王久江

（河北工程大学附属医院皮肤科，河北邯郸 056002）

中重度痤疮疾病的发生，会导致患者的生活质量、身心健康均受到影响，尤其是患者在中重度痤疮疾病的发展下，色素沉着及瘢痕发生，会严重干扰患者的正常生活，使其形成自卑心理。利用光动力治疗中重度痤疮，是一种有效的方法，值得广泛应用。目前该方式也受到了临床的广泛关注。本文在介绍痤疮的基础上，针对中重度痤疮分析光动力治疗的作用及其研究进展。

1 痤疮疾病简介

寻常型痤疮是皮肤病的一种类型，作为慢性炎症性疾病，该疾病的发生会导致患者的容貌发生变化和损伤，在青春男女的面部发病风险更高，对患者的生活质量产生严重的影响。甚至有些患者的心理也由于寻常型痤疮疾病的影响，形成了不同程度的问题，产生了自卑等负面情绪。在皮肤科门诊中，寻常性痤疮疾病十分常见，尤其是在青少年群体中，寻常痤疮成为了发病率较高的一种疾病，目前仍旧未取得确切的疗效。通常认为，寻常型痤疮与多种因素之间均有着密切的关系，例如雄激素增加引起皮脂腺功能亢进、痤疮丙酸杆菌定植、继发炎症反应、毛囊皮脂腺导管口异常角化等[1]，此类因素均被认为与寻常型痤疮的发病有关。痤疮疾病在皮损性质方面存在不同，据此可以将痤疮疾病划分为三级和四级两种不同的类型。根据痤疮严重程度的不同，痤疮治疗方式也存在区别。

临床常将痤疮疾病分为轻度痤疮和中重度痤疮，选择的治疗方法体现出了个体差异性，如治疗轻度痤疮可以采取使用外用药物的治疗方法，中重度痤疮则可以使用药物口服治疗的方式。很多药物对于中重度痤疮均有着良好的治疗效果，例如四环素类抗生素、糖皮质激素、维A 酸类药物等，但是口服药物会导致人体受到副作用的影响。另外，随着细菌耐药性的增加，有些患者无法再继续服用药物或接受系统的用药治疗，因此药物治疗是存在一定的局限性。中重度痤疮患者可以继续采取物理治疗的方式治疗痤疮，光电治疗的方式、以光动力治疗法作为效果最显著的治疗手段之一，能够有效改善患者的疾病症状[2]。

2 中重度痤疮治疗中光动力的作用

光动力治疗（PDT）是指在光动力学的反应下，光敏剂结合了光源和组织内的分子氧，生成活化氧，从而对疾病进行治疗。在光动力治疗的机制中，异常增生的皮脂腺摄取了光敏剂，形成了对靶组织选择性损伤的治疗效果，并且形成强光敏剂原卟啉IX（PpIX），PpIX 在皮损及其附近位置形成了聚集，受到了特定波长光照的影响，产生自由基、单态氧，由此形成了大量的细胞凋零情况，使细胞发生变化，导致细胞死亡，抑制皮脂腺功能。目前在光动力学的研究方面，我国已经取得了一定的研究成果，光动力疗法能够对中重度痤疮等疾病进行有效的治疗、起到显著的治疗效果[3]。除中重度痤疮之外，光动力疗法还能够治疗其他皮肤类的相关疾病，例如皮肤肿瘤、尖锐湿疣、癌前皮肤病变等。2000 年光动力疗法对炎症性痤疮进行治疗的案例取得了成功，这为后续治疗痤疮疾病打开了新的思路[4]。经过了20 余年的研究和实践，在全球范围内的临床试验已经证实了光动力疗法针对中重度痤疮的治疗作用。

光动力治疗痤疮的机制研究中，有一种观点将痤疮发病的环节分为多个不同的阶段，痤疮的治疗涉及多个环节，光动力疗法在不同环节所形成的机制和作用是不同的。光动力治疗法在皮脂腺位置的作用，主要体现在皮脂腺可以在光动力治疗方式下形成可逆性损伤，因此导致皮脂分泌量减少，皮脂腺通过对5-氨基酮戊酸（ALA）的摄取和转化，会生成PpIX，受到特定波长光源的照射作用之后，PpIX 发生变化，被激活之后形成光化学反应，导致皮脂腺受到损伤，这是光动力治疗在皮脂腺位置产生的作用。光动力治疗方式下，毛囊皮脂腺开口位置发生的阻塞问题，能够得到有效的改善，不仅如此，光动力治疗还能够对毛囊口角质形成的细胞过度角化问题，起到治疗效果。由于光动力治疗方式中有光化学反应存在，在光化学反应的作用下会生成大量单态氧、自由基，能够直接将痤疮丙酸杆菌（P.acnes）杀灭，在光化学反应下生成的物质，形成了对P.acnes 胞膜的破坏，导致其死亡。相关体外研究已经证实，P.acnes 的生长可以在红光照射作用下受到抑制，当ALA 的浓度超过3.6 g/L时，使用红光照射时间在15 min 左右，就可以形成对P.acnes 生长的完全抑制效果；并且ALA 的形成的抑菌效果会发生变化，浓度越高，抑菌作用越高，浓度越低，抑菌作用则下降[5]。除此之外，光动力治疗具有调节作用，能够对多种细胞因子的表达进行调节，包括白细胞介素（IL）-1、IL-2、基质金属蛋白酶（MMP）-1、MMP-3， 其 中MMP-1、MMP-3均是由成纤维细胞分泌。

3 光动力治疗中重度痤疮的研究进展

3.1 光敏剂 在选择光敏剂时，应结合光敏剂特征，确定具体的种类。在光动力疗法治疗中重度痤疮的研究中，异常组织可特异性吸收且对机体不产生毒副作用，为理想的光敏剂，并且异常增生的组织将其吸收之后，受到一定波长的光源激发作用，会形成大量的细胞毒性物质，具备快速清除剩余物的功能。目前在临床研究中，5-ALA 及其甲基化物甲基氨基酮戊酸是理想的光敏剂应用类型，除此之外，还有一些新型的光敏剂逐渐得到了推广和应用，例如吲哚菁绿、叶绿素、脂质体亚甲蓝。ALA 具有良好的渗透性，是一种天然亲水性小分子化合物，能够渗透到皮损处位置，ALA 自身是不具有光敏性的，但是ALA 的代谢产物PpIX 却具有光敏性。甲基氨基酮戊酸的使用中，亲脂性更强，不良反应也相对更小，但是比较这两种治疗方式发现，甲基氨基酮戊酸的副作用相对更小，但是在治疗效果上却并不逊色，可能是因为其脂质体的特性形成的优势。在光敏剂的纳米颗粒形式下，对痤疮疾病进行治疗，照光时间缩短，治疗痤疮的效果更好，潜力价值高，但是目前商业化新型光敏剂产品的开发和生产仍旧尚未成型，临床应用的范围受到了一定程度的限制[6]。

3.2 敷药时间 使用光动力疗法治疗中，重度痤疮时选择光敏剂的敷药时间，必须要站在科学、合理的角度，选择正确的敷药时间，保证光敏剂作用下，皮脂腺产生了足量PpIX，在光化学反应的作用下，周围组织可以不被药物渗透所影响，降低光毒性作用风险。通常要将总体的时间控制在1~3 h 内。研究表明，在一定的时间范围内，敷药时间越长，清除痤疮的概率将会更高，二者呈正比。同时，时间越长，发生不良反应的风险也会相对更高。因此采取短疗程服药的方式，能够降低不良反应的风险，并达到理想的治疗效果[7]。

3.3 光源 根据PpIX 吸收光谱曲线的研究分析发现，对PpIX 激活最有效的光源为蓝光的光谱，在皮肤穿透厚度的对比中，红光比蓝光的厚度更深，以红光作为光动力疗法的使用光源较为常见。除此之外，常用的光源还包括强脉冲光（IPL），IPL 的波谱宽度达到了560~1 200 nm，激活了PpIX，破坏了皮脂腺。相关研究表明，将IPL 作为光源进行联合治疗，比单独使用IPL 光疗，取得的临床治疗效果更好、效率更高；使用红光和IPL 这2 种不同的光源进行光动力治疗中重度痤疮患者，结果表明，这两种光源对寻常型痤疮的治疗均具有显著的疗效[8]。其中红光-ALA-光动力疗法的治疗效果更佳，因为红光漂白PpIX 的有效性更强，IPL-ALA 光动力疗法的耐受性好，不良反应少。在光动力的疗法中，使用日光作为光源，对痤疮疾病进行治疗，同样取得了一定的疗效，给患者造成的疼痛感受程度轻；但是该方法在控制光照强度和光照时间方面却存在着一定的难度，这是因为自然光的作用是有限的，无法直接抵达皮脂腺深度产生作用，因此还需要更进一步的实践研究，才能广泛地推广和应用到临床治疗中重度痤疮方面。

3.4 光动力疗法治疗中重度痤疮的常见方案 目前在治疗中，重度痤疮中使用光动力疗法的研究，已经取得了明显的成绩，制定寻常痤疮的治疗方案，可使用5-氨基酮戊酸（5-ALA）配制成的5%溶液，进行治疗；或是使用凝胶，做好避光护理（1 h），结合服药的方式，根据实际情况，可以调整具体的封包时长。使用LED 光动力治疗仪对痤疮疾病进行治疗时，根据患者的具体治疗情况可以进行相应的调整，通常照光时间为20 min 左右，照光距为10 cm，照光剂量（72~126）J/cm2；每个治疗疗程需要进行3~4 次的治疗，治疗间隔推荐以1 周的时间为主，最多应控制在4 周以内；治疗后，需要进行定期的随访，在专业医生的指导下，坚持3~6 个月的患者病情随访[9]。

3.5 光动力联合治疗法 光动力治疗中重度痤疮，可以联合口服药物共同进行治疗，单独的光动力治疗的效果已被公众所认可；但是联合一些药物作用共同进行痤疮疾病的治疗，疗效更好。例如，治疗中重度痤疮时原本可以使用米诺环素单独治疗的方式，但是采取光动力疗法和米诺环素相联合的方式进行治疗，可以取得更可靠的效果，有利于提高症状的改善效果[10]。联合使用短疗程维A 酸和氨基酮戊酸光动力的方式进行治疗，具有多重功效，不仅可以改善中重度痤疮症状，还包括消除炎症、抑制皮脂腺分泌、改善毛囊异常角化等，能够在较短的时间内改善中重度痤疮的症状，降低复发风险，远期疗效理想，治疗中重度痤疮时联合药物的方式进行治疗的效果更佳。复方甘草酸苷和光动力疗法的相互联合，具有增强疗效、提高抗炎效果的作用，将光动力疗法下可能形成的不良作用有效减少。在接受ALA 光动力疗法之前，提前联合使用皮损内注射泼尼松龙与2%利多卡因联合的方式，能够使5-氨基酮戊酸光动力治疗方式中给患者造成的疼痛、不适感受减轻，增强透皮吸收性，泼尼松龙皮损内注射能使囊肿迅速被吸收或缩小。

治疗中重度痤疮，采取光动力与其他物理治疗方式联合的方法，如在联合果酸治疗方式的应用下，光动力治疗的效应会增强；这是因为果酸具有纠正的功能，能够改善毛囊导管口的角化异常，加强ALA 的吸收效果。将果酸治疗和光动力治疗的方式联合在一起，共同形成协同治疗的作用，能够起到有效的治疗效果，并降低痤疮的复发风险。使用CO2激光多点打孔开放成熟囊肿痘窦道，形成对结节、囊肿的作用，能够将脓性分泌物彻底的清理，实现引流效果，联合光动力治疗方式；这样的治疗降低了中重度痤疮的复发风险，有着良好的结节性、囊肿性痤疮治疗效果[11]。使用非剥脱性1 550 nm 激光，对炎症性及囊肿性的痤疮患者进行前期的处理之后，再接受光动力治疗，能够使光敏剂的渗透性增强，治疗效果增强。此类光动力疗法与各种物理治疗方式相结合的方式，使得光动力的疗效更明显。值得注意的是，协同治疗联合治疗的同时，患者有可能会面临着较高的经济负担，在无形中给了患者及其家属较高的压力；因此，具体的联合治疗方法应用中，要为患者制订个体化的治疗方案，在取得治疗效果的前提下，帮助患者节约治疗成本，减轻心理负担和压力[12]。

4 光动力治疗中重度痤疮的护理要点

在青春期人群中，中重度痤疮作为一种皮肤慢性炎症性疾病，在人们的面部、胸部、背部等部位发病，若是处理不及时不仅会影响容貌，还会引起社会问题和不同程度的心理健康问题。在光动力治疗方式下，中重度痤疮的治疗已经取得了显著的成绩，使用光动力治疗法，能够有效改善中重度痤疮的临床症状，破坏毛囊皮脂腺，进而起到治疗效果[13]。但是在该疗法的应用中，中重度痤疮患者有可能发生疼痛、红斑、蜕皮等不良反应，因此针对中重度痤疮患者的临床护理是十分重要的环节[14]。在护理过程中，首先是要做好患者皮肤的清洁工作。对面部皮肤清洁，可以结合皮疹面积的大小情况，配制5%的5-氨基酮戊酸溶液，在患处位置进行涂抹治疗。完成了治疗之后，要避免接触到强光。使用的洗面奶要以性质温和的洁面产品为主，尤其要避免使用指甲进行接触，防止出现感染或感染加重的情况。结合医嘱进行定期的随访，针对患者的护理，要从治疗中的护理、治疗后的护理、心理护理、健康宣教等多个方面着手[15]。

治疗中的护理要结合患者的实际治疗情况，观察患者反应，结合具体的病情改变情况，安抚患者情绪，可采取与患者交流的方式，分散其注意力，消除其不良心理状态，做好防护措施，佩戴防护眼镜，防止出现电光性眼炎问题。治疗后的护理，需要根据患者的治疗情况做好避光措施，结束治疗之后，要将治疗位置遮盖起来，使用纱布遮盖妥善，远离光源48 h左右，外出时注意佩戴墨镜、大檐帽，做好防晒护理。若是出现了反应性痤疮问题，不需要过度担心，因为在10 d 至1 个月左右，就会明显得到缓解，不会留下瘢痕。必要的情况下，可使用止痛类的药物，也可以使用抗生素软膏促进患者脱痂。治疗过程中，关注患者的心理健康，做好心理护理工作，因为光动力治疗法在中重度痤疮的治疗中，是一种先进的技术，很多患者对其不了解，就产生恐慌、不安、焦虑等情绪，护理中要耐心解答患者问题，帮助患者缓解不良情绪。消除疑虑，提高治疗的依从性。宣传健康饮食，以清淡、低热量的饮食为主，要求患者明确认识到饮食的重要性，远离辛辣刺激性的食物；保证充足的睡眠和有规律的生活，用平和、放松的心情，促进病情的康复。患者的护理中，要做好清洁工作。总之，患者要树立起正确的疾病治疗和护理观念，养成良好的生活作息习惯，规律饮食，多吃新鲜的蔬菜、水果，有良好的心态和充足的睡眠，用健康的方式生活，降低中重度痤疮问题的复发风险。对光动力治疗要形成科学的认知，主动接受及时、规范的治疗，当出现痤疮的相关复发症状时，要及时前往医院进行随访和后续的治疗活动[16]。

综上所述，目前针对光动力治疗中重度痤疮的研究，仍旧还在不断的进行，光动力治疗中重度痤疮对患者来说有着明显的治疗效果。在具体的治疗过程中，要结合专业人员的指导，合理选择中重度痤疮的治疗方式，利用光动力治疗法的积极作用，促进患者临床恢复。