蒋月明

（长沙市第一医院放射科 湖南 长沙 410000）

肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一种少见的肝脏良性非肿瘤性病变，是肝细胞对血液循环异常的一种局部增生性反应，在1958 年由Edmondson 首次报道，并于1975 年被世界卫生组织命名[1]，FNH 发生率仅次于肝血管瘤。文献报道FNH 高发年龄为30 ～40 岁，具有明显的性别差异，女性较多。病因未明，肝脏对血管畸形的反应性表现，非真性肿瘤，部分学者认为病变区动脉管径较大且无门静脉分支，这提示由于肝窦血供的动脉化或血流量增大，而导致肝细胞结节性增生[2]。无恶变倾向及并发症，一般不需要治疗。尽管其影像学表现较具特征性，但由于部分FNH 表现不典型，不易与其他肝脏占位性病变鉴别，如肝细胞腺瘤、肝细胞癌、海绵状血管瘤等[3]。本研究回顾性分析经手术及病理证实的44 例FNH 的临床及影像学资料，旨在加深对FNH 的认识及相似疾病的鉴别诊断，提高诊断准确率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月—2021 年12 月长沙市第一医院经手术及病理证实的44 例FNH 的CT 和MRI 资料。其中男性19 例，女性25 例，以中青年女性多见；年龄2 岁2 月～62 岁，中位年龄约30 岁；临床症状包括：患者腹痛9 例，余35 例均为体检偶然发现；术前33 例行CT 检查，4 例行MRI 检查，7 例同时CT 及MRI 检查。44 例中，有肝硬化背景者共4 例。所有患者AFP 均呈阴性。

1.2 方法

采用Simens 16 排螺旋CT，GE Light Speed 64 排CT，扫描参数为120 Kv，电源280 ～350 mAs，扫描范围从膈顶部至肝下缘水平。患者进行平扫后行三期增强检查，采用非离子型对比剂（300 mgI/mL），经前臂静脉团注80 ～100 mL，流率3.0 ～3.5 mL/s，注入造影剂后25 ～30 s 行动脉期扫描，50 ～60 s 后行门静脉期扫描，120 ～180 s 后行平衡期扫描。

采用SIMENS 1.5T 扫描仪及体线圈，层厚6 ～8 mm，层间距2 mm，据矩阵320×240。平扫包括T1WI、T2WI、DWI 成像及同反相位成像。增强扫描用磁共振专用压力注射器将Gd-DTPA 静脉推注，剂量：0.1 ～0.2 mmol/kg，注入对比剂后分别于20、65、240 s 行动脉期、门静脉期以及平衡期扫描。

1.3 图像分析

由2 名从事CT 及MRI 诊断的医师共同阅片，如有分歧经共同协商得出一致的诊断结论。观察并分析病灶发生部位、大小、形态、平扫密度/信号特征和增强后的强化方式等影像资料。

2.结果

40 例为单发病灶，4 例为两个病灶；病灶大小不一，最大径0.8 ～10.8 cm 不等。37 个病灶位于肝包膜下，11 个病灶位于肝叶深部。其中一例合并肝右叶高分化肝癌；39 个病灶表现为圆形/类圆形，9 个病灶表现为不规则结节状、团块状或片状。44 例中26 个病灶为典型FNH 表现，CT 平扫呈略低密度（25 例）或等密度（1 例），中央瘢痕低密度；MRI 病灶主要呈T1 等信号、T2 稍高信号，中心纤维瘢痕呈T1 低信号、T2 高信号；增强扫描呈病灶动脉期明显均匀强化，门静脉期强化程度较前减退，最终呈等密度改变，中心纤维瘢痕呈延迟强化，以上26 个病灶均作出正确诊断。另22 个病灶呈不典型FNH 表现，CT 平扫呈低密度（18 个）、等密度（3 个）、稍高密度（1 个），动脉期及门脉期均见不均匀强化，中央低密度瘢痕灶不明显，延迟期为低=密度结节灶。MRI 病灶呈长T1 长T2 信号，未见明显瘢痕。22 个病灶中有7 个误诊为肝癌，8 个误诊为肝细胞腺瘤，3 个误诊为血管瘤，3 个误诊为肝母细胞瘤，1 个误诊为肝硬化再生结节。

图1 误诊为肝母细胞瘤，大小约4.3×5.6×6.5 cm，边界清楚，增强扫描动脉期明显强化，门脉期呈稍高密度，门脉右支受压，平衡期呈等密度改变，内未见中央瘢痕。

图2 误诊为肝癌，病灶位于S2，平扫病灶呈等密度，增强扫描动脉期病灶明显强化，大小约2.6×2.4 cm，门脉期及延迟期强化减退，呈低密度改变。

图3 误诊为肝硬化结节，平扫S8 见类圆形稍低密度灶，边界欠清，直径约1.4 cm，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期强化较前明显，延迟期呈稍低密度。

图4 误诊为肝腺瘤，平扫肝S2/3 见类圆形稍低密度影，大小约3.1×2.7 cm，增强扫描动脉期及门脉期持续强化，延迟期呈等密度改变，周围可见延迟强化假包膜。

3.讨论

FNH 病灶主要组成成分为正常肝细胞、血管、胆管及枯否氏细胞，中央瘢痕为其较具特征性的成分[4]。纤维组织构成分隔及瘢痕，瘢痕和间隔内常见畸形扩张血。FNH 一般无临床症状，患者大多在体检时偶然发现[5]。

FNH 影像学表现。CT 平扫呈略低或等密度、中央瘢痕低密度为FNH 的典型表现；MR 病灶主要呈等T1、稍长T2 信号，中心纤维瘢痕呈长T1、长T2 信号；增强扫描动脉期呈显著强化，门脉期及延迟期强化减退，中央瘢痕呈延迟强化，病灶周边或内部瘢痕区可见畸形扩张血管等[6]。当肝硬化及脂肪肝时，病灶可呈等、稍高密度。据文献统计报道约50%的FNH 病灶呈不典型影像表现，尤其对于＜3 cm 结节，其缺乏中心瘢痕的特征性表现[7]。

FNH 误诊分析。①7 个病灶误诊为肝细胞癌。病灶最大径约1.2 ～9.0 cm。CT 平扫病灶均等/稍低密度，边界清楚；MRI 表现T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号；其中2 个病灶见中央星状低密度影。增强扫描：5 个病灶动脉期呈显著强化，门脉期强化程度减退，呈等密度，延迟期呈稍低密度改变；2 例呈“快进快退”表现。2 个病灶有中央瘢痕病灶，其中1 个病灶中央瘢痕呈延迟强化，1 个病灶未见强化。其中3 例有肝硬化背景。上述病灶影像表现与肝癌部分重叠，但大多数患者没有肝硬化，AFP 不高，2 个病灶中央瘢痕均较细小，且未见钙化。FNH 易与纤维板层肝细胞癌混淆，FNH 中心瘢痕宽度常＜2 cm，而＞2 cm 者则多考虑纤维板层肝细胞癌[8]。当FNH 与肝细胞癌诊断不明确时，使用MRI 肝脏特殊对比剂对于鉴别诊断有一定作用，特别是肝胆期肝癌扫描一般为低信号，与FNH 的等/稍高信号完全不一样。②8个病灶误诊为肝细胞腺瘤。CT 平扫均为等/稍低密度，边界清楚，MRI 表现为T1WI 等/稍低信号，T2WI 稍高信号。增强扫描：6 例动脉期呈快速显著均一强化，门脉期及延迟期强化减退呈等/稍低密度；2 例动脉期呈显著强化，门脉期及延迟期强化较前稍减退，仍呈稍高密度。其中4 例可见包膜强化。1 例见门脉右后支受压移位。FNH 病灶是实质部分在门脉期及延迟期仍呈持续性强化，而肝腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）则快速廓清。有研究表明，肝局灶性结节增生动脉期强化程度明显高于肝腺瘤，其CT 值明显高于同层正常肝而接近同层腹主动脉[9]。上述病例中4 例有包膜强化征象，符合文献所说8%的患者影像学检查可发现假包膜，部分学者这种征象在较大直径病变中更为常见，因为病变周围压缩的肝实质有轻微的纤维反应，并与病变周围扩张的血管和扩张的血管窦有关[10]。上述病例中出现假包膜的病灶最大径约8.2 cm。③3 个病灶误诊为肝海绵状血管瘤。CT 平扫上述病灶呈等/稍低密度，MRI 表现为T1WI 等/稍低信号，T2WI 稍高信号。增强扫描：2 例（3 个病灶）呈类血管瘤样强化。1 例动脉期呈明显强化，门脉期及延迟期强化较前减退，呈稍高密度改变。T2WI 序列FNH 呈略高或等信号，而肝海绵状血管瘤呈明显高信号，可较好鉴别[11]。该组病灶T2WI 均呈稍高信号，未见血管瘤典型的“灯泡征”。④3 个病灶误诊为肝母细胞瘤。年龄为2 岁2 月～11 岁2 月，最大径6.3 ～10.6 cm。CT平扫均为低密度，边界清楚，1 例见中央瘢痕。增强扫描动脉期及门脉期均明显强化，延迟期强化减退呈等密度改变，其中1 例见环形包膜强化，中央瘢痕未见强化。2 例见门脉右支受压移位。研究表明，儿童FHN 并不见常见，无其他疾病的儿童的肝脏肿块最常见为肝母细胞瘤（46%），其次为FNH（23%）。80%～90%肝母细胞瘤患者AFP 呈阳性[12]。肝母细胞瘤具有“十多、一低、一少”的特点，而上述病例均未见钙化，动脉期均明显强化，且AFP 均为阴性，故与文献所说不符[13]。该组病灶均较大，通常儿童肝局灶性结节性增生病灶体积多≤5 cm。⑤1 个病灶误诊为肝硬化再生结节，直径约1.2 cm。CT平扫病灶呈稍低密度，边界清楚。增强扫描动脉期中度强化，门脉期强化较前明显，延迟期强化减退呈等密度改变。该患者既往有乙肝病史，病灶表现不典型，极易误诊。

综上所述，FNH 是一种肝内良性富血供占位病变，来源于肝细胞，无潜在恶变，按照WHO 的病理学诊断标准，并非真正意义上的肿瘤，属于肝脏瘤样增生病变，故可密切随访，暂不行手术治疗，这就意味着明确诊断对临床具有重大意义。病灶位于肝包膜下且合并中心瘢痕者，则往往提示病变为肝局灶性结节性增生。当病灶较小并缺乏典型表现时，应结合临床表现及实验室检查，必要时采用Gd-EOB-DTPA 扫描有助于明确诊断。