文/王瑞（广西壮族自治区南宁市宾阳县妇幼保健院）

2021年，我国卫生部门为了加快公立医院改革，组织、制定并出台了《公立医院成本核算规范》，要求公立医院针对成本费用实行精细化核算，为成本管控指明方向。公立医院加强成本管理不仅能够响应政策号召，还能够减少不必要的资源消耗，投入有限的资金，产生更大的社会效益与经济效益，在突出成本竞争优势的同时，兼顾医疗服务质量、短期竞争与医疗健康服务事业长远发展的目标，推动我国医疗行业整体的发展。

一、新医改背景下公立医院成本管理的变化

（一）改变了医疗服务模式

传统医疗服务模式造成了“看病难、看病贵”等问题，医院将药品收入作为主要收入来源，加重了社会民众的医疗负担。而新医改制度推动公立医疗机构在药品采购中落实“两票制”，即规范药品流通秩序，压缩中间环节，降低虚高价格，净化流通环境，强化市场监管，保障用药安全。药品耗材零加成，杜绝以药养医。在这一基础上，公立医院的收入来源和经营模式必然会受到影响，药品成本管理也将成为医院成本管理的重要内容。

（二）民间资本进入市场加剧行业竞争

基于国家卫生健康委对医疗体系改革与发展的战略规划可以看出，政府有意引进更多的民营医院进入医疗服务行业，且民营医院可以与公立医院享受同等政策扶持。相较于公立医院，民营医院具有资金充沛、经营形式灵活、就医环境更人性化等特征。民营医院进入医疗服务市场，形成医疗服务市场的多样性竞争，引流公立医院的就医人员[1]。因此，公立医院不得不加强运营成本控制，平衡收入与支出，利用公立优势稳定市场份额。

（三）倒推医院提高经营与管理水平

一方面，医疗保障机制不断完善，公立医院在执行医保支付的过程中，其资金状况会受到医保基金拨付进度的影响。加强成本管理工作可以避免医院资金周转不灵的问题，在医保基金拨付不及时的情况下，利用自有资金维持医院正常运营。另一方面，在市场竞争过程中，物质基础是影响医院核心竞争力的重要指标。通过成本管理与控制可以减少不必要的费用支出，缩减各科室的资源消耗，使得医院可以将更多的资金投入到服务质量提高和医疗水平升级方面，凸显医院的经营特色，稳定医院的市场竞争力。

二、现阶段公立医院成本管理现状

（一）成本管理理念滞后于实际发展

其一，医院管理层没有充分意识到成本管理的重要性，且对现代化的成本管理理解有偏差。实际上，医院成本管理的目的不是削减必要的支出和控制资源消耗，也不是降低医务工作人员的绩效，而是避免浪费、增进效率，提高医院经济行为的投入产出比。目前，部分公立医院的成本管理与战略目标联系较少，没有考虑到盲目追求成本控制可能带来的经营风险，以及错失的投资机会等。其二，公立医院尚未引进精细化成本管理理念。例如：在财务部门，成本管理工作以药品成本、卫生耗材成本、医疗器械购置成本、人力成本为主，忽视了间接成本消耗，包括办公用品领用、固定资产折旧、人员培训进修等费用，这使得医院的成本核算结果存在全面性不足、有效性不高等问题。其三，公立医院各业务科室的人员在日常工作中更倾向于精进业务，缺乏成本管理意识与成本管理知识。在没有考虑成本投入与产出效益的情况下，很容易出现收支结余不平衡等问题，阻碍了成本管理工作落地与实施。

（二）成本管理体系不够健全

虽然国家针对公立医院完全成本核算提出了相关的规章制度，但在执行过程中发现，部分公立医院因自身的规模、资源不足等原因，成本核算工作没有全面覆盖到医疗、药剂、护理、医保、定价、人事、IT、后勤、资产、档案、设备等科室，加之财务部门获取业务数据难度大、数据传输时效性差等原因，使得医院在成本分摊环节存在数据不充分、分摊不准确等问题；在成本分析环节，受到核算环节的影响，核算数据不准确造成成本分析所采用的基础数据与现实存在偏差，进而影响分析结果的准确性。成本分析结果无法提高成本管理水平，反而造成医院管理层不重视成本分析工作，形成恶性循环，影响成本管理体系的完善性；在成本控制环节，成本控制方法单一化、控制过程监督不严是这一环节明显存在的问题。医院执行层人员对成本控制工作认同度较低、参与意识不足，再加上监督约束机制不健全，使得成本控制流于制度表面。

（三）成本分析层次较低

大部分公立医院的成本分析工作局限于目标成本与实际成本的数据对比，没有形成事前成本规划、事中成本管控、事后成本评价的管理机制。无法挖掘成本数据下隐藏的管理问题。例如：在成本分析环节，未从成本结构入手分析固定费用摊销对耗材成本占比、人员成本占比的影响[2]。此外，公立医院不同结构层次对成本分析结果的需求也不同。具体来说，医院管理层需要成本分析指标作为决策分析依据；医技科室需要成本分析指标指导成本控制工作的展开；人事部门需要成本分析指标作为绩效考核依据等。而目前大部分公立医院未建立分级化的成本分析机制，分析结果也无法满足差异化需求。

（四）信息化应用程度较低

公立医院目前对信息化投入力度不足，信息技术的应用主要体现在OA系统、会计核算等方面，且数据录入系统依旧沿用手工操作的方法，很容易出现输入错误、信息遗漏等问题。即使一些医院建立了成本管理系统，但该系统属于财务管理模块，与其他业务系统关联性不足，无法联动医疗管理系统、后勤管理系统、卫生耗材管理系统等，信息数据一体化程度较低。例如：因“信息孤岛”问题，医院的卫生耗材管理系统只能反映各科室对物资耗材的领用情况，但无法跟踪科室的使用消耗情况；同时，财务部门在成本核算环节，也只能采取“以领代支”的方式统计成本数据，不仅无法遏制医用耗材浪费现象，也会影响核算数据的精准性。

（五）人才队伍建设环节缺失

公立医院人才队伍建设力度不足主要体现在以下几个方面：其一，“重临床服务、轻运营管理”是公立医院长期以来传统管理模式下的产物，这使得公立医院更重视临床科室技术人员的专业水平提升，对于财务会计人员培养投入不足。财会人员的知识储备量与政策解读能力不达标，无法组织和落实成本管理工作；其二，成本管理不是简单的信息集采、数据整合，还涉及成本预测、成本分析、成本控制等。而部分公立医院财会人员的主要工作内容为记账、报账、发工资等，职能受限、转型难度大等原因，使得公立医院的会计人员无法参与到更深层次的财务管理工作中；其三，受业财融合管理模式的影响，新时代的财务会计人员不仅要懂财务，还要掌握业务流程。而公立医院财务会计人员与临床工作脱节严重，再加上日常工作中与医疗技术科室沟通较少，不了解业务流程，无法对各项成本费用做到精细化管理。

（六）绩效考核作用未能充分发挥

绩效考核是公立医院实现成本管理的激励手段，但大部分公立医院的绩效考核手段比较单一，尤其在考核指标设置方面，其考核重点在于工作量和效益；即使部分医院将成本纳入了考核范畴之内，但成本绩效考核通常以科室为单位，对于项目、病种、资源利用率等考核较少，即考核内容精细化程度不足。此外，绩效考核应用作用不强，公立医院未将成本绩效考核结果与人员薪资绩效、奖惩机制、成本管理体系完善等挂钩，不仅不能调动相关人员对成本管理工作的重视度，还削弱了成本闭环体系运行效率。

三、公立医院加强成本管理的具体实施对策

（一）基于精细化理念加强成本管理

为了提高服务质量，灵活适应政策与市场环境，公立医院需要转变未来的发展理念，以“医疗和管理并重”作为转型方向，积极推动成本精细化管理。从管理层角度，医院各级领导要强调成本管理的重要性，借鉴现代化企业成本管理理念，既要考虑到“节流”，也要考虑到“开源”，将成本管理放在战略高度。从医院财务会计角度，财务人员作为成本管理的核心人员，应当充分掌握成本核算方式，加强与临床科室、非临床科室之间的沟通，重视对间接成本的归集与分摊工作；同时，深入业务前端，将成本管理指标责任逐级分解落实，为临床科室的成本管理工作提供咨询服务。从基层人员角度，为了健全成本管理体系，公立医院必须要形成“自上而下”的管理理念，通过下发制度文件、加强内部宣传等方式让全体员工参与到成本管理工作中，实现成本管理全体人员支持、全过程控制[3]。

（二）完善成本管理基础保障

一方面，为了强调成本管理制度体系的严肃性与权威性，公立医院需要对当前的组织结构进一步优化。由医院领导层人员担任成本管理组长，即财务部门总会计师或医院分管财务的副院长担任成本管理领导小组，该小组的成员由各科室负责人担任，且需要涵盖医院所有部门科室，包括财务部门、医务部门、药剂部门、设备部门、护理部门、人事部门等。成本管理小组主要负责成本管理制度制定、成本计划方案审批、部门协调、组织开展成本核算等工作。另一方面，以成本核算、成本分析和成本控制为成本管理的关键环节，制定相应的规章制度与行为规范。具体来说，事业单位需要明确成本核算原则、成本分摊标准、成本核算流程、成本指标下达、成本分析方法、成本考核内容等，基于内部控制开展成本管理工作，实现对各项经济活动的有效监督，并为成本管理工作提供制度指引。以成本核算为例，自2020年新冠疫情暴发以来，公立医院作为医疗保障部门迅速启动应急机制，协助政府部门开展疫情防控工作。但疫情给公立医院的成本核算也带来了影响，在成本核算过程中，按照相关规定，公立医院可以在其他费用支出中增设“防治疫情捐赠资金支出”，并明确资金支出方向，将病房改造、防护物资采购、设备购置、医疗慰问补助金、医护人员日常开销等设置为二级明细科目，确定成本核算的基本内容；同时，国家在2020年出台了《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费结算有关事项的通知》，规定公立医院开展疫情防控所使用的医用耗材、防护物资、专用设备、诊断试剂等，属于社会捐赠资金定向购置或财政拨款购置的可以不计入医疗成本。

（三）优化成本分析方法

为了提高公立医院各项财务资源与非财务资源的使用效率，公立医院需要重视成本分析工作，采用对比分析法、因素分析法、差额计算法等方法开展阶段性成本分析工作，了解各科室的成本指标完成情况、费用支出进度等，经过对比、追溯原因、落定责任等环节，实现对各科室成本管理工作的动态化监督；同时，公立医院还应当开展深层次成本分析，即建立完善的成本分析体系，满足不同科室部门的成本分析需求。此外，针对不同的成本指标采取差异化的成本分析方法，即对于次均费用可以采取趋势分析法；对于药品耗材成本控制情况可以采取结构分析法；对于固定资产投入与产出可以采取本量利分析法，并通过横向与纵向数据对比，深入分析公立医院成本管理实施成效，将分析结果应用到行为导向过程中，切实提高医院成本管理水平。

（四）改善公立医院信息化水平

一方面，公立医院可以结合自身管理需求引入成本核算软件，该软件必须要具备成本信息采集、整合、分析等功能，可以在诊次、病种、项目等多种情况下进行成本核算；同时，系统可以自动归因和分摊作业成本，形成成本核算中心，减少手工操作，保证核算结果精准化与及时性[4]。另一方面，成本管理系统需要与医院的设备管理系统、药品耗材管理系统、后勤管理系统等对接，搭建信息共享平台，依托信息化实时计算反馈每个环节、各种资源的成本消耗数据，为成本核算、分析与控制等提供技术支撑。

（五）提高会计人员的综合素养

公立医院要加大财会人员培养投入力度，利用专业培训、参加讲座、定期考核等手段夯实会计人员的专业基础，并要求会计人员尽快掌握新政策内容，从专业角度为成本管理提供建议；同时，以业财融合为财务管理的转型趋势，以管理会计为会计人员的发展目标，加强财务会计人员与医疗科室、医技科室、医疗辅助科室等人员的沟通，深入了解一线医疗业务活动，将成本控制置于业务前端，全过程实现成本预测、成本核算、成本分析、成本监督、成本考核等工作，提高成本管理的质量。

（六）健全绩效考评机制

公立医院在建立绩效考核评价机制的过程中，应当把握好绩效考核的重点，以社会效益为目标，以健康事业为中心，以提高服务质量和管理水平为抓手，联动成本管理工作。

具体来说，从以下两个方面入手：其一，改变以往绩效考核环节中将医务人员个人绩效与科室收入挂钩的现状，对业务科室，将工作效率、工作质量直接按成本与绩效挂钩，提升临床一线职工提高工作效率与降低成本消耗的动力。成本管理应更注重服务质量、成本指标完成情况、技术难度、患者满意度、可持续发展水平等，建立“全面控制、优劳优酬”的绩效管理体系；其二，公立医院的绩效考核指标与科室、个人绩效目标挂钩，既可以实现科室与科室之间竞争合作，还能够实现对个人行为的管控。对于达成成本指标的科室或个人予以物质和精神奖励，对于成本指标不达标的科室应查找差异、督促整改，并落实责任，充分发挥绩效考核的激励与控制作用。

四、结语

综上所述，现阶段我国公立医院处于改革时期，新医改政策的实施大幅度改善了公立医院的经营环境。公立医院在国家确定的医院完全成本法下，根据自身的规模和资源确定成本项目、成本结构，基于完全成本法制定成本费用归集与分配制度、成本管理制度，才能在精细化理念下，促进医院成本管理，促进医疗健康事业的健康发展。公立医院还应当把握当下关键时期，结合政策规定改进成本管理机制，变被动管理为主动管理，凝聚医院核心竞争力，推动医院高质量发展。