黄惠甜 鲁虹霞

1.广东医科大学附属医院超声科 (广东 东莞 523808)

2. 广东医科大学顺德妇女儿童医院(佛山市顺德区妇幼保健院)超声医学科 (广东 佛山 528300)

3.深圳市宝安区人民医院超声科 (广东 深圳 518000)

剖宫产术(cesarean section，CS)是指胎儿不经过阴道分娩，而是经产妇腹部切开子宫，从而取出胎儿的手术方式，CS是产科领域中处理难产的重要手术。近几十年来，在全球范围内，CS的发生率急剧上升，在部分发达国家，甚至达到了分娩的三分之一以上，是世界卫生组织(WHO)建议15%的两倍[1-2]。在我国，2008年至2018年之间，我国的剖宫产率从28.8%增加到36.7%。

经阴道分娩是符合自然生理的分娩方式，相比剖宫产，有更多的优势。据报道，剖宫产产妇术中出血、术后发生血栓栓塞、再次妊娠发生胎盘前置、胎盘早剥和子宫破裂的几率均明显高于经阴道分娩。对于新生儿，CS分娩发生呼吸系统异常和视力异常的几率均高于经阴道分娩。子宫瘢痕的不完全愈合是CS的常见并发症，瘢痕缺陷与妇科疾病如痛经、骨盆疼痛相关，并且与不良产科结局如瘢痕妊娠相关。

随着我国放开二胎政策，先前剖宫产的妇女再次妊娠，瘢痕子宫成为困扰这些二胎妈妈的难题。是不是一次剖宫产，永远剖宫产呢？事实并非如此，据文献报道，一次剖宫产再次妊娠的女性，经阴道分娩有60%～80%的病例可以成功[3]。剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)已经成为现代产科重要的内容，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择，对降低产后母婴并发症有重要意义。

为了降低瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产率，欧美等国家制定了VBAC的指南[4-6]。

纳入标准：一次剖宫产史，且距离前次剖宫产18个月以上；单活胎；前次剖宫产术未发生不良情况；孕周在32至42周之间；没有头盆不对称；无不宜阴道分娩的疾病；无子宫肌瘤手术史或子宫穿孔修复史；超声检查瘢痕处肌层连续；医疗机构具备完善的措施，可开展紧急剖宫产术。

由此可见，超声在VBAC中发挥着重要作用。研究指出，目前检查瘢痕子宫妊娠晚期子宫前壁下段肌层厚度主要有以下几种方法：经腹部低频超声、经腹部高频超声、经会阴超声、经阴道超声、全自动容积超声。

1 经腹部低频超声

经腹部低频超声是最传统的超声检查方法，也是目前诊断子宫瘢痕切口愈合情况的首选检查手段，探头频率一般在2～5MHz。患者检查时适当充盈膀胱，选用凸阵探头对子宫前壁下段肌层进行扫查，对肌层最薄处进行局部放大，并测量数据。经腹部超声的扫查范围广，无论是剖宫产纵切口还是横切口，均可以对切口进行全面的扫查。患者检查时膀胱需适度充盈，若膀胱不充盈或过度充盈均可影响检查结果，导致测量数值的不准确，因此不利于急诊检查。而且经腹部检查容易受胎头位置、孕妇腹壁厚等影响，部分患者难以显示子宫前壁下段各层结构。

张红梅等[7]对225例孕妇进行经腹部超声检查，子宫前壁下段清晰显示的有198例，成功显示占88%。张居杰[8]对128例孕妇进行经腹部超声检查，子宫前壁下段的显影率为92.18%。

2 经腹部高频超声

探头频率在7.5～12MHz，孕妇取仰卧位，适度充盈膀胱。与经腹部低频相比，高频超声也能根据需要对剖宫产切口进行全面扫查，无论是剖宫产纵切口还是横切口，均能对整段切口的愈合情况进行评估。高频超声的优势在于，能清晰显示子宫前壁下段的浅表结构，包括浆膜层、蜕膜层和肌层，图像直观清晰，测量方便易于操作。但是高频探头探查的深度受限，对于肥胖的孕妇，深部结构难以显示。

王新彦等[9]对138例患者进行经腹部低频超声与高频超声的比较,发现对于超声测量子宫前壁下段肌层厚度与手术结果的符合率，高频超声(92.59%)明显高于低频超声(68%)。但是经腹部高频超声也受胎头位置、孕妇腹壁脂肪厚度等的影响，瘢痕显示率不能达到100%。

3 经会阴超声

采用低频凸阵探头，探头频率在2～5MHz。检查前嘱孕妇排空膀胱，孕妇取截石位。探头先涂少量耦合剂并套上一次性无菌塑料套，在塑料套外再涂消毒耦合剂，将探头置于外阴处，进行多角度多切面扫查，以清楚显示子宫前壁下段的肌层结构，并记录最薄处的厚度。

经会阴超声的优势在于无需充盈膀胱，缩短患者等候时间，不受患者肥胖、胎儿位置遮挡，对子宫前壁下段肌层能清晰显示层次结构，但是经会阴超声的扫查范围有一定的局限性，受探测深度的限制，对低位切口及横切口的瘢痕显示较好，但对高位切口或纵切口的上段则较难显示。有学者指出，经腹部联合经会阴超声，子宫瘢痕的显影率达100%。

罗红缨等[10]对200例瘢痕子宫晚期妊娠的孕妇进行经腹部、经会阴和经阴道超声检查子宫前壁下段的肌层情况，发现不同超声检查方法显示的子宫先兆破裂图像特征均不相同。经腹部超声显示为前壁瘢痕处局部肌层缺失，经阴道超声显示为瘢痕处肌层局部变薄，经会阴超声显示为瘢痕局部浆膜层毛糙，肌层缺如。

4 经阴道超声

采用腔内超声探头，探头频率在5～9MHz。孕妇取截石位，对会阴进行常规消毒，探头用避孕套套住，放进孕妇阴道内进行观察。选取子宫前壁下段肌层最薄处进行测量。经阴道超声能清晰显示子宫肌层的层次结构，无需充盈膀胱，也不受孕妇腹壁及胎儿位置影响，对瘢痕愈合的评估准确性较好，但其与经会阴超声均存在扫查范围局限这一问题，而且，经阴道超声检查可能会引发宫缩或生殖感染等问题。

张丽娟[11]对95例瘢痕子宫孕妇进行经腹部及经阴道超声检查，发现两种方法联合应用对瘢痕的显影率(100%)比单纯应用经腹部超声(91.6%)高。沈红梅等[12]对100例瘢痕子宫再次妊娠的观察发现，准确测量子宫瘢痕肌层厚度及评估瘢痕愈合情况能有效指导临床制定合理的分娩方式，减少母婴并发症的发生。吴茜子等[13]对300例瘢痕子宫再次妊娠的孕妇进行经阴道测量子宫下段厚度，并与术中瘢痕情况进行对比分析，超声测值预测子宫瘢痕形成差的可信性比较大。

5 全自动容积超声

全自动容积成像系统(automated volume scanner system，AVSS)是三维立体超声成像技术，采用三维容积探头，探头频率5～14MHz，孕妇需适当充盈膀胱，容积探头放置于腹中线，探头下缘在耻骨联合部位，获取容积数据和三维图像，并对最薄处进行数据分析。

许杨青等[14]对200例瘢痕子宫进行全自动容积超声检查，并与术后结果对比，术后证实先兆子宫破裂14例，而这14例中，有13例在产前超声显示肌层断续或消失，与术后结果有较好的一致性。王颖芳等[15]采用全自动容积超声检查，并与二维高频超声作比较，发现全自动容积超声测量子宫前壁下段肌层厚度的重复性好，测量数值更接近术中的实际厚度。但是全自动容积超声价格昂贵，目前并未在胎儿产前检查中普及应用。

6 结 论

经阴道分娩与剖宫产比较，在减少母婴并发症方面有较好的优势，VBAC在充分评估后有一定的可行性。超声在评估子宫瘢痕的愈合情况发挥着重要作用，从而能更好地指导VBAC。不同的超声检查方法各有优缺点，充分了解才能在临床工作中针对不同情况作出判断，准确评估瘢痕愈合情况能指导制定合适的分娩方案，保证母婴安全。