熊 师

（南京鼓楼医院胸外科，江苏 南京 210008）

肺癌是一种原发于肺部与支气管黏膜的恶性肿瘤，常见的病理类型主要有腺癌、鳞癌、大细胞癌及小细胞癌等，发病机制与空气污染、遗传、吸烟、职业致癌因子等多种因素均有一定的关系[1]。肺癌患者的临床症状常表现为刺激性咳嗽，若有继发感染则会引起痰液黏稠增多，可能还会引发咳血、身体消瘦、乏力、呼吸困难或食欲不振等，属于临床上患病率和致死率均较高的疾病，且男性患者明显多于女性[2]。肺癌的临床治疗方法有很多，通过对患者的病理学类型、自身病情严重程度及进展趋势分析评估，采用手术、化疗等综合多学科的治疗模式，以最大限度地控制病情进一步发展并提高临床治疗效果，提升患者的生活质量。手术是目前效果最佳且见效较快的治疗手段，微创手术也是临床一直研究的重点，随着胸腔镜技术的逐渐应用与发展，单孔胸腔镜手术也逐渐被熟知，适用范围也随之扩展，比如肺叶切除、袖式切除等较为复杂的切除方式。因此，本文对肺癌患者进行单孔胸腔镜手术治疗的应用现状和进展进行总结、分析，作如下综述。

1 单孔胸腔镜手术用于肺癌治疗的发展历程

电视胸腔镜手术最初是用于临床治疗肺结核，当时的胸腔镜技术还无法完成切除肺叶这种较为复杂的手术，随着医疗技术的发展，胸腔镜技术逐渐应用于肺癌的治疗[3]。1992年，医学界首次报道了电视胸腔镜手术用于肺癌患者的治疗，也是肺癌治疗的一个革命性进步，传统的胸腔镜手术多由1个主操作孔和2个辅助切口组成，随着微创快速康复理念的日渐深入，更多学者开始尝试使用单孔胸腔镜手术，但最早的单孔胸腔镜手术多应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗[4]。而后在2004年，单孔胸腔镜楔形切除手术第一次用于治疗自发性气胸或肺间质疾病，为后续单孔胸腔镜手术治疗更为复杂、更为严重的肺癌患者奠定了较好的基础[5]。随后出现了越来越多对单孔胸腔镜手术和传统三孔胸腔镜手术进行对比分析的研究，在此期间，单孔胸腔镜手术均表现出了较为明显的优势，对于缓解患者术后疼痛程度与临床效果均有明显优势。在2011年，单孔胸腔镜下进行系统性淋巴结清扫术和肺叶切除术也逐渐被认可，临床尝试将单孔胸腔镜用于更为复杂的肺叶切除术中，也显示出了较好的治疗效果[6]。随后出现了单孔胸腔镜肺动脉袖式切除术用于治疗非小细胞癌患者，而对于肺癌根治性化疗、开胸后转多次胸腔镜、肺脏严重粘连、肺血管重建等均可在单孔胸腔镜下进行完成，其应用范围也随之扩大，对于难度较大，且较为复杂的切除手术也能够顺利完成。

2 单孔胸腔镜手术治疗肺癌的现状

2.1 手术方式与麻醉 对于对肺癌患者行单孔胸腔镜手术并没有统一的严格规范，无论是肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除均没有明显的优劣势分析论证。肺楔形切除术常被用于肺边缘孤立性病灶的切除，是一种安全有效的诊断和治疗孤立性周围结节的方法；此外，其还可在术中进行冰冻切片病理检测分析，若穿刺活检或微创方式无法诊断时，其是一种可靠的选择。解剖性肺段切除术可通过切除发生病变的一些肺段，保留其他正常肺组织，但由于各肺段之间缺乏明显的解剖学间隙，导致分界不够明确清晰，手术操作难度较大，可能对正常肺组织造成一定的损伤；而在单孔胸腔镜肺段切除术前，可使用三维重建的高分辨率CT扫描，从而识别需要切除的病变位于哪个节段，识别解剖结构与解剖变异，进而更好地制定手术计划，避免手术误伤[7]。解剖性肺叶切除术主要适用于局限于肺叶内的不可逆性病变或周围性肺癌，被认为是外科治疗的标准术式，而随单孔胸腔镜与其结合，单孔胸腔镜肺叶切除术也被认为是安全有效的，但对于纵隔淋巴结的采样与清扫仍存一定争议。黄麟等[8]通过回顾性分析分别观察了行单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术的417例肺癌患者的临床资料发现，无论是单孔胸腔镜肺叶切除术还是肺段切除术，都不会增加手术相关风险，且对淋巴结的清扫和术后恢复均有较好的疗效，进而证实单孔胸腔镜肺叶切除术的可行性。程宇等[9]研究结果表明，对早期肺癌患者行单孔胸腔镜肺叶切除术与传统三孔法的临床治疗效果旗鼓相当，但相较于传统胸腔镜三孔法，单孔胸腔镜肺叶切除术切口长度较短，可有效减少对患者造成的创伤，促进术后恢复。

超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉是目前单孔胸腔镜下肺癌根治术常用的麻醉方式，双腔气管插管健侧单肺通气可以防止患侧的肺脏出现萎缩，还可以辅助手术顺利进行，但操作过程中可能损伤胸膜，甚至造成气胸、血胸的发生。超声引导下竖脊肌平面阻滞可同时阻滞胸壁神经的背侧支和腹侧支，且胸椎横突和竖脊肌在超声图像上更容易辨认，操作更加简单，因此可减少神经损伤、气胸的发生[10]。在周军等[11]研究中，通过对60例单孔胸腔镜下肺癌根治术患者行超声引导下竖脊肌平面阻滞的效果进行研究并分析，结果表明，单孔胸腔镜下肺癌根治术患者应用超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉可有效减少术中麻醉与镇痛药物的使用量，抑制术后心血管反应，且镇痛效果显著，从而证明了超声引导下竖脊肌平面阻滞麻醉价值，值得临床推广和应用。

2.2 手术切口与视野的选择 单孔胸腔镜手术的手术切口只有一个，且手术器械与标本的取出等均从该切口经过，为防止对患者的肋间神经血管造成损伤，可放置切口保护套，以减少术后并发症的发生。而对于肺癌患者行单孔胸腔镜手术的切口位置的选择并没有明确的要求，临床常选在第4或第5肋间腋前线或腋中线，切口位置的选择可影响肺脏的暴露与解剖的清晰程度，同时，也决定着术者组织分离的进程与病灶切除的完整性。严晟等[12]通过对单孔胸腔镜手术治疗的非小细胞肺癌患者进行研究发现，相较于经肋间单孔胸腔镜手术，采用经剑突下单孔胸腔镜手术治疗，术中出血量更少、置管时间更短、出院前1 d的疼痛评分更低，但手术时间相对较长，说明其可有效减轻术后患者的疼痛程度，促进患者的术后恢复，为临床手术切口的选择提供了新思路。但目前国内对于该术式应用仍不广泛，且对于外科医生技术要求较高，故仍需临床深入探索。

行肺癌根治术过程中，视觉转换系统的选择扮演了重要的角色，传统的多孔电视辅助胸腔镜手术为二维视野，会出现屏幕假象的情况，若是操作不熟练的医师，适应视觉系统成为困扰，会延长手术时间，可能加重对患者的手术创伤[13]。随着医疗技术的进步发展，3D胸腔镜系统逐渐被医师所熟知，并应用于肺癌根治术中，该系统可以提高定位的准确性和对局部微小结构的清晰度，辅助手术顺利完成，并可减少术中出血量、术后并发症及出现误伤神经的情况[14]。商学谦等[15]通过研究3D胸腔镜系统辅助单孔胸腔镜手术发现，术后患者均未出现出血、肺不张、胸腔包裹性积液、支气管胸膜瘘及乳糜胸等并发症，且恶性肿瘤患者影像学检查无复发、转移情况，结果表明，单孔胸腔镜手术应用3D胸腔镜系统安全有效，且具有较清晰的视野，可提高手术的安全性。另外3D胸腔镜系统辅助单孔胸腔镜肺叶切除术，胸腔镜头与器械处于平行状态，所提供的视觉角度与开胸手术相同，术者可快速适应屏幕的视觉转换，可直接作用于靶组织，对于熟悉开胸手术或较为年轻的医师来说也可以轻松掌握和学习。在万志华等[16]的研究中，通过对行2D与3D胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌患者进行对比研究发现，行3D胸腔镜肺叶切除术治疗可有效扩展视野范围，提高视觉清晰度，并缩短手术时间、术后引流管的留置时间，减少术中出血量等，进而辅助术者顺利完成手术。

2.3 单孔胸腔镜手术技巧 临床肺癌患者行根治性切除术治疗的重要组成部分是淋巴结清扫，手术过程中淋巴结的清扫至足够的数量可以达到较好的局部控制效果，且可以对肺癌患者的诊断和辅助治疗提供一定程度的指导意义。单孔胸腔镜手术对于淋巴结清扫的要求较高且难度较大，若操作不当可能导致出血或淋巴结破碎等情况的发生[17]。郝志鹏等[18]通过研究模块化纵隔淋巴结清扫在单孔胸腔镜肺癌根治术中的应用效果发现，单孔组人均清扫淋巴结（7.3±1.0）组，共（17.5±3.0）枚，其中纵隔站淋巴结（4.3±0.7）组，共（8.6±1.1）枚，表明将模块化纵隔淋巴结清扫用于单孔胸腔镜肺癌根治术中，可安全有效地达到对淋巴结清扫数的要求。

手术切口的长度可影响对患者机体造成创伤的严重程度与术后恢复，切口越小越有利于患者术后的恢复，还可降低术后并发症的发生率。刘冰等[19]选取了8例采用2 cm单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术的患者作为研究对象，其结果显示8例患者均顺利完成了手术，且无中转开胸，进而表明行2 cm单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术可减少对肺癌患者造成的创伤，提示了研究的安全性与可行性。但是2 cm的切口长度属于肺癌根治术中较短的长度，因此，临床应在保证安全可行的情况下，根据患者的病灶大小选择切口长度，在保证顺利完成手术的同时，减少术后并发症的发生，以促进病情快速恢复。

手术卧位的选择可影响切口位置的准确性与术者进行手术操作的方便性，由于常规的单孔胸腔镜手术的切口位置会选择在腋中线或腋前线第4、5肋间，因此，选择半俯卧位下行肺癌根治术具有明显的优势。林宗武等[20]通过对97例采用半俯卧位后路法进行单孔胸腔镜肺叶切除术患者进行研究发现，半俯卧位后路单向式行单孔胸腔镜右上肺切除术安全可行，且能够方便术者操作，从而缓解助手或术者的疲劳感，减少对肺脏的翻动，且纵隔显露佳，辅助手术顺利流畅地完成。

随单孔胸腔镜的快速发展，手术切口越来越小，术中留置胸腔引流管的方法和镇痛方式也在持续改进，患者术后的疼痛主要源于手术创伤与引流管的刺激，由于术后剧烈的疼痛，导致患者术后不敢咳嗽、排痰，从而加大了肺部感染的风险，因此引流管方案的选择对降低患者术后疼痛、促进术后快速恢复具有重要意义。传统双根胸管方案多采用经肋间穿刺置入一根细管联合切口内留置一根16 F～28 F的粗管方式，但长时间切口内留置引流管会加大术后疼痛与切口愈合不良的风险。陈磊等[21]回顾性分析了单孔胸腔镜手术患者采用超细猪尾巴管+24 F粗管和双根超细猪尾巴管两种引流方式，通过观察其引流效果，结果表明，在部分高选择的单孔胸腔镜肺部手术过程中，采用双根超细猪尾巴管进行引流安全有效，且在手术过程中操作灵活、简便清晰，可减少术后引流管重置的发生，进而缓解患者的疼痛程度。

3 单孔与多孔胸腔镜手术的临床应用比较

单孔胸腔镜手术是随着技术、器械的不断发展与进步，从而发展来的更有效的手术方式，是对传统胸腔镜手术的提升与补充。相比于传统多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术只有单一的切口，对患者的身体造成的创伤较小，减轻了患者术后的疼痛感，还可缓解患者的不良情绪，减轻心理负担，有利于术后患者的快速恢复；同时，单孔胸腔镜手术可以减少参与手术操作的人员，节约手术物资和人力资源，更加符合微创的手术理念[22]。卢开进等[23]通过对行单孔胸腔镜手术和两孔胸腔镜手术的100例非小细胞肺癌患者进行研究发现，单孔胸腔镜组患者术后炎性因子与疼痛应激指标均优于两孔胸腔镜组，其研究结果进一步表明了单孔胸腔镜手术治疗肺癌患者可有效减轻创伤程度，临床效果显著。

外科手术的时间长短可以反映该手术的复杂程度、术者对该手术的熟练程度及专业程度，还可以反映对患者身体造成的创伤程度，由于单孔胸腔镜手术切口较小，手术过程中可能会出现机械打架，靶组织不能够完全暴露，从而增加清扫淋巴结的困难程度，导致手术时间延长。翁贤武等[24]通过研究行单孔和三孔胸腔镜肺癌根治术116例早期非小细胞肺癌患者发现，相比于三孔组，单孔组患者手术时间更长、术中出血量更多，但在治疗效果和减少患者疼痛等方面具有更好的优势。此外，周斌等[25]通过研究90例周围型肺癌患者发现，单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术对周围型肺癌患者的治疗效果不相上下，而相较于三孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜肺叶切除术的手术切口较短，对患者的造成的损伤较小，可以有效缓解肺癌患者的疼痛程度，利于术后恢复，但相对来说，其手术时间较长，可能导致术中出血量增多。推测其原因为单孔胸腔镜手术所有器械均经同一切口进入胸腔，器械之间产生相互干扰，对清扫淋巴结产生一定的影响，因而延长手术时间；或是由于术者对于单孔单孔胸腔镜手术的经验不足，熟练程度较低，进而增加了手术时间，因此，随着技术的发展和经验的积累，临床可在提高淋巴结清扫率的同时，有效缩短手术时间，最终达到与传统多孔操作相近的手术时间。

目前，针对单孔胸腔镜手术对肺癌患者的术后恢复情况、住院时间、引流管的留置时间及淋巴结的清扫量的影响也受到较多的关注，其在淋巴结清扫数量达到最佳要求，可以有效指导和辅助肺癌患者的诊断和治疗同时，引流管的留置时间也越短，对于患者造成的创伤也更小，可促进患者术后较好的恢复，改善生活质量。黄国刚等[26]通过检索多种数据里对于单孔胸腔镜手术与传统多孔胸腔镜手术应用于治疗肺癌的研究发现，单孔胸腔镜手术的整体手术指标，包括手术时间、淋巴结清扫个数、住院费用等方面与传统多孔胸腔镜手术相比，优势不突出，但是对于手术创伤与治疗安全性方面优势更为明显。同时，在张弘广[27]研究中，对比了单孔胸腔镜与多孔胸腔镜手术治疗肺癌的效果发现，两组患者引流管留置时间、术后引流量比较，差异均无统计学意义，进而证实了单孔胸腔镜手术在淋巴结清扫与引流管留置方面可达传统多孔手术的相同效果。但目前，单孔胸腔镜手术的临床应用时间较短，在肺叶切除术中的应用也不够成熟，其远期疗效仍需进一步研究分析。

4 小结与展望

单孔胸腔镜手术用于治疗肺癌正在不断地发展与进步，已在全球范围内扩展开来，从最初简单的肺结节楔形切除发展到现在较复杂且难度较大的支气管或肺动脉成形术、肺叶肺段切除术等，均表现出了显著的优势。随着技术的创新与发展，单孔胸腔镜手术也开拓出了新的思路，例如复合手术室图像引导、剑突下和胚胎自然腔道内镜手术、电磁导航支气管镜及辅助非插管手术等，促进了单孔胸腔镜手术的快速发展。随着麻醉和镜身的发展，三维图像系统越来越接近于自然视觉，在患者自主呼吸麻醉下进行胸腔镜肺癌根治术，可以减少诸多并发症的发生，促进患者的术后恢复，同时镜身越来越细，不仅可以在缩短切口长度的情况下灵活操作，还可以减少与其他器械发生干扰，这些新技术的出现与发展，均在一定程度上帮助术者更好地完成手术，提高手术成功率和治疗效果，单孔胸腔镜手术的微创优势也越来越明显。单孔胸腔镜手术治疗肺癌是对传统多孔胸腔镜手术的有益补充，也是技术发展创新的结果，但是并不代表其可以完全取代传统的多孔胸腔镜手术或者开胸手术，单孔胸腔镜手术仍有不足之处且远期疗效还需要进一步的研究和探讨，在临床应用时应根据患者的自身情况和病情来选择合适的手术方式。