祁莹 谷现恩

体外冲击波碎石术(ESWL)开展40年来的经验证明，总体是安全有效的。ESWL属于微创技术范畴，对肾和周围组织器官也是有损伤的，加上术后需要排石等因素，有些并发症难以避免，如血尿、疼痛、残余结石等，但是出现严重并发症的几率很低，不足1%。需要紧密随访[1]。只要严格掌握ESWL适应证和禁忌证，选择合适的结石病人，妥善处理或规避如高血压、糖尿病及泌尿系感染等一些高危因素，优化治疗参数(低电压预击、慢速冲击及限定冲击数量与能量)以及密切的随访就可提高ESWL的效果，完全可以避免出现如肾周血肿、感染性休克等严重并发症[2-3]。

ESWL并发症可分为急性并发症、近期并发症和远期并发症。急性并发症是指ESWL中或术后48小时内发生的并发症，包括术中疼痛、心律失常、胃肠道反应、术后肾绞痛发作、皮肤损伤与血尿等。近期并发症是指ESWL 48小时后至3个月以内发生的与冲击波有关的并发症，包括发热、输尿管石街、肾损伤及肾外组织损伤等。远期并发症是指ESWL后3个月以上，甚至数年后发生的与冲击波相关的并发症，主要集中在高血压、糖尿病、肾萎缩与结石复发等方面[4]。本文主要讨论ESWL常见并发症如血尿、疼痛、肾损伤、输尿管石街及泌尿系感染等。

一、血尿

ESWL后血尿的发生率几乎达100%，多数是肉眼血尿，也可为镜下血尿。血尿的严重程度与冲击波的电压、冲击次数等有关。电压越高、冲击次数越多，血尿越严重，甚至出现血块。

一般在碎石结束后，第1次排尿时，血尿较重，排尿1～2次后，肉眼血尿会消失，不会留下后遗症。鼓励多饮水，多休息，待血尿明显减轻后，才能获准离开医院。对于少数血尿程度较重或持续时间较长的病人，要高度重视，可即刻行B超或CT检查肾脏，判断有无肾周血肿等损伤表现[5]。

二、疼痛

关于碎石时疼痛，可涉及整个冲击波作用区域。冲击波产生的疼痛有两种：一是局部皮肤疼痛，二是腰骶部位置的内脏疼痛。痛感最明显的部位是在ESWL焦点处，其次才是冲击波进入皮肤之处。疼痛的程度与碎石机波源类型、冲击位置、冲击电压等有关。

目前，ESWL前已经很少使用镇痛剂。在行ESWL时，强调是无痛碎石。当冲击波电压达到预定值时，如果病人感觉明显疼痛，就要及时降低电压，避免发生肾周血肿等严重并发症。

至于排石疼痛，在ESWL后结石碎片可以导致输尿管暂时性梗阻，引起肾绞痛，结石越大，发生率越高，10%病人ESWL后出现肾绞痛而需要急诊处理。肾绞痛发作时可给予止痛治疗。2%～8%的病人需要放置输尿管支架[6]。

三、皮肤损伤

皮肤损伤表现为冲击波进入皮肤的区域处出现红点、红斑及皮损渗血。如果水囊与局部皮肤耦合剂涂抹不匀或残留气泡，使冲击波发生散射，就会导致局部皮肤损伤。目前，多尼尔碎石机，安装了光耦合控制系统，可以直观看到局部水囊与皮肤耦合情况，消除气泡，一般不会出现皮肤破损[7]。

四、肾损伤

肾损伤最明显的表现是血尿，一般在几天内消失。肾周、肾包膜下或肾内血肿是罕见的，发生率不足1%，但是，如果病人进行了敏感的CT扫描或MRI扫描，血肿的发现率可上升到25%[8]。大多数病人表现为肾脏体积增大、皮质髓质界限消失、肾周脂肪信号减少，这些征象提示为肾脏内和肾脏周围出血及水肿。动物实验研究发现，体外冲击波带来的肾脏损伤表现，在显微镜下显示其特征性证据：出血性病变主要发生在皮质髓质连接处，可能是由于此处组织密度的差异所致；此外，从薄血管壁和肾小球可以直接看到肾损伤的表现，1个月后在微小的纤维化区域，明显看到肾小球萎缩和硬化的征象。不过，大部分肾实质是正常的。总之，ESWL造成的损伤是局灶性的，大部分肾实质完好无损。短时间的冲击波预处理可能引起反射性局部血管收缩，能够进一步减少肾组织损伤。研究表明，ESWL引起的尿路上皮损伤仅限于黏膜层，未见基底膜或肌层损伤的迹象[9]。

肾脏出血程度与冲击波能量、冲击次数直接相关。在动物实验模型中，高能量冲击、高功率设置、短期重复治疗，均可能增加肾脏的损伤。ESWL后肾包膜下血肿的发生与某些危险因素有关，包括高血压、尿路感染、糖尿病、冠状动脉性疾病、肥胖症和老年人。高血压不仅与ESWL后血肿的发生有关，而且高血压的严重程度也与包膜下血肿程度相关。高血压控制不佳的病人，ESWL后血肿的发生率为3.8%，而血压控制良好的病人则为2.5%。ESWL后血肿的发生率也与年龄成正比，每增加10岁，肾包膜下血肿形成的风险就增加1倍[10]。出血素质病人是发生肾出血和腹膜后出血的高风险因素。如果在治疗前适当纠正凝血性疾病，则可以安全地进行ESWL。如果病人的病情无法逆转，不能停用抗凝药物，例如在机械性心脏瓣膜或安置心脏支架应用药物洗脱期的情况下，则应改用输尿管镜碎石术。

ESWL引起肾损伤程度有轻有重。ESWL后出现肾周炎、肾盂炎或输尿管炎的轻微改变，视为轻度并发症，可以临床随访；中度并发症为肾周或肾内小血肿或血凝块引起尿路梗阻；大的腹膜后血肿和肾活动性出血被归类为严重的并发症，并需要立即干预。多层螺旋CT在尿石症的诊断和ESWL病人的随访中起着至关重要的作用。CT可以识别ESWL并发症，并根据检测到的并发症严重程度提供治疗和预后评估[11]。

轻中度肾损伤的处理原则同肾挫伤。多数情况下，冲击波对肾实质的损伤并不严重，不需特殊处理。肾周积液通常在几天后消失，但肾被膜下积液吸收则需要6周到6个月的时间。

ESWL后较大的肾周血肿由于压迫正常肾组织而导致高血压及肾功能丧失。经CT引导下穿刺引流及局部应用尿激酶后，可以清除血肿，简便快捷。有时，较大的肾包膜下或肾周血肿若不能及时发现，可能危及病人生命，需要输血甚至超选择肾动脉栓塞[12]。

优化ESWL参数，如降低冲击波频率、步进式能量调整等，可以降低或预防肾损伤。措施如下。

1.保护性预处理：通过改变冲击波的某些特性，可以降低ESWL相关并发症的风险，最大程度地减少ESWL对肾脏的创伤。动物实验模型中，先用低能冲击波预处理冲击目标100～200次后，延迟3～4分钟，再重新启动ESWL，可减轻ESWL对肾脏的损伤。步进式升高碎石能量也可以降低肾损伤程度[13]。

2.降低冲击波的频率：冲击波治疗频率不同，对肾脏的损伤情况也不同，频率越快，损伤越大，降低治疗频率可以减轻ESWL对肾脏的损伤。动物实验发现，若冲击波治疗频率为每分钟120次时，受损肾功能的体积百分比(%FRV，functional renal volume)可以达到3.93%，而将频率调至每分钟60次时，则可将受损FRV降至0.42%。此外，降低冲击波频率，也有利于提高碎石成功率[14]。

3.减少冲击波数量：总冲击波数量的增加，可以增加ESWL并发症。动物实验显示，当冲击次数从1 000增加到2 000时，肾组织损伤体积占比从1.4%增加到12.8%。因此，建议在ESWL期间，经常查看碎石情况，以便及时停止治疗[15]。

五、石街

ESWL主要目的是粉碎结石并排出结石。影响ESWL成功的因素是碎石的体积、成分、位置、数量、皮石距离以及冲击波的频率和强度[16]。

石街是指结石碎片在输尿管堆积成串，石街的发生与结石的大小直接相关。大结石碎石后，碎石颗粒容易形成石街，发生率为1%～4%。如果结石长径>2 cm，石街发生率增加到5%～10%；鹿角形结石碎石后，石街发生率高达40%。大约70%的石街发生在输尿管中下段。石街的最常见症状包括肾绞痛、尿路感染和肾功能不全。所以，碎石后4～6周，一定进行腹部平片及超声检查。长径>2 cm结石，建议实施经皮肾镜取石术。如果必须坚持ESWL的话，预置输尿管支架也可减少结石颗粒堆积梗阻的发生率[17]。

根据石街的长度及是否存在感染，将石街分为简单性石街与复杂性石街。简单性石街是指石街长度<5 cm且无感染、无明显肾积水；复杂性石街是指石街长度>5 cm，或石街长度虽然<5 cm但合并感染或明显肾积水。简单性石街，无症状，肾功能良好，且无感染的高危因素，可以保守治疗，观察2～4周等待排石，也可以服用α-受体阻滞剂等促进结石排出，60%～80%的石街可能会自发性排石。但是，对于复杂性石街，结石较大，双侧梗阻或孤立肾梗阻的病人，以及保守治疗失败的病人，应通过置入输尿管支架或经皮肾造瘘术对尿路进行减压治疗，或行输尿管镜取石术。如果石街持续存在，则需要进一步干预，包括重复ESWL，逆行或顺行输尿管镜治疗。石街复碎时，先从石街下端“龙头”开始冲击，然后冲击中部，90%的病例结石可以排出[18-19]。

六、泌尿系感染

ESWL时会对肾脏小血管造成损害，导致微出血，释放炎症细胞介质，并引起炎症反应细胞的浸润。这些微小损伤导致尿液中或结石内部的细菌释放入血，从而发生相关并发症。研究表明，高达23.5%的病人存在菌尿，在多发性或复杂性感染性结石病人中更常见尿路感染。菌血症后发生脓毒血症的总体概率很低，不足1%，但在鹿角形结石病人中发生率较高，可达2.7%～56%。尿培养阳性或存在尿路梗阻时感染的风险更大。总之，抗生素可用于鹿角形结石尿培养阳性、感染性结石史、反复尿路感染及肾造瘘或输尿管支架置入术后的病人。结石合并泌尿系感染主要治疗措施是控制感染，必要时需置入输尿管支架或行经皮肾造瘘术，保证尿液引流畅通，待感染控制后才可以进行ESWL治疗[20]。