董迎春，秦 昭（通信作者）

（1 旬阳市人民医院胸外肿瘤科 陕西 旬阳 725700）

（2 旬阳市人民医院手术室 陕西 旬阳 725700）

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤，2020 年中国约有3 002 899 人死于癌症，肺癌是癌症死亡的主要原因，且肺癌的发病率迅速增长[1]，给家庭及社会带来沉重的负担。目前，肺癌根治术是治疗肺癌尤其早期肺癌的首选方法，可通过手术操作将肺肿瘤组织切除，达到控制肿瘤进展的目的[2]。既往肺癌根治术以开胸手术方式为主，该手术方式尽管能够有效切除肿瘤，但手术切口大，且术后患者会出现明显的应激反应，如疼痛感明显、免疫功能下降、炎症反应增加等[3]，严重影响患者生存预后与生命质量。胸腔镜手术是一种微创手术，其手术切口明显小于传统开胸手术，已被广泛应用于临床[4]，但胸腔镜手术是否能减轻肺癌患者术后相关应激反应尚不明确。本研究旨在探讨胸腔镜手术治疗对肺癌患者术后应激反应的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年3 月旬阳市人民医院收治的120 例肺癌患者，根据手术方式不同分为开胸手术组与胸腔镜手术组，各60 例。开胸手术组男41 例、女19 例；年龄25 ～81 岁，平均年龄（58.23±8.62）岁；肿瘤分期为Ⅰ期24 例，Ⅱa 期36 例。胸腔镜手术组男43 例，女17 例；年龄23 ～82 岁，平均年龄（58.79±8.45）岁；肿瘤分期为Ⅰ期26 例，Ⅱa 期34 例。两组在性别、年龄、肿瘤分期等基线资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①经影像学检查、症状观察、病理检查，确诊肺癌，肿瘤分期为Ⅰ期至IIa 期；②年龄已满18 周岁；③具备肺癌根治术指征；④临床资料完整保存。排除标准：①既往有胸腔手术史或胸部外伤史；②严重感染；③糖尿病、心脑血管疾病；④其他恶性肿瘤；⑤凝血功能障碍；⑥妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

两组患者均采用健侧卧位，并给予患者气管插管全身麻醉[5]。开胸手术组患者手术方法：于患侧第5 或第6 肋间隙后外侧做手术切口，切口长约20 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，保留前锯肌，采用肋骨牵开器将肋骨牵开，打开胸壁，在肉眼直视下将患侧肺叶切除，清扫肿瘤区域内的淋巴结，采用切割缝合器缝扎血管、支气管，再采用0.9%氯化钠溶液对胸腔进行冲洗，常规留置引流管，关闭切口。胸腔镜手术组患者手术方法：于患侧第7 肋间腋中线处穿刺作为观察孔（长1.5 cm），于腋前线第4 肋间穿刺作为主操作孔（长3 cm）。将Trocar 及胸腔镜经观察孔置入至胸腔内，并探查胸腔内情况，再将手术器械经操作孔置入，在胸腔镜直视下显露肺门后，对肺门进行解剖性分离，切除患侧肺叶，清扫肺门和纵隔的淋巴结，检查有无活动性出血、肺组织漏气情况，再将胸腔镜及手术器械撤出，采用0.9%氯化钠溶液对胸腔进行冲洗，常规留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

（1）术中与术后情况：对比两组患者手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间、术后卧床时间、住院时间、术后并发症发生率。（2）术后疼痛：于术后第1 ～3 d采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估术后疼痛程度，VAS 法分值范围为0 ～10 分，得分越高，疼痛感越强烈。（3）术后血清炎症因子水平。于术前与术后第1 ～3 d 应用免疫透射比浊法测定患者C 反应蛋白水平，应用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6 水平。（4）免疫功能。采用流式细胞仪法检测两组患者术前与术后CD3+、CD4+/CD8+表达水平。（5）生活质量。采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organisation Quality of life, WHOQOL-BREF）评估患者术前与术后生活质量，该量表包含生理、心理、环境及社会关系4 项内容，单项计分从0 ～100 分，得分与生活质量成正比。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术中、术后情况对比

胸腔镜手术组患者手术时间、术中出血量及术后胸腔引流时间、卧床时间、住院时间明显少于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组肺癌患者手术情况及术后情况的对比（ ± s）

表1 两组肺癌患者手术情况及术后情况的对比（ ± s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后胸腔引流时间/d胸腔镜手术组 60 120.16±24.57 83.27±25.30 3.02±0.63开胸手术组 60 163.47±31.42 184.65±41.92 3.95±0.80 t 8.411 16.038 7.074 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 术后下床活动时间/d 住院时间/d胸腔镜手术组 60 2.19±0.34 6.75±1.18开胸手术组 60 2.64±0.41 8.34±1.42 6.544 6.671 P＜0.001 ＜0.001 t

2.2 两组患者术后疼痛评分对比

胸腔镜手术组患者术后第1、2、3 d 疼痛评分明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺癌患者术后疼痛评分对比（ ± s）

表2 两组肺癌患者术后疼痛评分对比（ ± s）

组别 例数 术后第1 天 术后第2 天 术后第3 天胸腔镜手术组 60 3.46±1.21 3.79±1.34 4.03±1.17开胸手术组 60 5.52±1.67 5.94±1.81 6.15±1.58 t 7.737 7.395 8.353 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者术后并发症发生率对比

胸腔镜手术组患者术后并发症总发生率明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肺癌患者术后并发症发生率对比[n（%）]

2.4 两组患者手术前后免疫功能指标对比

两组患者术后CD3+、CD4+/CD8+表达水平较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；胸腔镜手术组患者术后CD3+、CD4+/CD8+表达水平明显高于术后开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组肺癌患者手术前后免疫功能指标对比（ ± s）

表4 两组肺癌患者手术前后免疫功能指标对比（ ± s）

注：a 与术前比较，P ＜0.05。

CD4+/CD8+手术前 手术后 手术前 手术后胸腔镜手术组 60 45.61±2.86 41.84±2.65 a 1.74±0.31 1.43±0.27 a开胸手术组 60 45.43±2.91 39.12±2.57 a 1.71±0.32 1.16±0.25 a t 0.342 5.707 0.522 5.684 P 0.733 ＜0.001 0.603 ＜0.001组别 例数CD3+/%

2.5 两组患者术后血清炎症因子指标对比

胸腔镜手术组患者术后第1、2、3 d 血清C 反应蛋白水平、白细胞介素-6 水平明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组肺癌患者术后血清炎症因子指标的对比（ ± s）

表5 两组肺癌患者术后血清炎症因子指标的对比（ ± s）

注：a 与术前比较，P ＜0.05。

C 反应蛋白/（mg·L-1）术前 术后第1 天 术后第2 天 术后第3 天胸腔镜手术组 60 4.63±0.76 7.32±1.09a 6.41±1.04a 5.27±1.18a开胸手术组 60 4.54±0.63 8.97±1.45a 7.93±1.32a 6.80±1.37a t 0.706 7.046 7.006 6.555 P 0.482 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数白细胞介素-6/（ng·L-1）术前 术后第1 天 术后第2 天 术后第3 天胸腔镜手术组 60 16.93±1.44 23.56±1.81a 20.34±2.10a 18.10±2.03a开胸手术组 60 17.22±1.87 26.54±2.39a 23.49±2.75a 21.07±2.48a t 0.952 7.699 7.052 7.178 P 0.343 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数

2.6 两组患者生活质量评分对比

胸腔镜手术组患者术后生理、心理、环境、社会关系评分明显高于术后开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组肺癌患者生活质量评分对比（ ± s，分）

表6 两组肺癌患者生活质量评分对比（ ± s，分）

心理手术前 手术后 手术前 手术后胸腔镜手术组 60 73.96±5.17 87.05±6.59 73.45±5.13 87.39±6.28开胸手术组 60 73.81±5.20 80.34±6.42 73.23±5.14 80.87±6.17 t 0.158 5.649 0.235 5.737 P 0.874 ＜0.001 0.815 ＜0.001组别 例数生理社会关系手术前 手术后 手术前 手术后胸腔镜手术组 60 73.52±5.49 86.47±5.78 73.42±5.16 86.92±5.71开胸手术组 60 73.34±5.31 79.16±5.23 73.18±5.09 79.83±5.40 t 0.183 7.264 0.256 6.988 P 0.855 ＜0.001 0.798 ＜0.001组别 例数环境

3.讨论

近几十年来，肺癌在全球范围内的发病率、病死率逐年升高，疾病负担日益加重，已成为世界公共卫生难题。随着我国经济水平的不断发展和人们对肺癌认识的不断深入，肺癌患者对疾病预后以及生活质量提出了更高的要求，给肺癌临床治疗形式带来新的挑战[5]。

既往多采用开胸手术对肺癌患者进行治疗，随着胸腔镜下微创手术技术的不断进步，胸腔镜手术在国内肺癌根治术中的应用增多，逐渐成为肺癌早期阶段开展外科手术治疗主要术式。胸腔镜手术主要是通过切除分布肿瘤组织的患侧肺叶，达到去除肿瘤组织的目的。作为微创手术方式，在手术中无需在患者胸部作大切口，手术切口明显缩小，可减轻手术创伤，减少术中血液丢失量，降低术后并发症风险，且胸腔镜的应用不会限制手术视野，医师可利用胸腔镜对患者胸腔内情况进行探查和分析，有利于定位肺肿瘤，便于医师精准完成肺肿瘤组织的切除操作。与传统开胸手术相比，胸腔镜下开展肺癌根治手术最大的优势是手术操作更加精细，对患者机体损害小，从而术后疼痛更轻、恢复更快[6-7]。

肺癌的发生发展与患者机体低免疫状态紧密关联[8]。既往研究表明，手术前后时期的心理应激和生理应激均可抑制细胞免疫功能，手术创伤越大，对免疫的抑制作用越强，对手术后的痊愈造成的负面影响越大[9]。炎症因子表达水平升高也是促进肿瘤发展的重要因素。受肿瘤微环境影响，肺癌患者血清中C 反应蛋白、白细胞介素-6 等炎症因子表达水平高于健康人群[10]。而当应激反应发作时，会促进患者机体胸腺细胞与胸腺上皮细胞增殖，刺激胸腺激素、生长因子分泌，促进术后C 反应蛋白与白细胞介素-6 等促炎细胞因子分泌[11-12]。

无论哪种术式的外科手术，均会给肺癌患者机体造成一定的创伤，导致患者出现免疫功能下降、体内炎症反应程度增加等一系列应激反应[13]。本文结果显示，胸腔镜手术组患者手术时间、术中出血量及术后胸腔引流时间、卧床时间、住院时间明显少于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸腔镜手术组患者术后第1、2、3 d 疼痛评分明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸腔镜手术组患者术后并发症总发生率明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸腔镜手术组患者术后第1、2、3 d 血清C 反应蛋白水平、白细胞介素-6 水平明显低于开胸手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示虽然胸腔镜手术也无法避免地对肺癌患者造成机体应激反应，但与开胸手术相比，胸腔镜手术对肺癌患者创伤相对较少，导致的应激反应更轻，这对促进肺癌患者术后机体恢复、降低肿瘤进展风险有着重要意义。

肺癌术后生活质量高低也是患者决定是否接受手术治疗的重要影响因素[14]。因此在肺癌诊治过程中，医务人员越来越重视患者术后生命质量的维系。本文结果显示，胸腔镜手术组患者术后生理、心理、环境、社会关系评分明显高于术后开胸手术组（P＜0.05）。表明胸腔镜手术后肺癌患者生命质量优于传统开胸手术，可能与胸腔镜手术后更轻的应激反应相关[15-16]。

综上所述，相比于开胸手术，胸腔镜手术在减少肺癌患者术中出血量、减轻术后疼痛感及免疫功能损伤、减少术后并发症等方面具有优势，更有利于患者术后康复，提升患者生命质量。