杨澜，庄翔莉，颜水平，郑健

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，临床上主要以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿等症状为特征[1]。病程长、病情复杂、易复发是其特点，据统计PNS是儿科中最常见的肾小球疾病之一，给儿童生理健康及家庭经济都带来了沉重的负担。现西医治疗多选糖皮质激素抗炎或联用免疫抑制剂，但存在较多副作用，如肥胖、库欣综合征、代谢紊乱等，也不乏出现治疗后病情复萌的弊端。本病在中医中可归“水肿”“尿浊”等范畴，近年来中西医结合治疗在临床上颇有成效，能较有效地降低24 h尿蛋白定量、降低血脂，升白蛋白，减少激素带来的不良反应，减少复发[2]。郑健教授为全国第六批老中医药专家学术经验指导老师、福建省名老中医，从医30余年来，在临床儿科疾病的诊疗上经验丰富，善以中西医结合的思维诊治儿童肾系疾病，在治疗小儿PNS时，尤擅结合运用古籍中“肾主虚”思想，并取得良效，笔者有幸跟师侍诊，现浅论如下。

1 肾主虚，亦有实证

钱乙所著的《小儿药证直诀》为我国现存最早的中医儿科学专著，该书诸多观点及辨治思想历来受到诸多医家所推崇，如五脏所主篇中“肾主虚，无实也”[3]一说更是被历代后世医家奉为圭皋，此后肾虚而无实证之风大倡，然而五脏皆有虚实之分，肾脏亦然。溯钱氏本意，大抵因肾乃先天之本，易虚难实，加之小儿稚阳未充、稚阴未长，正如《素问》中对小儿肾气的生发总结道“小儿八(七)岁肾气始盛，发长齿更。”小儿脏腑清灵，肾气未充，一旦患病，自然以虚证为主。而钱氏随后又补充道：“惟疮疹，肾实则变黑陷”[3]，钱氏对于肾病有虚实之分的思想可见一斑。从病理上说，当病及肾脏时，封藏失司，精不内守，精气外溢，如肾精无法补充及时，则可反致精血虚耗，精气亏虚，即是肾虚，再加之五脏一体，肾受五脏六腑之精而藏之，病在他脏时，后天之源生化不足，肾精补入不继，久可损及先天之肾精，进而肾虚，故肾常主虚。再者肾实这一概念早在古籍中已有滥觞，《灵枢·本神》：“肾气……实则胀，五脏不安，”已然记载了肾气实症状，张仲景在《金匮要略》一书中则详言了“肾着”“肾水”“奔豚”等肾实证，王叔和的《脉经》中也不乏关于肾实证脉象的论述：“左手关后，尺中阴阳实者，肾实也。”[4]。基于此，郑健教授认为钱氏“肾主虚，无实也”观点多可解为“肾多主虚，亦有实证”之意，肾实证实际上可以理解为肾病初期因风、湿、瘀、毒等邪留阻肾脏或其经络而致肾脏失固引起邪实为主的症状，可以表现为水肿、小便不利、便溺黄赤、腹胀满，甚至喘咳等症[5-7]。

2 小儿PNS之虚实

《景岳全书》述水肿证：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，《诸病源候论》谈尿浊则云：“肾与膀胱合，而肾藏精。若劳动膀胱，伤损肾气，则表里俱虚，不收制于精，故失精也”[8]，历代医家多认为本病始于肺脾气虚，二脏虚损日久，五脏一体，久则及肾，肾虚则封藏失司，精微物质泄逸，肾开二阴，因而精微物质从尿中流失，即所谓蛋白尿。其标在肺，其本在脾在肾，又以肾虚为本，故历来本病多归“阴水”论[9]，治疗上有补无泻。郑健教授在传统中医认识的基础上，继承了钱氏“肾主虚”学说，结合多年来的临床经验，总结出了小儿PNS特殊的发病机制，他认为小儿PNS固然以肾虚为本，然在疾病的发展过程中，也不乏类似“肾实证”证候的出现，又因本病在临床上常具有本虚标实、虚实夹杂、病情反复、迁延难愈等特点。尤其在病程不同阶段，标本虚实主次不一而同，其病变规律可以总结为后期主以肾阳虚、气虚，疾病初期或因病久迁延或反复发作或长期应用激素后，多由实致病或可由阳虚、气虚转化为阴虚、气阴两虚或阴阳两虚[10]，在临证时当以病程分期来辨肾病之虚实主次。同时纵观在整个疾病演变过程，郑教授指出病理变化之本在于气血不足，阴阳失衡；病理变化之标在于风、热、湿、毒、瘀[11]。

在病初，病变之标为风、湿、热、毒、瘀等外邪，主责于邪盛，即传统中医认为的“标实”致病为主阶段，所产生的证候也多因外邪侵袭所致，患儿常因感受风邪，兼夹湿、热、毒、瘀而致病，水液盈溢，流溢肌肤，全身浮肿难去，此时肾脏尚未明显虚损，出现的水肿也多属于实邪袭肾，致肾气输布失常，即所谓“肾实则胀”，如丁樱教授也认为，肾病患儿复感外邪，水肿加剧，则可以与阴水相对的阳水论之[12]。而因病久迁延日久或复发或长期应用激素时，患儿虽肾已虚，然湿、热、毒、瘀等邪亦偏盛，此时病之因机仍是邪实为患，还需辨风热、水湿、湿热、湿毒之偏颇。与此同时本虚和标实之间可相互作用、影响，风、湿、热、毒、瘀等邪可加剧诸脏气血阴阳的虚衰，而正虚在感受外邪后也可能导致邪实，侧面说明了本病虚实变化无常的特点[13]。

而至病后期，外邪已去，尿蛋白久未转阴，长期精微外泄，肺、脾、肾三脏虚损日久，故此时病因病机偏于本虚，肾虚为著。可以说，肾脏之病虚病实是该病一以贯之的主题，在整个病程变化中，中心在于脾肾的功能失调，病变之本在阴阳气血虚耗，病后期邪退正虚，病变重在肾虚，需辨明肾虚上气血阴阳瘀之不同。

3 “肾主虚”在小儿PNS治疗中的运用

小儿之禀赋根于父母，肾为先天之本，出生后又赖后天水谷精微滋养，禀赋不足则肾气已虚，后天喂养不当又可致精气生成不足，使肾无所养。病理上小儿之肾精难成易亏，因而小儿肾病多虚，又因小儿患病易虚易实，临证补虚的同时当不忘泻实。再推及小儿PNS，其病因病机涉及外感、内伤，又与脏腑、阴阳、虚实有关，具有肺脾肾三脏阴阳失衡、虚实夹杂交错的病机特点，又因各脏生理特性不尽相同，其阴阳病机亦包罗万象，但总以肾为本，肾虚血瘀为病机关键[14]，治疗时应详审肾脏虚实失衡的状态。

在治疗小儿PNS时，虽肺脾肾三脏皆有致病之因，然肾病仍是其主证，郑健教授认为“肾主虚”对于小儿PNS的治疗可以说起到总挈纲领的作用，因此在治疗本病时，尤要重视顾护肾虚，护阴维阳、补益肾气，可以益肺、健脾、温肾、清肝、扶正降浊等法来调理诸脏阴阳，用药则清补并行。在选方用药上，郑教授以肾藏阴寓阳，为一身阴阳源泉，唯有阴平阳秘，肾脏才能正常发挥其功能。在肾病早期，常以温肾辅以滋肾法，在水肿迁延不愈时，正虚仍是其发生和发展的基础，肾与脾为先后天之本，固护正气也应从此二脏着手，肾虚在小儿PNS的病程中一以贯之，是该病发生的最基本病因，因此补益肾气在早期就应当使用。

而在病程后期或大剂量使用激素后，患儿常常可伴有面红耳赤、心慌身热等真阴不足、精血亏虚的表现。郑教授认为此时尤其需要顾护津液，适当结合益阴法，以养阴液。需要特别指出的是，在大剂量使用激素后，临床上多见阴虚火旺证，出现面红口干、烦热盗汗、兴奋多语、满月脸等表现，阴阳出现新的失衡[14]。在益阴的同时也要注重与利水配伍，因滋阴药黏腻，易恋湿蓄水，单用反不利于水肿消退，因此这个时期的治疗常以淡渗利水(如薏苡仁、茯苓)与滋阴健脾益肾(如生地、山药、山萸肉)的药物同用。而在病程中出现偏于肾实等症时，也常常用到了清热解毒、利湿通淋(如白花蛇舌草、石韦)的药物相佐，既补虚又时刻不忘实。

4 验案举隅

患儿，男，4岁7个月。2021年3月31日初诊。反复浮肿、泡沫尿3年，再发1月余。患儿于3年前无明显诱因出现双眼睑浮肿，解泡沫尿数日，于当地医院住院治疗，查尿常规示尿蛋白(+++)，诊断为“原发性肾病综合征”，期间予以足量泼尼松冲击治疗13 d后浮肿消退，尿蛋白转阴后出院。出院后予泼尼松口服，尿蛋白波动于-～+，后规律就诊外院，遵医嘱泼尼松逐渐减量至停药，此后患儿无浮肿、蛋白尿。1个月前患儿外感后解泡沫尿，尿量较前减少，无浮肿，自测尿蛋白波+++，复诊外院门诊予泼尼松少量口服7 d后，患儿尿蛋白波动于+～+++。2 d前患儿出现咳嗽，痰少质黏难咯出，解泡沫尿，尿量减少，双眼睑、阴囊浮肿，尿蛋白+++，遂转诊郑教授门诊。查体：精神欠佳，面色白>光白，眼睑阴囊、微肿，舌暗红苔黄脉沉。辅助检查：尿常规：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量：3.37 g↑。西医诊断：肾病综合征(原发性；单纯型；激素型)。中医诊断：小儿水肿病，证属脾肾两虚型。治宜以急则治其标为治则，利水消肿，兼宣肺止咳为治法，方以五苓散加减，具体处方如下：茯苓皮、茯苓、猪苓各10 g，桂枝5 g，白术、制陈皮各6 g，桑白皮、大腹皮各9 g，车前草、玉米须各15 g，蝉蜕4.5 g，黄芪30 g。7剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚分服。

2021年4月8日二诊。患儿精神转清，眼睑、阴囊浮肿较前明显消退，咳嗽频次减少，舌脉如前，尿蛋白++。改予消蛋白方加减，具体草药如下：黄芪60 g，山药、玉米须、醋龟甲先煎各30 g，薏苡仁24 g，车前草15 g，蝉蜕6 g。7剂，服用方法同上。

2021年4月16日三诊。患儿浮肿消退，未再解泡沫尿，尿蛋白转阴，舌质淡红苔薄白脉缓。予肾康灵方加减，草药如下：黄芪24 g，山药、山萸肉、茯苓各10 g，生地黄、玉米须、虎刺各15 g，牡丹皮12 g，白术、防风、知母，赤芍各6 g。7剂，服用方法同上。随访半年尿蛋白波动于阴性至微量。

按语：郑教授认为小儿PNS病机主责肾脏亏虚，合并肺、脾虚损，病性多属本虚标实，虚实夹杂。在病前期，常因实邪致病，往往表现为实证，如该患儿出现风邪袭表，阻滞肾络，全身浮肿难去的表现，主要矛盾在于邪实，治当急则治标，速投以清热解毒，利水消肿之剂如五苓散以消肿。邪渐去后水肿渐消，尿蛋白仍缠绵，是时病变主咎脾肾两虚，以及外邪未全祛，治需健脾益肾、利水消肿，方予自拟消蛋白方加减，方中以消肿利水之黄芪为君；臣以益气养阴、补脾固肾之山药；配合滋阴潜阳之醋龟甲；健脾利水渗湿之薏仁；利水消肿之玉米须；佐以清热通淋之车前草；疏风宣肺之蝉蜕，共奏益肾健脾固精、疏风宣肺利水、渗湿化瘀消肿之功效。病至后期，肾阳虚尤甚，加之患儿长期应用激素，阳损及阴，阴虚火旺，同时瘀血贯穿始终，方予肾康灵方加减，方中黄芪可补气升阳、利水消肿，配合凉血活血、养阴生津之生地，二者同擅利水消肿，益肾活血之功；又寓益气固表止汗之玉屏风散于方中，全方有补肾、健脾、固表、清热、化瘀之功[15]，肾病患儿阴平阳秘、邪去正存，药证相符，自然效如桴鼓。

5 结语

小儿PNS作为儿童难治性肾性疾病之一，是儿童时期泌尿系的常见病，中医学多以“水肿”论之。关于肾病，《小儿药证直诀》中首提：“肾主虚，无实也”，至此后世谈及其多是只言虚不言实，涉及治疗方面更是有补无泻。然“百病之生，皆有虚实”，勤求古训，关于肾实证论述亦是卷帙浩繁，早在《内经》中就有对肾气实证的初步描述，至汉代《金匮要略》则详细论述了如“肾着”这样的肾实病证，再到东晋《脉经》中对于肾实证的脉象已经有了明确的叙述，同时在临床上肾实证亦不鲜见，主要可以表现为水肿，腰髀疼痛，腹胀满，小便不利，便溺黄赤，甚至喘咳等症，基于这样的认识，郑健教授继承前人思想，总结临床经验，认为肾为先天之本，小儿肾气未固，病程中肾虚贯穿始终，同时也不乏因风邪、瘀血、湿热等邪留阻肾脏而致肾脏失固引起邪实为主的症状，因此凡肾之病，常主虚，亦有实证。传统中医认为小儿肾病病因病机在于肺脾肾三脏相干为病，其中肾虚为主，郑教授在此认识的基础上结合钱氏“肾主虚”思想，同时兼顾小儿PNS在临床中虚实夹杂、病情反复、主次标本分病程分阶段各不相同的特点，在临证时当以病程分期来辨肾病之虚实主次，其病变规律大致可归纳为病情初期风、风、湿、热、毒、瘀等邪侵袭机体以致诸脏腑功能失调，无法正常行使气血水液的运行输布功能，出现水液停聚体内或精微泛溢于外的情况；病程行至后期，病久则正愈虚，随着病程进展病因病机偏于本虚，肾虚为著，临证以肾虚血瘀为病机关键。针对本病在疾病的不同时期肺脾肾三脏阴阳失衡、虚实夹杂交错的特点，在临证时尤其需要分期而治，在初期补益肾气、顾护本虚的同时，又不可忽略祛风、除湿、清热、化瘀等治法在祛除标实方面的重要性，可投如清热解毒，利水消肿之五苓散类速消水肿；病进至水肿消退后，尿蛋白缠绵时期，治需健脾益肾、利水消肿，选方可拟益肾健脾固精、疏风宣肺利水、渗湿化瘀消肿之消蛋白方加减；至肾病后期，肾真阳虚衰明显的同时，在长期应用激素影响下，真阴也受到了损耗，加之瘀血贯穿始终，治当益肾气，行气血，化瘀血，方予临床经验方肾康灵方治疗[16]。临床治疗上郑教授在“肾主虚”思想影响下常以西药配合中医分期辨证论治，多年来疗效显著，思路可供临床工作者参考一二。