能使止血平衡被破坏而导致出血或血栓形成。血小板减少是肝硬化患者出血风险增加的一个重要因素。血小板减少的程度与肝脏疾病的严重程度相关。在血小板计数<1～2 万/μL时会出现自发性出血，而当血小板计数>5 万/μL时很少有出血症状。稳定期肝病患者只有在血小板严重减少或正在接受大手术时才会增加出血风险[19]。静脉曲张破裂出血是晚期肝硬化患者常见的并发症，是由局部血管异常、门静脉压力升高以及肝硬化严重程度决定的，可导致致命性出血。此外，也可出现鼻出血、牙龈出血、紫癜、月经过多、侵入性手术相关的出血，这与肝硬化患者存在止血缺陷有关，但很少导致致命性出血[2,20]。然而，与凝血异常相关的临床表现，如脑出血、深部肌肉出血、软组织出血等在肝硬化患者中并不常见[20]。肝穿刺活检术、中心静脉穿刺置管术、胸腔穿刺术等非手术侵入性操作是安全的，与肝硬化出血风险增加无关，这反映了肝硬化患者体内已实现了止血再平衡[3]。

晚期肝硬化患者止血再平衡效果不明显，越来越多的研究表明它更有利于血栓形成。在肝硬化时，对血栓调节蛋白的抵抗、蛋白C降低、FⅧ显著升高以及血小板介导的凝血酶产生增加等均可产生促凝作用[21]。肝内血管阻力增加、门静脉血流量减少、静脉血流淤滞以及炎症因素引起的内皮激活等也会促进凝血。另外，凝血酶原G20210A、莱顿第五因子突变等遗传因素也会增加肝硬化门静脉血栓形成的风险[22]。脾切除术和脾动脉栓塞术是肝硬化脾功能亢进和门静脉高压症的主要治疗方法，但术后可能会发生内脏静脉血栓(SVT)[23-24]。一项关于肝硬化患者脾切除或脾动脉栓塞术后SVT的发生率及危险因素的Meta分析[24]发现，纳入的5632例肝硬化患者中，脾切除术和脾动脉栓塞术后SVT的发生率分别为24.6%和11.7%，其中血小板计数是脾切除术后SVT形成的危险因素之一。脾功能亢进患者在脾切除术前血小板计数极低，这种长期的血小板降低，已在肝硬化患者体内形成了新的止血平衡，而脾切除术后血小板计数在短时间内升高，破坏了已经形成的止血平衡，更易导致血栓发生[25]。

传统检测方法如INR、PT、APTT、出血时间、血小板计数等只能反映凝血级联反应中的一部分，不能充分反映肝硬化患者的止血和凝血状态，也不能预测出血和血栓形成。如INR或PT仅反映了由于肝脏合成功能下降所致的促凝因子减少，不能反映抗凝因子、血小板及血栓调节蛋白等的变化[3,20,26]。凝血酶生成试验是可以检测凝血反应过程中凝血酶的实时生成曲线的检测方法，可以检测凝血酶的生成时间和生成数量，但是它耗时较多，需要在缺乏血小板的血浆中进行检测，因此不能反映血小板、vWF与内皮之间的相互作用，临床应用较少[12,27]。血栓弹性成像是一种能够反映体内整体止血情况的检测方法，它通过分析促凝剂、天然抗凝剂、血小板和纤溶途径的动态效应，评估血栓强度和稳定性、最初血凝块形成到溶解的动态过程，能够反映各止血途径的动态效应，从而更准确的评估凝血状态[28-29]，故目前被用于评估肝硬化患者体内的凝血状态，也可以指导肝移植患者围手术期的输血、预测移植后血栓风险等[20,30]。但有研究[31]发现，在肝硬化合并凝血功能障碍的患者中，血栓弹性成像对术后出血、输血需要量和病死率未见显著获益。鉴于目前证据的局限性，其价值需要更多的临床数据证实。

3 输血与止血再平衡

输血可以输送大量具有促凝活性的液体，但对于肝硬化患者而言，输血也可通过增加循环负荷加重门静脉高压，并增加感染和输血反应的风险[3]。单纯的血小板输注已经成为治疗肝硬化严重血小板减少的主要治疗方法，但血小板输注存在疗效持续时间短，产生输血反应及抗血小板抗体的风险[19]。另外，有研究[32]表明，血小板输注可以使血小板计数增加，促进血小板活化，增加体内凝血酶-抗凝血酶复合物的生成，从而打破止血平衡，导致血栓形成。目前对于肝硬化患者血小板输注的合适阈值尚无共识。在临床中，医生通常在患者血小板计数低于5万/μL，并且出现出血并发症或行侵入性手术前输注血小板[33]。在重大手术时，可将血小板数量控制在5万/μL～6 万/μL[3]。此外，目前血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)被广泛研究，它的应用可以使血小板的数量增加，避免输注血小板加重门静脉高压[3]。阿伐曲泊帕、芦曲泊帕是目前已被FDA批准的口服TPO-RA[33]。但由于其可以促进血栓形成，目前不建议常规使用TPO-RA预防出血。

当存在临床显著出血时，新鲜冰冻血浆(FFP)常用于补充凝血因子，可改善出血。一项关于肝硬化患者新鲜冰冻血浆输注对常规凝血试验和血栓调节蛋白修饰的凝血酶生成影响的研究[34]表明，FFP可以使常规凝血试验测量值恢复正常并提高凝血酶生成，但34%的患者在输注FFP后凝血酶生成反而降低，他们推测FFP可能通过补充蛋白C减少了凝血酶的生成，这表明输注FFP仅能在部分肝硬化患者中改善凝血试验测量值，只能最低程度的改善肝硬化患者的止血状态，并不能降低出血风险。FFP过度输注会导致输血相关急性肺损伤以及引起门静脉高压加重出血，且因FFP含有所有促凝因子及部分抗凝因子，过度输注会打破肝硬化患者的止血平衡引起血栓栓塞并发症[30]。因此，目前并不建议常规使用FFP治疗门静脉高压性出血，也不建议在侵入性操作前预防性应用FFP[33]。对于严重凝血障碍的患者，在行高出血风险手术时，建议充分评估其获益和风险来决定是否需要预防性输血[31]。

低纤维蛋白原是肝硬化患者出血增加的独立危险因素，当纤维蛋白原低于60 mg/dL时，出血发生率显著增加[35]。目前，在急性失血的情况下，建议纤维蛋白原水平维持在100～120 mg/dL以上，但对于肝硬化患者而言，纤维蛋白原的输注阈值及输血建议尚未达成共识，需要进一步探索[33]。综上，输注血液制品既可能会增加肝硬化患者的门静脉压力导致出血风险增加，也可能改变凝血参数，打破止血平衡，增加血栓形成的风险。因此，不建议盲目、大量的输注血小板、血浆及纤维蛋白原等成分。另外，在必要情况下输注上述成分时，需要密切关注患者出血或血栓形成的情况。

4 抗凝药物的使用

肝硬化患者发生静脉血栓栓塞的风险明显升高，抗凝治疗已经成为预防和治疗肝硬化静脉血栓形成的主要方法。抗凝治疗有机会使血管完全再通，降低门静脉高压发生率和血栓进展率。研究[36]表明抗凝药物不仅可以预防门静脉血栓(PVT)形成，还可以减慢纤维化进展及改善肝硬化患者的预后。低分子肝素可使约45%的血管完全再通，延缓血栓进展，并且低分子肝素预防和治疗PVT副作用少，出血风险低，还可以降低肝脏失代偿率和细菌易位，是预防和治疗肝硬化患者静脉血栓形成的主要治疗方法[36-37]。维生素K拮抗剂如华法林等，也可以防止门静脉血栓进展和提高再通率。指南[38]建议华法林剂量从1 mg起始，将INR调整至2～3。目前已有多项研究表明，在Child-Pugh A级和B级的患者中应用直接口服抗凝剂(DOAC)可能安全有效，但仍需高质量的临床试验证明。由于Child-Pugh C级患者的肝功能严重受损，使用DOAC可能加重肝损伤，并且可能导致出血风险增加及合并PVT患者的血栓再通率下降，目前对其在Child-Pugh C级患者中的应用研究较少[39-41]，因此在更充分的临床证据获得之前，尚不能提出具体建议。肝硬化患者在抗凝治疗开始前，需要评估是否存在食管胃底静脉曲张，如果有严重的食管胃底静脉曲张或出血史，可以使用β受体阻滞剂和/或内镜套扎术预防出血。在治疗PVT时，如果抗凝失败，则经颈静脉肝内门体分流术是一种有效的替代方案[42]。对于最佳抗凝方案的选择，因缺乏充足的对比资料，目前尚不能确定。

众所周知，肝硬化脾切除术后的常见并发症之一是门静脉系统血栓形成(PVST)。针对预防性抗凝是否有助于降低脾切除术后PVST发生的问题，Meta分析[43]发现，接受预防性抗凝治疗的患者PVST发生率显著下降，差异具有统计学意义，但预防性抗凝组与对照组之间抗凝相关并发症的发生率无差异，这表明早期预防性抗凝可显著降低PVST的发生，但并不影响抗凝相关并发症的发生。既往研究[44]表明，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低与肝硬化脾切除术后PVST形成有关。Gong等[45]通过分析8种抗凝方案的治疗效果发现，ATⅢ可以预防脾切除术后PVST而不增加术后出血的风险，ATⅢ浓缩物可以将高凝状态恢复到平衡状态，故作者认为ATⅢ可能是脾切除术后的最佳抗凝方法。但因ATⅢ分离技术复杂，目前并未广泛应用于临床。另外，也有研究[25]发现，脾切除术前应用低分子肝素口服2～5 d，随后口服华法林及阿司匹林也可以显著降低PVST发生率。目前，抗凝药物预防策略(包括华法林、肝素、阿司匹林等)在脾切除围手术期的应用已被证明对肝硬化患者是安全有效的。然而，最佳的抗凝策略仍然需要累积临床证据证实[45]。

5 小结与展望

肝硬化患者体内是一种促凝与抗凝功能紊乱所致的微弱再平衡状态，这种平衡状态可以轻易的被打破，因此，针对肝硬化患者要加强对相关危险因素的预防。在患者出现感染、进行侵入性操作、输血等情况时，临床医生要注意监测患者的止血平衡状态，加强对患者出血及血栓的管理。目前针对如何在维持肝硬化止血平衡状态下进行有效的输血和抗凝治疗，仍然需要更多的证据为临床提供具体的指导方案。此外，目前对监测肝硬化患者体内止血状态的检测和检查手段有限，缺乏有效、简便、可行的方法，应重视对有效指标的探索和研究，以更好的指导临床，减少并发症的发生，改善患者的预后。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：马欢负责撰写初稿；韩梅负责修改论文；张悦负责部分理论分析；姜春萌负责审校论文，提供理论指导；刘辉负责构思设计，审校论文。