王娜

OSAHS 因患者存在部分或者完全气道阻塞,在患者睡眠期间可能会反复出现呼吸暂停、低通气情况,临床表现为打鼾、自觉憋气、反复憋醒等,还有部分患者伴有口干、晨起头痛、白天犯困等相关症状。在睡眠期间造成的反复呼吸暂停、低通气会造成高碳酸血症以及间歇性缺氧,促使患者交感神经精神性处于升高趋势,导致患者全身炎症反应、氧化应激反应增加,但是所获得的机体抗氧化能力并不理想,可能会引起或者加重代谢紊乱和心脑血管疾病,上述临床特征会影响患者睡眠质量,导致患者出现睡眠中觉醒、睡眠中断以及神经活动变化等,属于目前造成OSAHS 患者认知困难的主要发病机制［1］。OSAHS 作为一种全身性疾病,是引起道路交通事故、猝死的重要原因,为此本文就OSAHS 患者认知功能障碍发病机制及其影响因素等进行综述,以期为缓解老年患者因病情影响造成的认知功能损害提供参考依据。

1 OSAHS 概述

1.1 OSAHS 定义 OSAHS,将其定义为于7 h 睡眠期间发生低通气、呼吸暂停反复发作的频率至少30 次,或者呈现为呼吸暂停通气指数≥5 次/h 的现象,呼吸暂停事件呈现为阻塞性。低通气、呼吸暂停在夜间反复发作会造成二氧化碳潴留、慢性间歇低氧、交感神经兴奋性升高以及全身炎症反应,也可能会造成抗氧化能力不足和氧化应激感应增强,进而加重心血管疾病［2］。

1.2 流行病学 OSAHS 会随着患者年龄增加处于增长趋势,已经逐步发展成为了目前影响老年健康的常见疾病类型,经临床实践结果证实和年轻群体进行比较,老年人患有OSAHS 的发生率要增加1 倍左右。于1993～2013 年基于中国、美国、印度、西班牙、瑞典、日本的流行病学研究资料表示,OSAHS 的男性群体患病率为22%左右,女性患病率为17%左右,且OSAHS发生率和年龄呈正相关,分析原因主要在于患者在患病以后上呼吸道气道解剖发生一定的变化,会和内科疾病并存［3］。因为肥胖群体的基数增加,人口老龄化进程处于日益严重的状态,增加了OSAHS 的发生率,但是临床医生很容易对于此类老年疾病的临床特点疏忽,很容易造成部分病例漏诊,而且从OSAHS 多方面的临床表现来看,和其他类型的常见病易混淆。

1.3 OSAHS 诊断、危险因素以及共患病 OSAHS 在临床上可以通过临床病史、临床体征以及多导睡眠监测仪进行诊断,临床病史主要表现为典型的呼吸不规律、打鼾、片段睡眠以及反复憋醒等相关夜间症状,还伴有白天过度嗜睡、口干、晨起头痛等日间症状,还有部分OSAHS 患者伴有短颈、肥胖以及明显颌面部、鼻咽部异常解剖症状［4］。采取多导睡眠监测仪监测以后,患者于晚上7 h 的睡眠中至少发生30 次的呼吸暂停以及低通气反复发作,或者表现为呼吸暂停通气指数≥5 次/h,上呼吸道解剖异常、男性、肥胖、高龄以及吸烟和饮酒属于OSAHS 的主要影响因素,此外冠心病、高血压、糖尿病、中风以及充血性心力衰竭和OSAHS 具有密切联系［5］。

2 OSAHS 认知功能障碍表现

2.1 临床表现 OSAHS 的主要危险因素为年龄,认知功能的组成部分为记忆、注意、语言、推理以及计算、执行功能、视空间、定向力等多个领域,OSAHS患者认知功能损害大部分都表现为轻度的认知功能损害,而轻度认知功能损害隶属于阿尔茨海默病的影响因素［6］。现阶段,因OSAHS 影响造成认知功能障碍的相关临床表现还在不断探究,主要表现依然为警觉、记忆、注意、执行功能等多个领域,大多数OSAHS 患者还是保留语言能力,在发展期间可能出现精神运动速度异质结果。近年来,老年OSAHS 患者发生认知功能损伤以后所呈现的临床表现依然存在较大的差异,除此以外,OSAHS 发生认知功能损害也会诱发抑郁、焦虑等相关负性情绪,导致患者发生性格变化。还有大量的调查研究资料证实,OSAHS 患者伴随发生的认知功能障碍具有全面性特点,但是恶化性质、起源以及范围需要深入研究［7］。还有研究资料中提及,从个体易感性、合并症、认知储备等角度可以充分解释老年患者发生OSAHS 的原因,与OSAHS 密切联系的合并症包含脑血管意外、充血性心力衰竭、肥胖以及糖尿病,这些合并症也会导致患者认知功能障碍加重［8］。

2.2 OSAHS 认知功能障碍影像学表现 OSAHS 结构、功能性神经影像学标记之间具有一定的联系,可能为脑功能障碍轻微血管病变,还可能与认知有关的局部大脑皮层变薄有关。OSAHS 和健康群体进行比较,其脑白质的完整性处于逐步降低的趋势,也会影响记忆以及执行性功能相关区域的灰质体积［9］。目前临床上已有的影像学研究资料证实OSAHS 大多发生于40～50 岁群体中,关于60 岁以上老年群体的研究资料比较少,但是和患者睡眠呼吸紊乱和脑白质疾病的纵向变化具有密切联系,发生OSAHS 以后也可能造成脑白质变化,导致认知障碍的发生风险性增加［10］。

3 OSAHS 认知功能障碍发病机制

3.1 慢性间歇性低氧血症 OSAHS 患者在睡眠期间发生间断性气道阻塞,导致患者发生特征性低氧,此类表现可以将其称之为慢性间断性低氧。大量的临床研究资料表示缺氧和认知缺陷具有密切联系,慢性间歇性缺氧状态发生以后会诱发中枢神经系统结构神经元的不同损伤和功能障碍,分析此类原因可能和OSAHS所造成的神经认知功能障碍潜在机制有关［11］。缺氧、反复发作再氧化、去饱和有利于促进氧化、炎症现象发生和发展。间歇性缺氧导致OSAHS 患者机体炎症标志物呈升高趋势,血清超敏C 反应蛋白、白细胞介素以及可溶性肿瘤坏死因子都属于OSAHS 认知功能障碍的主要预测指标。除此以外,间歇性缺氧发生以后增加氧化应激以后会诱发细胞凋亡,经研究资料证实缺氧发作频率、持续时间具备神经保护作用,目前关于低氧血症是否会造成认知功能障碍的发病机制还需要展开深入探究。

3.2 睡眠结构紊乱 OSAHS 在病情发展过程中低通气、夜间呼吸暂停反复性发作,会出现睡眠片段化、睡眠时微觉醒、睡眠破裂可能会造成睡眠质量下降,最终发展成为睡眠结构紊乱,出现头晕、白天嗜睡、注意力不集中、乏力、记忆力下降等相关临床表现。睡眠结构紊乱在临床应用期间可以通过抑制海马神经发生、增加氧化应激诱导空间记忆缺陷,睡眠分散可能会对睡眠巩固以及在线记忆产生干扰［12］。表现为轻度认知功能障碍者,认知功能障碍、睡眠破碎活动测量指标之间具有密切联系,此外与老年痴呆发病风险性增加也具有一定联系,通过睡眠巩固有利于降低老年痴呆的发生概率,对于改善认知功能下降以及神经纤维化具有积极意义。

3.3 昼夜节律紊乱 OSAHS 认知功能衰退中昼夜节律紊乱具有多种潜在机制,昼夜节律影响着大脑区域各种活动,例如丘脑、额叶、下丘脑区域等,昼夜节律紊乱主要是由某些激素水平、细胞因子、心脏活动频率测量［13］。目前,针对OSAHS 患者还需长期随访,通过不断分析昼夜节律功能障碍是否和认知功能障碍具有联系,明确是否可以将其判定为早期神经退行性病变的标志。

3.4 其他 除了上述病变机制,OSAHS 的认知功能障碍和年龄、肥胖、代谢综合征、心血管疾病以及遗传也是造成OSAHS 患者发生认知功能障碍的作用机制。

4 OSAHS 患者认知功能障碍治疗措施

目前,OSAHS 患者认知功能障碍所采取的治疗原则主要体现为消除患者在睡眠时所存在的呼吸暂停、低通气、气道阻塞以及低氧血症等相关事件,积极预防认知功能障碍发生情况,进行疾病进展的预防,对于改善患者认知功能具有积极意义。不仅要采取控制体重、戒酒、戒烟等一般治疗措施,持续气道正压通气是针对OSAHS 所采取的治疗措施。在OSAHS 治疗期间持续气道正压通气通过机械压力支持帮助患者辅助通气,在临床应用期间通过使用气压保持上呼吸道开放,在患者呼吸时进行咽喉部施加正压,将气道打开,消除患者存在的呼吸暂停情况,可以扩张气道,避免出现气道塌陷、狭窄,进而降低低氧血症以及碎片睡眠的发生率,改善OSAHS 患者认知障碍［14］。越来越多的临床研究资料表示,OSAHS 患者接受持续气道正压通气治疗措施以后抑郁症状、注意力、工作记忆等指标均明显改善,受影响区域白质异常的概率完全逆转,且涉及注意力、记忆、执行功能等重大改变,在治疗以后白质结构逆转并行,在治疗以后认知缺陷恢复、可逆结构性神经损伤所一致,在OSAHS 认知功能障碍治疗期间应用持续气道正压通气具有较高的有效性,可以有效控制大部分呼吸事件［15-20］。

综上所述,因人口老龄化进程日益加重,OSAHS患者发生概率逐步增加,且合并发生认知功能障碍者所占比例也逐步增加,作为一种全身多系统疾病,和认知功能障碍之间具有密切联系,对于患者工作以及生活影响较大。近年来随着临床研究不断深入,此类疾病的发发病机制在逐步被揭示,此类疾病采取持续气道正压通气可以部分逆转认知功能损伤,对于改善预后具有积极意义,但是疾病临床表现以及发病机制还需不断深入研究。