洪惠兰

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)是指具有生物学活性功能的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置上而形成的妇科疾病。虽然EMT 是一种良性病理改变,但子宫内膜组织具有类似恶性肿瘤细胞远处脏器组织转移和种植的能力,可导致患者出现痛经、月经周期失调、慢性盆腔疼痛不适等临床症状,严重者甚至导致不孕症［1,2］。目前医务人员多选择采用腹腔镜手术治疗EMT 患者,但手术治疗后复发率较高,故应实施相关措施以降低EMT 复发的几率［3,4］。米非司酮是一种临床常用的抗孕激素,对存在于子宫内膜组织的黄体酮受体有着较高的亲和性,长期口服此药物可明显阻滞子宫内膜组织的发育和成熟过程,从而使得子宫内膜组织出现萎缩现象,最终达到治疗EMT 的临床效果［5,6］。目前关于米非司酮治疗EMT 的药物剂量尚未达成一致意见,因此本研究拟比较不同剂量米非司酮联合腹腔镜手术治疗EMT 患者的临床效果,从而为此药物的临床应用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择鄂州二医院妇产科2017 年5 月～2021 年10 月期间住院行腹腔镜手术治疗的76 例EMT患者进行研究,根据腹腔镜手术后米非司酮用药剂量的不同分为小剂量组与大剂量组,每组38 例。小剂量组：年龄23～38 岁,平均年龄(31.2±3.5)岁；病程2～6 年,平均病 程(4.1±1.5) 年。大剂量组：年龄24～37 岁,平均年龄(30.5±3.4)岁；病程3～7 年,平均病程为(4.3±1.6)年。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经体格检查、妇科影像学及实验室检查确诊；②均实施腹腔镜手术治疗；③均签署研究知情和治疗同意书。排除标准：①不符合腹腔镜手术治疗指征的患者；②对米非司酮有严重不良反应无法继续治疗的患者；③合并恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等疾病的患者；④合并心肝肾等重要脏器功能严重障碍的患者。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均在月经结束后3～7 d 内实施腹腔镜手术治疗,采用全身麻醉方式处理,取膀胱截石位作为手术体位,手术过程中根据患者具体情况选择是否使用举宫器。在患者脐上方0.5 cm处横向行手术切口,长度约为1 cm,常规步骤建立CO2人工气腹,压力控制在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围内,有效分离处理腹膜壁、脏器,将腹腔镜置入,分别在左右麦氏点部位建立手术操作孔,仔细调整腹腔镜的位置,详细观察患者盆腔具体情况、病灶组织与周围器官的解剖关系等,随后分离盆腔内的粘连组织,彻底清除异位病灶组织及囊肿,手术结束后关闭腹腔,予以抗生素静脉滴注以预防感染。两组患者均在术后第3 天口服米非司酮(上海新华联制药有限公司,国药准字H10950202)治疗,小剂量组：1 次/d,12.5 mg/次；大剂量组：1 次/d,25 mg/次,两组患者服药时间均为6 个月。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 治疗效果 根据相关标准判定两组治疗效果［7］,其中显效：经米非司酮联合腹腔镜手术治疗后患者各种临床症状体征均完全消失,妇科超声检查未发现病灶组织；有效：经米非司酮联合腹腔镜手术治疗后患者各种临床症状体征均有效改善,妇科超声检查未发现病灶组织；无效：经米非司酮联合腹腔镜手术治疗后患者各种临床症状体征无明显改善甚至有明显加重趋势,妇科超声检查发现病灶组织。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 复发率及疼痛程度 比较两组患者复发率及治疗前后疼痛程度,采用数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)评估两组患者治疗前后疼痛程度,评分范围为0～10 分,评分越高提示患者疼痛程度越严重。

1.4.3 血清相关指标 分别抽取两组患者治疗前及治疗6 个月后的清晨空腹静脉血液5 ml,离心处理后留取血清,采用化学发光法检测血清促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)、孕酮(progesterone,P)及促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)等激素指标水平。

1.4.4 不良反应 详细记录和比较两组患者治疗期间不良反应,包括关节酸痛、肝肾功能异常、头晕头痛、胃肠道反应。不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 大剂量组患者治疗总有效率89.47%高于小剂量组的68.42%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较［n(%)］

2.2 两组患者复发率及治疗前后疼痛程度比较 大剂量组患者复发率低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组患者NRS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组NRS 评分均低于本组治疗前,且大剂量组NRS 评分低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者复发率及治疗前后疼痛程度比较［n(%),±s］

表3 两组患者复发率及治疗前后疼痛程度比较［n(%),±s］

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与小剂量组比较,bP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后血清激素指标水平比较 治疗前,两组患者LH、E2、PRL、P、FSH 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组LH、E2、PRL、P、FSH 均低于本组治疗前,且大剂量组LH、E2、PRL、P、FSH 均低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清激素指标水平比较(±s)

表4 两组患者治疗前后血清激素指标水平比较(±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与小剂量组比较,bP＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

采用腹腔镜手术治疗EMT 可有效避免患者腹腔内脏器组织长期暴露在外部环境中,还可明显减少脏器组织损伤严重程度,显著降低术后脏器粘连现象的发生几率［8-10］。此外还可发现实施常规开腹手术过程中不易发现的微小病灶组织,从而彻底切除病灶组织,充分疏通输卵管,最终恢复患者的盆腔生理功能［11,12］。但EMT 具有组织增生、周围组织浸润、脏器粘连、远处扩散等特点,单纯采用腹腔镜手术治疗无法清除肉眼不可见的病灶组织,故手术结束后的复发率较高,因此术后应联合药物进行治疗,巩固腹腔镜手术治疗的临床效果［13］。

目前临床上联合腹腔镜手术治疗EMT 的药物主要为孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂及米非司酮。其中米非司酮联合腹腔镜手术治疗EMT 的患者效果较为理想,可明显改善患者的临床症状及体征［14］。米非司酮具有抗P 及糖皮质激素的药理作用,其可与下丘脑、垂体、卵巢等组织中的P 受体相互紧密结合,进而起到抑制FSH、LH 合成释放的作用,同时还可明显阻碍卵泡的发育过程,显著降低血清雌激素的表达水平［15］。此外米非司酮还可通过调节雌激素、孕激素的表达水平,有效抑制异位内膜组织的异常增生和分化过程,从而促进内膜细胞的大量凋亡,诱导异位内膜组织逐渐出现萎缩和退化等现象,最终达到治疗EMT 的目的［16］。研究发现［17］,采用不同剂量的米非司酮进行治疗,均可抑制子宫内膜异位组织的增生及分化功能,还可明显促进子宫内膜细胞的分裂、凋亡等现象,进而延缓血管组织在内膜组织中的生长速度,最终避免内膜组织未发育完成脱落,以及新种植病灶组织在盆腔内的形成。因此在腹腔镜手术的治疗基础上联合米非司酮,可明显降低术后的复发几率［18］。但采用何种剂量的药物进行治疗仍未达成共识,也是目前EMT临床治疗的研究重点［19-21］。本研究显示,大剂量组患者治疗总有效率高于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示大剂量米非司酮联合腹腔镜手术治疗EMT 的效果优于小剂量米非司酮联合腹腔镜手术。大剂量组患者复发率低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组NRS 评分均低于本组治疗前,且大剂量组NRS 评分低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示大剂量米非司酮联合腹腔镜手术可明显降低复发率和减轻疼痛程度。研究还发现,治疗后,两组LH、E2、PRL、P、FSH 均低于本组治疗前,且大剂量组LH、E2、PRL、P、FSH 均低于小剂量组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示大剂量米非司酮联合腹腔镜手术可明显降低激素水平。此外,两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示大剂量米非司酮联合腹腔镜手术不会增加不良反应的发生几率。

综上所述,大剂量米非司酮联合腹腔镜手术治疗EMT 的效果优于小剂量米非司酮联合腹腔镜手术,可明显降低复发率、疼痛程度和激素水平,且不会增加不良反应发生率。