杨万春，梁润东，卫 翔

（新疆生产建设兵团第十三师红星医院急诊科 新疆 哈密 839000）

脓毒症病情凶险、病死率高，常伴有显著的器官功能障碍、原发感染病灶以及全身炎症反应[3]。序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）旨在通过简单、客观的方法描述器官障碍、衰竭情况，同时评价从轻微功能障碍到重度衰竭的程度[1-2]。脓毒症是器官功能衰竭的重要影响因素[4]。资料表明，脓毒症造成的感染极易引起器官功能的致命损害[5]。随着理论研究不断深入，快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）应运而生。相比传统SOFA，qSOFA 具有条目简单、易于理解的特点[6]。有研究人员认为，在急救者办理入院流程之前，应当即刻进行qSOFA 评分，并迅速落实干预措施。本研究旨在探讨院前急救使用qSOFA 评分联合院内使用SOFA 评分分层及时评估对脓毒症患者预后的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 分 析2019 年2 月—2021 年5 月 期 间 新 疆生产建设兵团第十三师红星医院收治的脓毒症急救患者135 例，根据干预措施实施时间，将2019 年2 月—2020 年5 月期间的患者纳入常规评估组（n= 62），将2020 年6 月—2021 年5 月期间收治的患者纳入联合分层评估组（n= 73）。常规评估组男性33 例，女性29 例；平均年龄（65.33±7.18）岁；平均体质量指数（20.37±1.56）kg/m2；其中入院时昏迷15 例。联合分层评估组男性38例，女性35例，平均年龄（66.24±7.55）岁；平均体质量指数（20.15±2.26）kg/m2；其中入院时昏迷19 例。两组资料无显著差异（P＞0.05）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①入院时存在重度感染的急救患者；②符合《急诊病情分级指导原则》中的一级或者二级患者[7]；③符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》中诊断标准[8]。排除标准：①患者处于妊娠时期；②入院抢救时已经处于不可复苏的临终状态；③年龄不足18 周岁；④并发凝血功能障碍、免疫系统功能紊乱。

1.2 方法

（1）常规评估组在患者入住ICU 后24 h 内给予常规评估组SOFA 一般评估，之后每间隔48 h 再次计算。①呼吸系统指标：血氧分压（partial pressure of oxygen, PaO2）/吸入氧气浓度（fraction of inspiration oxygen, FiO2）mmHg；②血小板计数（×109/L）；③肝脏胆红素水平（μmol/L）；④循环系统指标：平均动脉压（mmHg）；多巴胺（μg/kg/min）；多巴酚丁胺（μg/kg/min）；肾上腺素（μg/kg/min）；去甲肾上腺素（μg/kg/min）；⑤格拉斯昏迷评分法（Glasgow Coma Score, GCS）评分：该评分从睁眼反应、语言反应以及肢体运动3 个方面进行评估，睁眼反应的评分范围1 ～4 分；语言反应评分范围1 ～5 分；肢体运动评分范围1 ～6 分；评分越低表示患者的相关反应越迟缓；⑥肾脏指标：肌酐（μmol/L）；尿量（mL/d）。当日评分应选取最差评分值进行，SOFA 单项评分范围0 ～5 分，满分60 分，分值越高提示预后越差。（2）联合分层评估组接受院前急救QSOFA 评分联合院内SOFA 评分进行干预。QSOFA 评分：在患者住院前对神志改变、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）、呼吸频率＞22 次/min 三项指标进行评估。上述指标若存在1 项符合则记录1 分，不符合则记0 分。若符合qSOFA 标准的至少2 项及以上，应进一步评估其是否存在功能障碍，并及时实施干预。入院后，再次使用SOFA 评分表进行评分。评估后，根据结果进行专业医学干预。（3）具体干预措施如下：①入院后，在进行抗菌药物治疗前，及时采集样本进行微生物培养，标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物以及其他体液等，对于感染部位不明患者，需至少进行需氧瓶、厌氧瓶两组血培养。②液体复苏：对于脓毒症所引发的低灌注，至少在拟诊为脓毒症休克起的3 h 输注30 mL/kg 晶体溶液进行初始复苏。③若存在明显感染病灶，及时进行处理；进行抗感染治疗，在微生物培养结果尚未明确时，可先经验性使用可能覆盖相关病原体的广谱抗菌药，后期根据细菌培养、药敏结果以及其他实验室检测数据调整用药方案。④定期检测血流动力学结果，使用甲肾上腺素以增加血管活性。

1.3 观察指标

（1）比较两组SOFA 评分；（2）两组存活患者中脓毒症患者接受评估及相关干预后生存曲线；（3）比较两组干预前后PaO2/FiO2、降钙素原（procalcitonin,PCT）、血乳酸（pactic acid, Lac）水平；（4）比较两组存活患者中预后不良事件发生率，包括应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组SOFA 评分结果比较

联合分层评估组入院前，qSOFA 评分为（1.87±0.36）分。两组入院24 h SOFA 评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），联合分层评估组入院28 d SOFA评分低于常规评估组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者入院后SOFA 评分结果比较（ ± s，分）

表2 两组患者入院后SOFA 评分结果比较（ ± s，分）

注：SOFA，序贯器官功能衰竭评分。

组别 例数 入院24 h 入院28 d联合分层评估组 59 15.75±2.38 6.36±1.17常规评估组 45 16.28±2.17 8.58±2.88 t 1.418 6.029 P 0.158 ＜0.001

2.2 两组存活患者中脓毒症患者接受评估及相关干预后生存曲线

接受干预后28 d，联合分层评估组共有59 例存活，14 例去世，存活率为80.82%。常规评估组共有45 例存活，17 例去世。存活率为72.58%，两组存活率无显著差异（χ2＝1.828，P＞0.05），见图1。

图1 两组脓毒症患者接受评估及相关干预后生存曲线

2.3 两组接受干预前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平的比较

干预前，两组PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，联合分层评估组PaO2/FiO2水平高于常规评估组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合分层评估组PCT、Lac 水平低于常规评估组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比较（ ± s）

表3 两组患者干预前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比较（ ± s）

注：PaO2/FiO2，干预前血氧分压/吸入氧气浓度；PCT，降钙素原；Lac，乳酸。

PCT/（μg·L-1）干预前 干预后 干预前 干预后联合分层评估组 59 287.13±16.89 398.26±19.25 4.24±1.66 1.23±0.46常规评估组 45 284.39±15.74 369.17±17.33 4.33±1.71 2.79±0.87 t 0.844 7.968 0.270 11.792 P 0.401 ＜0.001 0.787 ＜0.001组别 例数PaO2/FiO2 Lac/（mmol·L-1）干预前 干预后联合分层评估组 59 6.45±1.54 2.78±0.54常规评估组 45 6.28±1.59 3.66±1.03 t 0.550 5.631 P 0.584 ＜0.001组别 例数

2.4 两组存活患者中预后不良事件发生率的比较

干预后，联合分层评估组不良事件总发生率（8.47%）低于常规评估组（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良事件发生率比较[n（%）]

3.讨论

脓毒症是一种严重感染诱发的机体反应失调造成的多器官功能障碍，发病机制较为复杂[9]。脓毒症发病时常伴随严重的免疫功能紊乱。SOFA 评分能够对危重症患者脏器功能障碍进行量化，一般认为，SOFA 评分每增加30%，则患者病死率增加50%[10]。然而传统SOFA 评分项目较多，通常在患者入住ICU 24 h 之后才开始评分，错失了及时进行有效干预的机会。qSOFA 评分条目简明、可操作性强[11]，在入院前即使用qSOFA 并进行有效干预，对改善预后的效果具有显著研究价值。

截至干预后28 d，联合分层评估组存活率为80.82%，常规评估组存活率为72.58%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，联合分层评估组生存曲线高于常规评估组，入院28 d SOFA 评分低于常规评估组。究其原因，SOFA 评估过程相对复杂、指标众多，不易及时评估病情，单独使用SOFA 易造成延误；而qSOFA 能够快速评估感染性疾病，仅需对神志、收缩压以及呼吸频率进行判断即可[12]。因此，在SOFA 的基础之上联合使用qSOFA，能够将评估时间提前至入院之前，医师在执行抢救的同时，可采取辅助手段进行对症处理，在一定程度上延长了入院后生存时间。

既往研究表明，联合评估干预能快捷、有效地评估生命体征，从而协助参与急救的医护人员进行判断，及时进行有效急救干预[13]。本文结果显示，干预后联合分层评估组PaO2/FiO2水平显著高于常规评估组；PCT、Lac 水平显著低于常规评估组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，上述PaO2/FiO2、PCT、Lac 指标均能够直接或间接反应机体炎症状况，对于基本生命指征以及感染具有提示意义。PaO2/FiO2常用于判断是否存在急性肺部损伤或呼吸障碍；PCT 是评估多器官衰竭的常用指标；Lac 能够提示机体多器官运作状态。

综上所述，常规评估与联合分层评估患者的最终生存率无统计学差异，然而联合分层评估预后不良事件发生率更低，安全性更高，值得临床应用。