万梦迪，洪煌明

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 肿瘤内科

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B lymphoma,DLBCL)是最常见的淋巴瘤亚型，占成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)的30%～40%[1]，可根据细胞或起源分为生发中心(germinal center B-cell-like lymphoma,GCB)型和非GCB型[2]。在使用一线化疗方案R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)后大约60%～70%的患者可以治愈[3]。虽然大部分患者对一线化疗敏感，但30%～40%的DLBCL患者治疗后仍会复发或无法通过一线化疗获得缓解，这些无法缓解的DLBCL患者称为复发/难治DLBCL患者，并且预后较差，其中大约50%的复发/难治DLBCL患者对二线化疗有反应，常用的二线化疗方案包括R-ICE、R-DHAP、R-GDP、R-GemOx、O-DHAP、O-ICE和DR-ICE[4]。除化疗外，高达50%的患者会接受自体造血干细胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)，其中约30%～40%的患者在移植后3年内疾病无进展[1]。虽然临床上可供复发/难治DLBCL患者选择的方案颇多，但方案存在广泛的异质性，且结局较差，原发或继发复发/难治DLBCL患者的中位生存期仅有5～7个月[5]。说明我们需要更有效的治疗方案来延长患者生存时间。多项研究表明新兴的免疫化学疗法在复发/难治DLBCL患者中显示出较好的抗肿瘤活性，部分患者实现了长期缓解[6]，本文对复发/难治DLBCL患者免疫化学疗法的研究进展进行综述。

1 单克隆抗体 (mAb)疗法

1.1 CD20单抗

利妥昔单抗是第一个用于治疗DLBCL的嵌合型抗CD20单克隆抗体，已证明较单独化疗(CHOP方案)在完全缓解(complete response，CR)、无进展生存期(progression-free-survival，PFS)和总生存期(overall survival，OS)等方面具有更好的效果[7-10]。随着免疫疗法的不断进步，第三代抗CD20单克隆抗体奥妥珠单抗(obinutuzumab)上市，这是一种Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，相较于传统的利妥昔单抗，具有更好的抗体依赖细胞毒性，以及更强的直接B细胞杀伤效应[10]。但近期一项随机Ⅲ期试验中比较了在先前未治疗过的晚期DLBCL患者CHOP方案中加入obinutuzumab或利妥昔单抗，并未证明PFS与OS存在差异[11]。已有研究表明,obinutuzumab联合CHOP方案化疗在滤泡淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病展现出良好抗肿瘤活性，明显改善了患者OS[12- 13]。因此,我们期待obinutuzumab在复发/难治DBLCL患者中也能展现出同样的临床疗效，多项obinutuzumab在复发/难治DLBCL患者的临床试验正在进行中[14]，期待能为复发/难治DLBCL患者带去希望。

1.2 CD19单抗

Tafasitamab(MOR208)是Fc增强的人源化抗CD19单克隆抗体，其作用机制为提高对效应细胞上激活型FcγRⅢa的亲和力，从而显著增强抗体依赖细胞毒性和抗体依赖性细胞吞噬，进而增强对肿瘤细胞杀伤力[15]。临床前研究中，tafasitamab已被证实可通过结合CD19诱导癌细胞直接凋亡，并且在复发/难治DLBCL患者中已显示出临床前和单药活性。最近一项研究比较了tafasitamab联合来那度胺与来那度胺单药治疗的疗效，证实了tafasitamab与来那度胺的协同作用，在接受联合用药的80位患者中，有43%获得了CR，有18%表现出部分缓解(partial response，PR)，缓解的中位持续时间为21.7个月，这与来那度胺单药治疗的患者相比有显著提高(来那度胺单药治疗的患者CR只有13.2%)[16]。尽管tafasitamab+来那度胺联合用药疗效较好，但另一项研究表明所有联合用药患者均出现治疗相关性不良事件，其中最常见的是血液学不良事件，比如中性粒细胞减少，非血液学不良事件主要为1或2级(包括腹泻和皮疹)[17]。由此可见,tafasitamab联合来那度胺治疗复发/难治DLBCL患者效果明显，但是目前仅在少数患者中观察了tafasitamab的疗效和安全性，期待开展更大规模的临床试验进行深入研究。

2 双特异性抗体疗法

双特异性抗体是一类能够将T细胞与肿瘤细胞在空间上拉近，利用T细胞对肿瘤细胞的杀伤性作用进行治疗的抗体疗法，目前主要在DLBCL患者中进行临床研究的双特异性抗体有CD20/CD3和CD19/CD3。

2.1 CD20/CD3双特异性抗体

Epcoritamab是一款正在研究的IgG1双特异性抗体，它的一端与B细胞表面的CD20抗原结合，另一端与T细胞表面的CD3受体结合。一项关于Epcoritamab在复发/难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B cell non-Hodgkin lymphoma，B-NHL)患者中的安全性与初步疗效的I期临床研究发现，在73位CD20+复发/难治B-NHL患者中有68位接受了epcoritamab的递增全剂量(0.0128～60 mg)皮下注射，其中客观缓解率(objective response rate，ORR)为 68%(CR为45%)；剂量为48 mg时，该研究的ORR为88%，其中38%为CR。在68位接受递增全剂量治疗患者中也纳入了安全性分析，有47名患者(69%)出现了发热，主要与细胞因子释放综合征[40例(59%)，均为1～2级]和注射部位反应[32例(47%)，31例1级]有关，无3级以上细胞因子释放综合征事件发生，且患者中没有因治疗相关不良事件或治疗相关死亡而中止治疗[18]。基于以上结果可得出epcoritamb在治疗B-NHL时具有较高的安全性和有效性，而且具有非常可观的研究前景。

2.2 CD19/CD3双特异性抗体

Blinatumomab是一种抗CD19/CD3的双特异性抗体，早期在B细胞急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)中显示出疗效，并于2014年被FDA批准用于ALL。目前已有三项临床研究评估了blinatumomab在复发/难治DLBCL患者中的疗效，Goebeler等[19]研究发现，11名复发/难治DLBCL患者在接受了blinatumomab治疗后ORR为55%，CR为36%。Viardot等[20]在Ⅱ期研究中评估了blinatumomab在复发/难治DLBCL中的疗效，发现21名可评估患者中，ORR为42%，CR为19%。Coyle等[21]也评估了blinatumomab 作为41 名复发/难治DLBCL患者的二线治疗的疗效，其中ORR为37%，CR率为22%。这些研究证实了blinatumomab在复发/难治DLBCL中具有较好的抗肿瘤活性。

总而言之，双特异性抗体相比于传统的单克隆抗体，在肿瘤治疗方面显示出较大的优势，且有更好的敏感性和特异性，但目前已获批上市的双特异性抗体药物仍较少，大多数药物处于临床研究阶段，且存在许多挑战。随着免疫化学治疗研究的深入，双特异性抗体在DLBCL治疗领域仍有很大的发展空间，能为治疗带来更多希望。

3 抗体药物偶联物 (antibody-drug conjugate，ADC)疗法

ADC是将单克隆抗体药物的高特异性和小分子细胞毒药物的高活性相结合，用以提高肿瘤药物的靶向性并减少毒副作用，近年来备受医药研发领域人员的关注。新上市的用于复发/难治DLBCL患者的ADC药物有polatuzumab vedotin(POV)、Loncastuximab tesirine。

3.1 CD79b抗体偶联药物

POV是靶向CD79b蛋白的抗体偶联药物，通过破坏B细胞分裂而发挥作用，CD79b是一种B细胞特异性表面蛋白，在DLBCL患者中异常表达。POV与CD79b结合后被内化，并且连接子被溶酶体蛋白酶裂解从而释放出甲基澳瑞他汀E(monomerhyl auristatin E,MMAE)，MMAE与微管蛋白结合，破坏微管网络结构，从而抑制细胞分裂并诱导细胞凋亡。该药和BR方案 (苯达莫司汀+利妥昔单抗)联合与单独使用BR方案治疗的复发/难治DLBCL患者相比，POV与BR的组合已被证明可以改善复发/难治DLBCL患者的CR(40%vs17.5%)、PFS(中位数，9.5个月vs3.7个月)和OS(中位数，12.4个月vs4.7个月)，在中位随访9.5个月时，ORR和CR分别为39%和27%，中位PFS和OS分别为6.3个月和10.9个月[22]。基于这些结果，说明POV是用于治疗复发/难治DLBCL患者的有效药物。

3.2 CD19抗体偶联药物

Loncastuximab tesirine(ADCT-402)是一种人源化抗CD19 ADC，可提供吡咯并苯二氮卓二聚体细胞毒素SG3199 ，使细胞周期阻滞最终导致肿瘤细胞死亡[23]。在一项关于复发/难治DLBCL患者的Ⅱ期试验(LOTIS-2) 中，它显示出48.3%的ORR、24.1%的CR和4.9个月的中位PFS[24]。目前，多项研究正在评估loncastuximab tesirine与R-CHOP结合用于复发/难治或初治DLBCL患者，但其结果尚未披露，相关结果值得期待。

ADC具有高靶向性和高特异性的特点，在实体肿瘤及血液系统恶性肿瘤的治疗中整体表现出良好的抗肿瘤活性，但随之出现了一系列药物不良事件及耐药现象，使得越来越多的研究围绕增强药物的靶向能力、提高药物稳定性、降低其多重耐药性等方面开展。同时，随着免疫化学治疗的不断进步，ADC有望被更多地应用于复发/难治DLBCL患者的治疗。

4 免疫检查点抑制剂疗法

程序性死亡受体1(programmed cell death protein-1，PD-1)在活化的T细胞、B细胞、NK细胞和巨噬细胞中表达，它通过与其配体结合来调节T细胞介导的免疫反应[25]。肿瘤细胞通过表达程序性死亡配体(programmed death-ligand，PD-L)1和PD-L2来下调T细胞的活化，从而间接促使肿瘤细胞逃避机体免疫反应[26]。PD-L1在约20%的DLBCL患者中表达异常[27]。特别是9p24.1的结构改变与DLBCL患者中的PD-L1表达密切相关[28]。研究发现DLBCL患者中PD-1阳性表达率为39.5%～68.6%[27]。PD-1/PD-L1信号转导途径与细胞毒性T细胞功能的下调和DLBCL患者生存时间的改善密切相关，因此，PD-1/PD-L1的免疫阻断可以修复受损的T细胞功能并增强抗肿瘤活性。最近，使用PD-1和PD-L1单克隆抗体的免疫疗法被认为可作为复发/难治DLBCL患者的治疗选择之一。另外，淋巴细胞激活基因-3(lymphocyte-activation gene，LAG-3)是一种在T细胞和NK细胞上表达的I型跨膜蛋白，主要通过与MHCⅡ结合以对免疫细胞产生抑制作用[29]，研究发现对PD-1抗体耐药的肿瘤浸润T细胞表达LAG-3显著高于不耐药的肿瘤浸润T细胞[30]。临床上，多项研究已经证实PD-1、PD-L1单克隆抗体以及LAG-3/PD-1双特异性抗体等在几种实体肿瘤和恶性血液病中具有较好的疗效[31-32]。

4.1 PD-1单克隆抗体

Nivolumab是一种完全人源化的IgG-4阻断单克隆抗体[33]，其作用机制为特异性附着于T细胞的PD-1受体上，防止T细胞失活，从而阻断癌细胞的免疫逃逸，提高免疫系统杀死癌细胞的能力[34]。Lesokhin等[35]对nivolumab的Ib期临床研究中，81例复发或难治性血液系统恶性肿瘤患者，包括54例NHL患者(11例DLBCL患者)和27例多发性骨髓瘤患者，采用两种不同剂量(nivolumab每两周1 mg/kg和3 mg/kg)进行治疗，虽然其他B-NHL的ORR为28%，但复发/难治DLBCL患者的ORR较高(36%，11例患者中有4例)。尽管nivolumab治疗中，有96%的患者发生治疗相关的不良事件，但是仅有22%的患者发生高于3级的不良事件，并且由于不良事件而停止治疗的仅有12%的患者。与其他B-NHL相比，nivolumab在复发/难治DLBCL患者中具有良好的耐受性和有效性。

4.2 PD-L1单克隆抗体

Durvalumab是一种针对PD-L1的选择性高亲和力人IgG1单克隆抗体，它与肿瘤细胞上的PD-L1受体结合，从而抑制PD-1和PD-L1之间的相互作用，导致T细胞的细胞毒性功能的恢复[33]。FDA于2016年2月首次批准针对PD-L1阳性尿路上皮膀胱癌患者的抗PD-L1单克隆抗体的突破性治疗指定[36]。对于DLBCL患者的免疫治疗领域，最近在DLBCL患者中的各种Ⅰ/Ⅱ期研究正在探讨durvalumab单一疗法和durvalumab疗法与其他药物联合的功效[33,37-38]，相关研究结果值得期待。

4.3 LAG-3/PD-1双特异性抗体

MGD013是目前开发的首个可同时结合PD-1和LAG-3的双特异性抗体，可用于协同阻断PD-1和LAG-3两个免疫检查点从而激活T细胞以增强抗肿瘤效应。一项针对复发/难治DLBCL患者的I期临床研究中，17例接受了MGD013治疗的患者中1例为CR，3例为PR，治疗相关不良事件发生在11/17(64.7%)的患者中，其中发生1例≥3级不良事件(肺炎)，未观察到患者出现肿瘤溶解综合征，以上结果提供了MGD013在复发/难治DLBCL患者中初步显示出可接受的安全性和抗肿瘤活性的早期证据[32]。

随着对免疫检查点抑制剂研究的深入，免疫疗法在治疗包括DLBCL患者在内的NHL患者有更好的发展前景。多项使用抗PD-1单克隆抗体的Ⅰ期和Ⅱ期试验在复发/难治DLBCL患者中显示出有希望的结果和可接受的不良反应，新药MGD013在复发/难治DLBCL患者中也初步显示出可接受的安全性和抗肿瘤活性的早期证据。另外，多项使用抗PD-L1单克隆抗体的临床实验正在研究杀死耐药性恶性淋巴瘤细胞，可能将为DLBCL患者提供更好的与PD-1/PD-L1途径相关靶点。

5 嵌合抗原受体T细胞疗法

嵌合抗原受体T(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)细胞疗法是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，其作用原理是通过基因工程技术，将T细胞激活，并装上“定位导航装置”CAR(肿瘤嵌合抗原受体)，将T细胞改造成CAR-T细胞，利用CAR专门识别体内肿瘤细胞，并通过免疫作用释放大量的多种效应因子，高效地杀灭肿瘤细胞，从而达到治疗恶性肿瘤的目的。

CAR由与细胞表面抗原结合的细胞外抗原识别域和提供激活信号的细胞内信号域组成。T细胞受体激活需要两个信号：第一个信号通过T细胞受体传递，第二个信号由允许T细胞增殖的共刺激分子提供[39]。CD19、CD20和CD22抗原普遍表达于恶性B细胞上，因此可作为细胞疗法的主要治疗靶点。2017年，第一个获批用于在二线系统治疗后复发或进展的B细胞淋巴瘤患者的CAR-T疗法是axicabtagene ciloleucel(axi-cel)；紧随其后的是tisagenlecleucel(tisa-cel)在2018年获批；lisocabtagene maraleucel(liso-cel)于2021年获得批准[40]。中国研发的CAR-T疗法有阿基仑赛以及瑞基奥仑赛注射液。

5.1 Axi-cel CAR-T疗法

ZUMA-1多中心Ⅱ期单臂试验评估了axi-cel在101位入组患者(DLBCL、原发性纵隔B细胞淋巴瘤和转化滤泡性淋巴瘤以及对先前治疗无效或在ASCT后复发的患者)中的作用，ORR为83%，CR为58%。此外，在第1个月达到PR的33名患者中，有11名最终转化为CR，大部分转化发生在第6.4个月；研究还发现患者年龄、疾病分期、是否ASCT、CD4∶CD8比值、使用靶向药或DLBCL细胞来源与疗效结果之间没有相关性[41]。然而，高基线的肿瘤负荷、高基线的促炎标志物，以及CAR-T细胞在过继移植后扩增的降低与减少和更低的缓解率有关[42]。

5.2 Tisa-cel CAR-T疗法

JULIET试验评估了tisa-cel在115名入组患者(不适合ASCT或ASCT后疾病进展的复发/难治DLBCL患者)中的ORR为52%，CR为40%，超过一半(15/28)最初达到PR的患者最终转化为CR，在32.6个月的随访中，中位OS为11.1个月，研究者发现基线肿瘤体积、年龄、性别、基线特征、双重/三重打击细胞遗传学或CD4∶CD8比值等因素与疗效无明显相关性[43]。

5.3 Liso-cel CAR-T疗法

TRANSCEND研究评估了liso-cel在294名入组患者(复发/难治DLBCL、原发性纵隔B细胞淋巴瘤、惰性淋巴瘤转化DLBCL和转化滤泡性淋巴瘤3B级)中的作用，中位随访18.8个月时，ORR为73%，CR为53%，在38%的高疾病负担患者(该研究中定义为肿瘤直径≥50 cm2或LDH>500U/L)中，与不符合高疾病负担定义的患者相比，ORR和CR有降低的趋势，在1年的随访中，中位OS和PFS分别为21.1个月和6.8个月[44]。一项回顾性研究表明，接受常规治疗的复发/难治DLBCL患者的CR率为7%，中位OS为6个月，1年OS率为28%[45]。

CAR-T的三个关键试验招募的患者大多数是复发或难治性患者(ZUMA-1为76%[41]，JULIET为55%[43]，TRANSCEND为67%[44])，ORR范围为52%～74%，1年OS为48%～59%，这表明CAR-T细胞疗法改变了复发/难治DLBCL的病情进展。总之，CAR-T细胞疗法是一种新的治疗策略，适用于复发/难治DLBCL和侵袭性B细胞淋巴瘤的成年患者。关键的JULIET、ZUMA-1和TRANSCEND试验证明了CAR-T细胞疗法的有效性和可接受的安全性。目前一些临床试验正在通过联合方案提高CAR-T细胞疗效，从而将其扩展到其他患者群体和其他亚型的B细胞恶性肿瘤，并有望将CAR-T细胞疗法应用到疾病的早期治疗[46]。

6 其他免疫靶向治疗新药疗法

6.1 CD47拮抗剂

Magrolimab是一种抗CD47的单克隆抗体，其目的是干扰巨噬细胞上SIRPα受体对CD47的识别，从而阻断癌细胞的自我保护信号，使其被巨噬细胞吞噬。在一项关于22名淋巴瘤患者(15名DLBCL，7名滤泡性淋巴瘤)的Ib期研究[47]中，在magrolima与利妥昔单抗协同作用下，15名DLBCL患者中位随访6.2 个月后，其ORR和CR分别为40%和33%，7名滤泡性淋巴瘤患者中位随访8.1个月后，其ORR和CR分别为71%和43% ，该研究结果表明magrolimab联合利妥昔单抗在侵袭性和惰性淋巴瘤患者中均显示出较好的抗肿瘤活性。相关临床试验正在进一步开展，结果值得期待。

6.2 白细胞介素1受体相关激酶(IL-1 receptor associated kinase，IRAK)4抑制剂

IRAKs是丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶受体复合物，细胞上的模式识别受体(toll-like receptor，TLR)和IL-1受体(IL-1R)家族信号通过适配蛋白MYD88，促进IRAK4的组装和激活，启动信号级联传导，诱导转录因子NF-κB介导的细胞因子的表达；TLR/IL-1R通路中蛋白质的突变可能增加NF-κB活性，并促进癌症的发生[48]。Emavusertib(CA-4948)是一类IRAK4激酶抑制剂，目前一项Ⅰ期临床研究正在评估其在复发/难治恶性血液肿瘤中的疗效，包括NHL、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)和急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia,AML)，该研究报告了截至2021年9月20日入组的复发/难治AML/MDS患者。有U2AF1或SF3B1spliceosome突变的AML患者在接受该药剂治疗后，有40%(n=2/5)的患者出现了CR或PR。具有相同突变的MDS患者达到了57%(n=4/7)的ORR[49]，该研究初步展示出该药的良好结果。期待其在DLBCL治疗中的应用。

7 总结及展望

免疫治疗是当前复发/难治DLBCL患者的一种重要治疗方案，CD20单克隆抗体疗法、双特异性抗体疗法、ADC疗法、免疫检查点抑制剂疗法、CAR-T疗法和其他免疫靶向治疗新药疗法之类的免疫疗法都展现出良好的疗效与安全性，免疫靶向药物已经为复发/难治DLBCL的治疗带来了更广阔的前景。尽管在这一领域已取得了突破性进展，但免疫疗法仍然存在许多挑战，包括耐药性和不良事件的出现。多项利用新治疗策略来克服这些挑战的临床试验正在进行中，有望为复发/难治DLBCL患者带来更好的治疗方案。

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