朱永强

（江苏大学附属镇江第四人民医院介入科 江苏 镇江 212001）

下肢穿支静脉连接深静脉与浅静脉，正常生理状态下，穿支静脉的瓣膜控制静脉血流的方向，只能从浅静脉流向深静脉。但当疾病导致深静脉血流压力增高，如髂静脉压迫综合征，深静脉瓣膜功能不全等疾病，或浅静脉的血流压力增高，如大隐静脉瓣膜功能不全等疾病时，可引起穿支静脉压力增高，从而产生穿支静脉异常扩张或穿通静脉瓣膜功能不全，导致血液从深静脉经穿通静脉向浅静脉反流，压力传导至浅静脉会引起浅静脉压力持续升高，造成皮肤毛细血管损伤、局部微循环和组织营养障碍，继而引发慢性炎症反应，严重者出现反复溃疡不能愈合，因而穿支静脉在下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）的发生与发展过程中发挥着重要作用[1]。目前，对于下肢功能不全穿支静脉（incompetent perforator veins, IPV）的硬化治疗主要是采用1%的聚多卡醇，有报道对于直径＞3 mm 的IPV 其闭合效果不理想[2]。本研究旨在探讨透视引导3%聚多卡醇泡沫硬化剂对下肢功能不全穿支静脉的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月—2022 年2 月江苏大学附属镇江第四人民医院收治的33 例下肢穿支静脉功能不全患者，采用随机数字表法将患者随机分为1%聚多卡醇组（n= 16）和3%聚多卡醇组（n= 17）。33例患者中男性19例，女性14例；年龄48～72岁，平均年龄（60.70±6.53）岁。33 例患者顺利完成透视引导下泡沫硬化注射治疗，手术成功率100%。两组性别、年龄、IPV 直径、术前静脉疾病临床严重程度（venous clinical severity score, VCSS）评分与临床病理解剖和病原学（The clinical epidemical,anatomical, pathophysiological, CEAP）等一般资料分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组下肢穿支静脉功能不全患者一般资料比较

纳入标准：①有下肢活动后酸胀、沉重感；②血管多普勒超声显示存在穿支静脉功能不全，根据CEAP 分级，所有患者均为C4 及以上。排除标准：①治疗区域感染、下肢有失代偿性水肿、动静脉畸形以及下肢深静脉血栓；②治疗依从性较差。

1.2 治疗方法

（1）术前超声诊断病理穿支静脉：患者仰卧位，采取小腿挤压实验，穿通静脉反流≥500 ms 以及直径超过3.5 mm 列为目标治疗穿支静脉，随后患者取站立位使静脉充盈，对目标穿支静脉测量直径并体表记录位置。（2）手术方法：对于立位可见的曲张静脉，患者取站立位，皮肤消毒，每间隔10 ～20 cm 埋入24 G 留置针，3 M 敷贴局部固定。对于目标治疗穿支静脉，患者仰卧于DSA 机床上，超声定位并穿刺与IPV 相通的浅表曲张静脉，3 M 敷贴固定留置针，随后造影明确深静脉和髂静脉通畅，采用透视导引下充盈缺损技术治疗扩张反流的隐静脉、交通静脉和穿支静脉，具体泡沫注射方法见我们前期文献报道所述[3]。（3）根据治疗需要选择不同浓度聚多卡醇注射液（生产厂商：德国ChemischeFabrik Kreussler& Co. GmbH，规格：2 mL ∶10 mg），按照原液与空气1:4，将2 个5 mL 注射器经三通阀连接，通过Tessari 技术[4]来回抽吸超过20 次制成细小泡沫，现配现用。硬化治疗结束术后患者平卧5 ～10 min，曲张静脉治疗处表面先以数层纱布偏心性压迫，使静脉内处于无血或少血状态，随后将弹力绷带自足背包扎至大腿根部，完成后即刻步行15 min，卧床时下肢垫高。弹力绷带持续压迫至术后48 h，后改穿Ⅱ级医用弹力袜。术后避免剧烈运动。

1.3 观察指标

术后1 个月、6 个月时复查彩色多普勒超声，评估硬化血管闭塞情况，按照闭合程度将硬化术后的穿支静脉分为开放、部分闭合，完全闭合，比较两组功能不全穿支静脉的闭合率。于术后1 个月、6 个月时采用VCSS评分以及CAEP 分级评估两组疗效。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较行t检验；不符合正态分布的计量资料采用[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验多个时间点计量资料比较采用重复测量设计方差分析，计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后1 个月、6 个月时穿支静脉闭塞率比较

穿支静脉术后1 个月，两组血管闭合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，3%聚多卡醇组血管闭合率高于1%聚多卡醇组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后1 个月、6 个月时穿支静脉闭塞率比较[n（%）]

2.2 两组术前、术后VCSS 评分比较

术后1 个月、6 个月，两组VCSS 评分均低于术前，术后各时间点与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后各时间点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后VCSS 评分比较（ ± s，分）

表3 两组患者术前、术后VCSS 评分比较（ ± s，分）

注：1%组术后各时间点与术前比较，aP ＜0.01；3%组术后各时间点与术前比较，bP ＜0.01。

组别 术前 术后1 个月 术后6 个月3%组 9.41±2.96 1.24±0.83b 0.88±0.70b 1%组 9.63±2.70 1.44±0.89a 1.25±0.68a t 0.348 0.667 1.542 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组术前、术后CEAP 分级比较

术后1 个月、6 个月，两组的CEAP 分级均低于术前，术后各时间点与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后各时间点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术前、术后CEAP 分级比较[M（Q1，Q3）]

3.讨论

穿支静脉在慢性下肢静脉功能不全以及静脉性溃疡的发生发展过程中起着非常重要的作用[5]，同时也是慢性静脉疾病严重程度的重要决定因素[6]。对于穿支静脉的治疗目前已逐渐开始由传统的外科手术转变为诸如射频、激光以及泡沫硬化等微创治疗方法，其中泡沫硬化疗法以其疗效确切、创伤小、可重复等优点越来越受到医生和患者的重视[7]，通过硬化剂原液与空气混合后产生泡沫，注入血管引起血管内皮的化学损伤以及成纤维细胞的增生从而诱发血管的纤维化达到闭合效果。文献报道穿支静脉的治疗通常采用1%聚多卡醇，但其管腔闭合率低于腔内射频以及激光等热消融[8]。3%聚多卡醇由于其浓度高因而通常用来闭合较粗大静脉例如膝上＞8 mm 的大隐静脉，用以闭合穿支静脉。

本研究1%聚多卡醇组和3%聚多卡醇组IPV 直径分别为（4.19±0.67）cm、（4.13±0.70）cm，两组最大直径都达到了5.5 cm，术后1 个月，虽然3%聚多卡醇组在管腔闭合率高于1%聚多卡醇组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能与术后早期血管内所形成血栓有关，但随着时间延长，1%聚多卡醇组术后6 月管腔闭合率下降至62.50%，低于3%聚多卡醇组94.12%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对于＞5 mm 的IPV，1%聚多卡醇组术后1 个月、6 个月时均未能闭合，而3%聚多卡醇组6 个月时复查均部分闭合，说明高浓度的泡沫硬化剂可以进一步保证药物的局部浓度，从而提高与血管壁的接触时间和面积，提高硬化闭合效果。同时本文结果也提示对于直径超过5 mm 的穿支静脉或许需要考虑其他的治疗方案。

如何避免泡沫硬化剂，尤其是3%浓度的聚多卡醇通过穿支静脉进入深静脉系统是防止深静脉血栓以及肺栓塞发生的关键。在前期的研究中我们报道了透视引导的优势以及如何避免硬化剂进入深静脉系统的方法[9]，在透视下，研究者们可以实时监控硬化剂的流向，通过手指压迫静脉来控制硬化剂的流向，本研究未发生深静脉血栓以及肺栓塞等严重并发症。VCSS 评分以及CEAP 分级通常用来进行临床疗效的评估。VCSS 通过临床评分来表述患者的临床症状，主要涉及技术的成功、临床成功以及患者自我认可的成功这几个方面[10]，通过透视引导的泡沫硬化治疗，两组资料术后1 个月、6 个月时的VCSS 评分均低于术前，同时，CEAP 中的C 分级术后也较术前得到了明显的改善。

综上所述，透视引导3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗下肢穿支静脉功能不全安全，有效，但远期疗效仍需继续随访、统计。本次由于标本例数太少，还有待于今后加大样本量继续观察对结论进行证实。