崔利宏， 李文诗， 程旭锋， 姚 涛， 高 娜， 车志英△

(1.河南中医药大学， 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450003)

现代医学中以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病属于中医瘿病范畴，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺癌、甲状腺腺瘤等，是内分泌系统的常见病。据调查显示，我国成年人的甲状腺疾病总发病率高达50%，且发病率呈显著逐年上升趋势[1]。中医根据甲状腺疾病的临床发展规律进行分期辨治，临床疗效较好。

王万林教授在甲状腺、乳腺、前列腺等中医外科疾病中临床经验丰富。笔者长期临证治疗瘿病过程中，对瘿病的形成、发展与病机演变有独到见解，现记录如下。

1 追根溯源，提炼病机

“瘿”字其最早在《山海经·西山经》中就有记载：“有草焉，其状如葵，其臭如靡芜，名曰杜蘅，可以走马，食之已瘿”，可见在先秦时期人们就已经发现一种名为杜蘅的草药可以治疗瘿病[2]。瘿病肿块发在颈部正前方，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征。正如《小品方·治瘿病诸方》中总结瘿病的好发部位为“喜当颈下，当中央不偏两边也”[3]，《杂病源流犀烛·瘿瘤》描述本病症状为“何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿”[4]。沈金鳌指出瘿病乃气血凝滞、日久渐结而成，“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症”[4]。

古今医者对瘿病病机的认识，多归于气滞、痰凝和血瘀。皇甫谧《针灸甲乙经·气有所结发瘿瘤》云：“气有所结发瘤瘿”[5]；至明代，陈实功《外科正宗·瘿瘤论》言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[6]；江瓘《名医类案·肿瘿》谓：“知其为少阳厥阴肝胆，因郁怒痰气所成”[7]；到清代，祁坤在《外科大成·瘿瘤》中亦提及瘿病的病机乃由“五脏邪火浊气，瘀血痰滞”[8]引致；林珮琴《类证治裁·瘰疬结核瘿瘤马刀》指出：“其症属五脏，其原由肝火。[9]”今高思华[10]认为，瘿病是肝脾肾三脏同病，而重在肝脾，以气滞血瘀、痰瘀互结、正虚邪实为其病机特点；王镁[11]提出，甲状腺疾病的发生和发展与肝有密切关系，气滞、痰浊、血瘀均由肝的疏泄功能异常引起；林兰[12]则主张，甲状腺疾病以肝气郁结为本，血瘀痰浊为标。

王万林认为，瘿病的发生主要与情志内伤、饮食、水土失宜及体质有密切关系，病位重在肝，而涉及脾、心、肾三脏，其病机以气滞、痰浊、瘀血相互胶结为要，加之西药的运用不当，患者对病情的疏忽，常变证丛生。忧思郁怒，肝失调达，气机郁滞，则气不行水，津液停滞，凝聚成痰；或肝气郁滞，木抑土遏，脾失健运，运化不能，水液停聚，蓄积为痰；肝郁气滞，脾伤气结，痰气交阻则血行不畅停而为瘀，故气、痰、瘀三者合而为患、相互壅结于颈部而成瘿病。再者王万林在临床中发现，精气亏虚、过度劳累亦可导致瘿病发生，正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中载：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。[13]”人年五六十，则精气衰少，而病脉反大者，乃虚阳外浮，过劳致阳气张于外，火热因劳而上逆，上逆则与痰相搏，生于颈旁则为侠瘿[14]。

王万林尤其重视瘿病与体质的关系，认为在阳旺之躯多气火内郁、暗耗阴液、炼液成痰，痰结于颈前则发为瘿病；或素体阴虚者，阴液亏少，易于痰结于皮下，如在颈部则发为瘿病，且痰气郁滞之后易于化火，伤阴更甚，致使病程缠绵难愈；妇女的经、孕、乳、产等生理特性与情志变化均与肝经气血密切相关，遇有情志不遂、饮食失宜等因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀、痰结血瘀及肝郁化火等病理变化，因而女性易患瘿病。

2 机圆法活，分期辨治

王万林辨治始终秉承“五脏一体观”，认为人是一个有机的整体，一脏受病可延及其他脏腑，且不可忽视甲状腺独特的人体位置。《黄帝内经》中虽无甲状腺具体位置的记载，但记载了颈部经络所属与肝、心、脾、胃、肾之经络有一定的联系，其循行均经于“喉”“咽”。如《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循喉咙之后”“心手少阴之脉，起于心中……上挟咽”等，“喉”“咽”在此即可理解为甲状腺的位置，故瘿病病变可涉及肝、心、脾、胃、肾等脏腑。

对于瘿病的治疗，诚如陈实功《外科正宗·瘿瘤论第二十三》所言：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。[6]”李梴《医学入门·外科·脑颈部》亦谓：“初起者，十六味流气饮、单蜘蛛方；稍久者，蜡矾丸，常服自然缩小消磨。[15]”王万林指出瘿病在治疗时必须分期辨治，并根据其各阶段的特点用药，不可一味疏肝理气、活血化瘀、祛痰散结，并将瘿病发展分为前期、中期、后期三个阶段，各个阶段的病因病机、临床表现以及辨证论治具体如下。

2.1 前期：疏肝解郁，疏风清热，兼顾化痰

瘿病前期多为实证，病位以肝为主，临床辨证以肝气郁结证和邪热外感证多见。正如《诸病源候论·瘿候》所云：“瘿者，由忧恚气结所生。[16]”患者常因精神刺激，情志不遂，使肝气失于条达，气机郁滞，津液停聚，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前乃成瘿病，临床常见甲状腺肿大或微肿或不肿，质地或软或硬，无痛无痒，伴急躁易怒、善太息、胸胁胀痛等气郁痰阻之症，治宜疏肝解郁、化痰软坚；或如《医宗金鉴·七十二卷·瘿瘤》[17]载：“多外因六邪，荣卫气血凝郁”，外感风热火毒和风温疫毒之邪，侵袭甲状腺，致痰瘀互结、气血壅滞于颈前，可见喉结处结块、肿胀、疼痛，如甚者可见局部肿势高突，皮色焮红，痛如鸡啄，按之应指，伴恶寒发热或高热寒战、口苦咽干等邪热外感之症，治宜疏风清热，化痰散结。

与此同时，王万林相当重视情志治疗，提出情志治疗是抑制病情、防止复发、可根治瘿病的重要举措，主张心理干预与辨证用药的有机结合，注重与患者沟通，依据患者的心理因素调节不良情绪。

在瘿病前期，王万林常用方剂有逍遥散、丹栀逍遥散、二陈汤等以疏肝解郁、化痰软坚，银翘散、牛蒡解肌汤等以疏风清热、化痰散结；如见甲状腺肿大，可加青皮、海藻、昆布、半夏、鳖甲以化痰软坚、消瘿散结；如见咽部不适可加牛蒡子、桔梗、射干。此外，丁治国[18]还提出瘿病治疗的“窗口期”概念，认为在瘿病早期出现肝郁气滞之象，在病情尚轻阶段就应当及时治疗，以避免由肝郁所致疾病的进一步发展。

2.2 中期：调肝心脾，理气祛瘀，化痰消瘿

病久则传化，瘿病中期病位可从肝延及心脾，多属虚实夹杂之证。本期在临床中可见两种病理演变，一是仍在气分，以气滞痰凝为主，症见颈前喉结两旁结块肿大，光滑柔软，作胀不适，胸闷或胸胁窜痛，治宜理气舒郁、化痰消瘿；二是病已入血，为气滞痰凝渐致血行瘀滞，以痰凝血瘀为主，症见甲状腺肿大，触之稍硬或硬或有结节，肿块经久未消，疼痛拒按，甚则喉结旁有核累累，吞咽时有憋闷感或日常有憋气感等痰结血瘀之症，治宜理气祛瘀、化痰消瘿。

正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所言：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。[17]”王万林提出体质因素可决定瘿病病机的演变，影响证型的发展趋向。若患者素体阳旺，导致痰气郁久化热，肝风涌动，可见舌体颤动、手指颤抖、肝阳上亢于目则见眼球突出等肝火亢盛之象，宜清肝泻火；平素阳明胃热者，或肝火郁结，横逆犯胃，常伴见多食易饥、泛酸嘈杂、口干口苦等肝胃郁热之症，宜疏肝散火，泻热和胃；平素心火旺盛者，或肝木火旺，母病及子，致心火蔓延，可伴见烦躁易怒、失眠多梦、胁痛口苦等心肝火旺之症，宜泻肝宁心降火；或素体阴虚，痰热郁滞之后易于化火，肝火尤盛灼伤阴血，导致虚热内生，症见心悸失眠、手指颤动、眼干目眩、倦怠乏力等心肝阴虚之症，治宜宁心柔肝、益气养阴；素体脾胃虚弱，或肝木犯脾，正如张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“见肝之病，知肝传脾”[13]，可伴见纳差、腹胀、神疲乏力等脾虚之象，治宜疏肝健脾。王万林指出，针对瘿病的治疗时医多注重疏肝理气，但患者常常脾气已伤，单以行气其疗效常受影响，更甚者以大剂行气破血伤及中焦，致使脾虚更甚，故而王万林在瘿病中期的治疗中，主张肝脾一体疏补兼施，在疏肝的同时常佐以健脾之品。对于疏肝理气之品要避免大剂量的应用，以免伤中；健脾的同时也要注意防止过补滋腻阻中，滞碍脾胃运化，加重痰气互结，故常在疏肝理气方中辅以健脾之品。

在瘿病中期，王万林常用方剂有逍遥散、柴胡疏肝散、四海舒郁丸、内消瘰疬丸、海藻玉壶汤、桃红四物汤等以理气化痰，祛瘀消瘿；若见肝火旺盛者加柴胡、栀子、夏枯草、金铃子、牡丹皮等；胃热内盛者加石膏、知母、天花粉；心火旺者加淡竹叶、栀子；如见手指颤抖宜加白芍、龟板、鳖甲以滋阴平肝；如见心烦失眠宜加酸枣仁、合欢皮以养心安神；如见双目突出宜加夏枯草、密蒙花、石决明以清肝明目；大便秘结者可合用大柴胡汤以内泻热结；若见咽干口燥、舌红少津则更应留心养阴生津，加麦冬、生地、玉竹等味。与此同时，王万林方中常佐山药、茯苓、甘草等甘平之品以健脾补中，培补中土而使肝木调达，正如经曰：“肝苦急，急食甘以缓之”。

2.3 后期：心肝脾肾，补虚为主，肝肾同调

瘿病后期，王万林重申在治疗肝病的同时，不可仅重视肝病传脾，而忽视肾精的耗损。从肝肾的生理特性而言，肝藏血，肾藏精，精血同源荣则俱荣，损则俱损；肝体阴而用阳，然阳性往往易动易亢，肾乃一身之阴的根本，故肝火易耗伤阴精，损及肾阴，因此肝脏有病可累及于肾而见肝肾阴虚之证。

王万林认为久病多虚，瘿病后期多为虚证，以气虚、阴虚、气阴两虚和阴虚火旺为主，阴损及阳，亦可见少许阳虚症状，病变涉及心、肝、肾、脾等脏腑。气火内结日久暗耗阴血，尤肝、心为甚，故可见心肝阴虚之象，临床表现为瘿肿大小数目不一、触之软而韧，心悸不宁、心烦少寐、手指颤抖、眼干目眩等[19]，治宜滋养阴精、宁心柔肝；叶天士《临证指南医案·郁》“情志不适，郁则少火变壮火”[20]，气郁化火，火灼阴津，壮火食气，进而气阴两虚，临床症见颈部肿块，甲状腺微肿，日久颈部肿块增大，坚硬如石，神疲乏力、五心烦热、潮热盗汗、气短汗多等[21]，治宜益气养阴、化痰消瘿；肝火耗伤阴精，可致肝肾阴虚之证，临床症见甲状腺肿大，日久则颈前喉结处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移，或伴有颈部他处发现转移性结块，颈部憋闷或疼痛眼球外突、腰膝酸软、耳鸣目涩、形体消瘦等，治宜滋阴益肾、补血养肝、散结消瘿。吕久省[22]亦提出瘿病起始于肝，涉及五脏而终于肾，故主张在瘿病后期症状好转或消除时，即加滋阴补肾之品。

到瘿病后期，王万林常用方剂有消瘰丸、半夏厚朴汤、桃红四物汤、一贯煎、二至丸、知柏地黄丸等方以扶正补虚，活血消瘿；若颈前肿块较韧或硬，血瘀甚者，可酌加桃仁、红花、山慈菇、玄参、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、鬼箭羽、地鳖虫以活血化瘀。

3 典型病案

李某，男，35岁，2020年5月20日初诊：主诉颈部不适3年余，加重1年。有甲状腺结节病史，近1年甲状腺结节有增大现象，甲状腺功能无异常，平素易怒手抖。现症见双侧甲状腺结节，颈部发紧，纳眠二便可，舌尖红，苔薄白，双脉弦。中医诊断瘿病中期，病已入血，证属肝郁化火、气痰瘀互结，治宜疏肝解郁、化痰散瘀。处方：柴胡12 g，当归20 g，白芍15 g，炒白术20 g，茯苓10 g，昆布15 g，海藻10 g，夏枯草30 g，白芥子10 g，土贝母15 g，皂刺15 g，郁金10 g，桃仁15 g，红花6 g，丝瓜络15 g，桑椹15 g，菊花15 g，山豆根6 g，牛蒡子10 g，山药10 g，炙甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂早晚分服。

二诊：脖颈较之前发紧感减轻，纳眠可，二便可，舌暗红，苔薄黄腻。去菊花加金银花20 g，紫花地丁12 g，7剂水煎服，每日1剂早晚分服。

三诊：脖颈发紧感症减明显仍易怒。5月20日方去皂刺、牛蒡子，加丹皮10 g，栀子10 g，鳖甲12 g(先煎)，14剂水煎服，每日1剂早晚分服。

按语：瘿病初期气滞痰阻于颈部引发颈部不适，日久则入血入络，气滞痰凝渐至血行瘀滞，痰凝血瘀聚于颈前，故见甲状腺结节甚则肿大，牵引肌肤，故颈部自觉发紧。又患者平素易怒，痰气郁久化热，肝风涌动出现手抖。故当下该患者的病位以肝为主，次为脾，其病机为肝郁化火、气痰瘀互结。王万林初诊以逍遥散为主方，共奏疏肝健脾解郁、治肝补脾之效，佐以海藻、昆布消痰软坚，夏枯草散结消肿、清热泻火，白芥子利气散结，土贝母解毒消肿，皂刺祛痰，郁金活血行气解郁，桃仁、红花活血通经，丝瓜络祛风通络活血，桑椹滋阴补血，诸药合用以消气痰之郁结；菊花清肝清热解毒，山豆根清热解毒、利咽消肿，牛蒡子疏散风热利咽、解毒消肿，诸药以清热利咽；兼伍山药、炙甘草以顾护中焦、补脾益气，既能防大寒伤中之偏，亦可缓散结消瘀之峻，以上诸药合用共奏疏肝解郁、清热利咽、散结消肿、化痰散瘀、益气补脾之功。患者在三诊中仍易怒为肝火易动，故在前方基础之上添牡丹皮、栀子而成丹栀逍遥散，功专清肝火养肝血，一则肝火得消，一则防止火耗阴精；瘿病的治疗应谨防其阴伤，故加鳖甲以软坚散结又可滋阴潜阳。

4 结语

王万林认为瘿病的发生看似怪诞，实则有迹可循。现将王万林对瘿病的形成、发展与病机演变的独到见解总结如下：①注重患者体质因素。王万林认为瘿病的形成除与情志内伤、饮食及水土失宜有密切关系外，在诊查时还应尤其重视患者的体质因素，另与精气亏损和过度劳累亦有一定关系；②秉承分期辨治。王万林在对瘿病发展全局了然于胸的高度上，将“五脏一体观”思想与中医疾病的传变规律相结合，并根据西医学对甲状腺疾病临床症状的界定与中医学对瘿病伴随症状的认识，对瘿病分为三期辨治，前期病位以肝为要，中期多累及心脾，后期不可忽视肾阴之损耗；③主张肝脾一体，疏补兼施。王万林指出瘿病的发展过程中可因肝木乘土而见脾虚症状，故常在疏肝理气方中辅以甘平健脾之品，并强调疏肝的同时要避免大剂量的疏肝理气之品，健脾的同时要防过补滋腻阻中；④重视情志治疗。王万林提出针对瘿病的治疗，心理因素的干预具有重要意义，宜注重心理疏导与辨证用药的有机结合，才能取得更佳的疗效。