★ 廖雅娟 梁瑞宁（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

梁瑞宁为江西中医药大学第一附属医院主任医师、教授、博士生导师、江西省名中医，从事中医妇科临床、科研工作30余年，治学严谨，对妇科的常见病、多发病和疑难病症积累了丰富的临床经验，尤其对不孕症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、反复自然流产、更年期综合征、高泌乳素血症、闭经、功血、输卵管性不孕症、女性不孕、男性不育等病的治疗，均有独到之处。

子宫腺肌症是由子宫内膜的腺体与间质侵入子宫基层生长所引起的一种良性疾病，主要发生在30～50岁的女性。临床表现主要为痛经、月经量多、子宫增大、不孕等。痛经为子宫腺肌症最主要的临床表现，常常让患者痛苦不已，严重影响正常生活，痛经主要表现为逐渐加剧的进行性痛经，常在月经来潮前1周开始，至月经结束。现代医学认为多次分娩、人工流产刮宫术及宫腔感染等，可破坏局部基层的防御能力，使基底层宫内膜得以入侵基层生长［1］，中医文献中并无此病名，根据主要临床表现，当属中医“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴。笔者有幸随梁师跟诊，受益颇深，现将梁师中医治疗子宫腺肌症合并小便不利经验介绍如下。

1 病因病机

子宫腺肌症痛经属中医经行腹痛范畴，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，书中载：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”临床各家对于子宫腺肌症以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机，治疗上坚持活血化瘀为主要方法［2］。梁师结合中医妇科基础理论与异位症的发病特点及临床表现，经过多年临床实践研究，提出以“冲气上逆、瘀血阻滞”为核心的病机新论。

梁师认为妇人经期冲气较盛，患者或由肾气不摄，致冲气上逆：冲脉之本在肾，肾阴不足，虚阳上越，可引动冲气上逆；或由肝郁不疏，致冲气上逆：肝为刚脏，主升主动，或因情志抑郁、肝气不疏，或因惊恐、嗔怒而致肝气横恣，易与冲气相感为病，引动冲气上逆；或由阳虚寒侵，致冲气上逆：外感寒邪，或素体肾阳不足，寒邪直中冲脉，逆气里急，导冲气上逆［3］。冲气上逆，瘀血内生，阻滞络脉，周而复始，日积成癥，发为痛经［4］。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”子宫腺肌症患者瘀血阻于下焦，膀胱气化失司，水道不利，继发癃闭，临床以排尿困难、小便量少、点滴而出、甚至闭塞不通为主要表现的一种病证。隆者多小便不利，点滴而少，病势较缓；闭者多小便闭塞，点滴不通，病势较急［5］。

2 治则治法

梁师根据子宫腺肌症“冲气上逆、瘀血阻滞”的病机特点，结合《内经》“逆者平之”“高者抑之”的治疗原则，提出平冲降逆、化瘀通络的治疗法则。子宫腺肌症合并小便不利，究其本为冲气上逆、瘀血阻滞，标为膀胱气化失司，故治以平冲降逆、化瘀通络、开窍泄浊。癃闭病位虽在膀胱，然而人体为一个有机整体，各个组织器官都互相作用、关联，因此癃闭发病虽责于肾、膀胱，但与肺、脾、肝、心密切相关。梁师善从肺论治，肺主气，肺气充裕，则各脏腑之气机升降出入张弛有度，全身津液代谢通畅。如清代名家李用粹在《证治汇补·癃闭》中言：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通。”肺主通调水道，肺气肃降，将机体内部代谢的水液向膀胱输送，最终形成小便排出体外。

3 病案举隅

患者李某，女，48岁，已婚，2018年3月1日初诊。主诉：痛经1年，伴小便不利半年。病史：患者15岁初潮，既往月经周期规律，经行4～5 d/28～30 d，量中，色黯红，少许血块，经前经期无明显不适。患者自诉1年前开始痛经，常在月经来潮前1周开始，至月经结束，疼痛逐渐加剧，严重时卧床不起，自服止痛药无明显效果，最近半年开始感觉小便滴沥不畅，甚至阻塞不通，小腹胀满疼痛难忍，时有尿意，欲排不能，时常蹲厕1 h也未见尿，每晚蹲厕5～6次，痛苦不已，入睡超过4 h则排尿困难，严重影响睡眠。刻下：精神软，痛苦面容，疲劳乏力，无尿痛，纳食一般，寐差，大便平，舌质暗，苔薄白，脉涩，LMP：2018年2月19日。既往史：孕2产2流0，2次剖宫产史，2017年诊断子宫腺肌症，无结石病史，无尿路感染史。辅助检查：糖类抗原（CA-125）测定值为184.5 U/mL；阴道彩超显示子宫前位，大小约109 mm×86 mm×85 mm，肌层回声不均匀，局部肌层明显增厚，呈栅栏样改变。子宫内膜厚约4 mm。左卵巢内见大小约51 mm×39 mm液暗区；右卵巢显示不清。盆腔内未见明显不规则液暗区。CDFI检查未见明显异常血流信号。超声提示子宫腺肌症、左卵巢内囊块。体格检查：肚脐与耻骨之间可见过度膨胀的膀胱，压之有尿意及疼痛，叩诊呈浊音。中医诊断：痛经、癃闭；西医诊断：子宫腺肌症、尿潴留。治法：平冲降逆、祛瘀通络、开窍泄浊。方药如下：桂枝10 g，白芍10 g，五灵脂10 g，蒲黄5 g包煎，血竭1 g，降香5 g，琥珀粉3 g冲服，土鳖虫6 g，巴戟天10 g，紫石英15 g，桔梗10 g，水蛭3 g，甘草6 g。14剂，水煎2次，每日1剂，共取汁400 mL，早晚分2次服用。

2018年3月14日二诊：服用中药后，小便较前稍顺畅，诸症同前，舌质淡红，苔薄白，脉沉。效不更方，继续以前法治疗，前方加仙茅6 g、仙灵脾10 g。7剂，煎、服法同前。

2018年6月15日三诊：期间按原方加减治疗3个月，痛经症状缓解，排尿明显顺畅，虽时有无力感，但每次可排少量尿，分几次解能排净，每晚3～4次，睡眠稍改善，小腹偶有胀满感。上方去仙茅、仙灵脾，加白术10 g。14剂，煎、服法同前。

上方加减治疗半年后，患者精神可，无明显疲劳乏力，排尿顺畅，1次即能解完，无特殊饮水过多情况下无夜尿，寐安，无小腹胀满不适，痛经症状明显改善，患者甚慰，2018年12月21日复查阴道彩超显示子宫前位，大小约75 mm×73 mm×85mm，后壁肌层增厚，子宫内膜厚约11.7 mm。左卵巢显示不清；右卵巢未探及，见36 mm×30 mm液暗区。盆腔内未见明显不规则液暗区。CDFI检查未见明显异常血流信号。超声提示子宫腺肌症、右卵巢囊块。与之前的阴道彩超对比子宫明显缩小。随诊1年，患者排尿顺畅，无尿频、尿痛，生活质量提高。

按语：子宫腺肌症合并小便不利，其本为冲气上逆、瘀血阻滞，标为膀胱气化失司，治宜平冲降逆、化瘀通络、开窍泄浊。腺肌症治以平冲降逆、化瘀通络，自创内异方治疗。方中桂枝平冲降逆，《神农本草经》谓桂枝“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”［6］，指出桂枝有下气之功，其性温而下气，降冲气而不伤正气。白芍缓急止痛，五灵脂、蒲黄组成失笑散，活血祛瘀止痛，血竭活血止痛，止血而不留瘀，水蛭、土鳖虫破血调经，降香行瘀止血定痛，琥珀散瘀活血。陈修园《时方妙用》载：“至于癃闭症，小便点滴不通。甚则胀闷欲死……如滴水之器，闭其上窍而倒悬之，点滴不能下也，去其上闭，则下窍通矣。”［7］根据“上窍开而下窍自通”的理论，方中加入桔梗，其苦辛性平，宣而能升，号称舟楫之药，宣肺而通利小便。肺气宣发肃降，通调水道，则小便自利，这一经验，喻为提壶揭盖之理。又如李梴《医学入门》云：“肺与膀胱相通……膀胱病宜清肺气为主”，正应方中桔梗宣肺气而通利小便之作用［8］。