张 杨，蒋 森，刘 娜，钱小娟，杨新玲

（新疆医科大学第二附属医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830054）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又称震颤麻痹，是一种进展性神经系统退行性病变，临床上以静止性震颤、强直、运动迟缓、生理反射改变[1-4]等各种运动障碍和功能受限为主要特征。帕金森病作为中老年患者中的一种慢性、高特异性的疾病，其发病机制多种多样，主要包括遗传因素、环境因素、年龄[5]等。目前帕金森病已经成为影响中国中老年人生活质量的第3 大神经系统慢性疾病，而步态障碍帕金森病患者运动症状中的主要表现之一，更是导致其生活质量下降的严重因素之一。早期帕金森病患者步态障碍的临床症状表现不明显，通常只能在出现严重的步态障碍，比如行走时频繁跌倒时才能发现，但此时患者已经表现为活动受限，以至于生活质量受到严重影响。因此，帕金森病患者中步态障碍的早期发现、诊断及治疗，对提高帕金森病患者的生活质量及改善预后具有重要的意义。本文现从早期帕金森病步态障碍的临床特点、诊断方法、治疗手段这3 个方面进行综述，以期能提供更多发现早期帕金森病患者步态障碍及其治疗方法的思路，帮助早期帕金森病患者早诊断、早治疗，提高未来生活质量。

1 临床特点

目前对于早期帕金森病步态障碍没有具体的定量描述。在疾病早期，步态障碍主要表现为步幅减小、行走节律改变和上肢摆臂的频率改变、转身减慢、双重任务减弱等。①步幅：早期帕金森病患者的步幅比健康人群减小。虽然帕金森病步态障碍的患者可以自行调整步速，但在无对照的情况下，其无法对应地调整自己的步幅[2]；②行走节律：有研究表明在帕金森病早期，患者即可以出现细微的行走节律的改变，并会随着疾病进展变得越来越明显[1]；③上肢摆臂的改变：有研究表明早期帕金森病患者出现步态障碍时，上肢摆臂的幅度轻度减小，且两侧摆臂不对称性增加[6]；④转身速率减慢：有研究表明早期帕金森病患者转身速度较健康患者有所下降[6]；⑤双重任务的改变：帕金森病步态障碍通常与双重任务受损有关，对于帕金森病患者，注意力被影响会明显干扰行走状态。

健康患者的行走由皮质和皮质下控制[7，8]，行走不易被影响和改变。而早期帕金森病患者步态障碍的原因是由于黑质致密部的多巴胺能神经元丢失，导致基底节运动功能异常，从而使步态自动化过程出现障碍[9]，导致步行这种无意识的节律性动作异常，表现为步态参数异常。

2 诊断方法

2.1 评估量表及试验 ①后拉试验（pull test）：是UPDRS 量表的组成部分，是帕金森病患者病情严重程度的重要指标，也是评定患者稳定功能的方法之一，但主观因素影响较大[10]；②整体运动功能试验（global mobility task）：评估患者整体运动能力，是一种评估帕金森病患者运动功能受损程度的方法，同时可用于辅助评估制定个体化的康复理疗方案[11]；③冻结步态量表（freezing of gait-questionnaire，FOG-Q）：联合其他步态相关量表用于评估患者步态障碍、平衡功能和跌倒风险[12]。以中晚期帕金森病步态障碍为主，对于早期帕金森病步态障碍评估效果欠佳；④起立-行走记时测试（timed up and go test）：通过患者从座椅起立，向前行走3 m 然后转身返回，到再次坐下的时间，快速对患者功能性步行能力进行评估[13]；⑤平衡自信量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）：分别为ABC-16 和ABC-6 两种完整版与简化版，用来评估患者平衡和跌倒的心理状态，效能基本相同[14]；⑥Tinetti 运动试验：通过观察患者步行，以量表评估早期帕金森病患者的步态表现和平衡功能[15]。

2.2 影像学检查 ①氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）：近几年来，FDG-PET 开始逐渐用于诊断帕金森病患者步态障碍及评估康复治疗的效果。早期帕金森病患者可见部分脑组织表现出代谢减退，对应部位的代谢在经过康复治疗后于影像表现提示好转[16]；②功能性磁共振成像（fMRI）：冻结步态患者的fMRI 结果可见额叶及顶叶灰质的萎缩，同时发现皮质神经连接网络的中断与步态障碍的进展有关[17]；③弥散张量成像（DTI）：有研究发现冻结步态患者的DTI 可见到患者脚桥核与小脑之间的连接缺失[18]。该结果提示着皮质神经连接网络在帕金森病患者步态障碍中的作用。

2.3 仪器检测 ①步态分析仪：常用的步态分析仪主要分为光学运动捕捉技术和三维步态分析系统，通过定量的检测与评估早期帕金森病患者的步态障碍。患者以自如的速度在放置感应装置的过道反复行走，检测患者的步速、周期、步幅、单支撑相、双支撑相、步宽等。该装置适用于评估帕金森病患者步态障碍的进展和治疗效果[19]，但尚未得到普及；②便携式传感器：早期帕金森病患者出现步态障碍，但是在临床工作中未能发现，因此将便携式传感器用于记录患者日常的步态。患者随身佩戴传感器来记录步态数据。目前已有研究在尝试通过便携式传感器来预测患者发生冻结步态的可能性[20]；③虚拟步态试验：通过3D 技术来模拟各类场景，从而让患者体验在不同状态下行走的过程，以此来评判患者步行的情况。目前有研究显示可以通过虚拟步态试验的结果来评估帕金森病患者步态障碍的严重程度[21]。

2.4 智能手机应用 有研究通过智能手机APP 来检测早期帕金森病患者的步态参数，并评估患者的步态与平衡功能[22]，有利于检测患者数据，同时加强患者疾病教育，但目前仍需要对程序进一步完善，并增加试验数据。

总之，用于评估早期帕金森病步态障碍的评估量表及试验等方法主观性较高，对临床医师的经验要求较高，准确性不能得到保障，影像学检查的可行性较好，目前在临床使用相对较多，且其结果可信度高。而定量仪器检测更优于半定量步态评估，有助于帕金森病患者的诊断、症状监测、治疗管理、康复和跌倒风险评估以及预防[23]，但由于场地和器材的限制，无法普及。智能手机应用可能是未来对于帕金森病诊断及评估的发展方向，目前对于应用于帕金森病步态障碍诊断及评估还处于试验阶段，以后还需要大量样本加以证实。

3 治疗手段

3.1 药物治疗 目前药物治疗依旧是早期帕金森病患者的首选方案，临床上常用的药物主要是复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、MAO-BI、儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂（COMIT）、抗胆碱能药、金刚烷胺。针对步态障碍改善的首选用药为复方左旋多巴和MAO-BI；对于运动症状波动可选择复方左旋多巴、恩他卡朋、奥氮平等。若考虑患者经济因素，也可考虑抗胆碱能药和金刚烷胺[24]。目前认为，在治疗早期帕金森病患者时应避免左旋多巴剂量高于充分控制症状所需的剂量，因为较高剂量可能会增加不必要地运动波动和运动障碍的风险[25]；同时，在治疗运动波动症状时，常用的方案主要是缩短用药间隔、使用长效制剂或者添加辅助用药[26]。

目前一些机构正在研究新的药物治疗途径，如新型缓释卡比多巴-左旋多巴胶囊，是通过皮下泵输送的卡比多巴和左旋多巴的前体药物，旨在实现连续输送左旋多巴，以尽量减少运动症状[27]。

3.2 手术治疗 手术治疗主要分为神经核损毁术和脑起搏器手术（DBS），DBS 因其相对创伤小、安全性高且便于调控，成为手术方案的首选。丘脑底核-DBS、苍白球内侧核-DBS 为常见手术方案，主要对象为单纯药物治疗效果不理想的患者，特别是对于波动症状明显的患者临床有效率较高[28]。除了在晚期PD 患者中已经证实的疗效外，Malek N的试验[29]不仅证明了DBS 在早期运动并发症患者中的疗效，而且表明其不会随时间的推移而失去疗效。此外，DBS与其他治疗一样既不能治愈这种疾病，也不能阻止PD 潜在的神经退行性过程的进展，仍需要联合药物共同治疗，同时在后期根据症状随时调整刺激参数。

3.3 康复治疗 康复治疗对早期帕金森病患者的症状改善和延缓疾病进展都有一定作用，目前已证明物理运动治疗、作业治疗对帕金森病步态障碍有收益[30]；但是目前暂时没有明确的针对帕金森病的最佳康复方案，依然需要对不同患者根据病情制定个体化治疗方案，并需要长期保持[31]，这对患者后期生活质量的提升及协同药物治疗的效果有重要意义。

4 总结与展望

目前临床上常用的对早期帕金森病患者步态障碍诊断和评估的方法依然是相关量表试验，主观性较大，准确性和可靠性不能得到充分保证。影像学检查虽然可行性、可信度较高，但对于临床医师的鉴别能力要求较高，特别是基层医师通过影像学检查来判断帕金森病步态障碍仍具有一定难度。上述两种方法比较，仪器检测的方法具有客观性、准确性，临床医师可以直观的通过仪器检测后的数值客观评估帕金森病患者步态障碍的严重程度。但现阶段研究表明，尚缺少明确的参考数据用来诊断帕金森病步态障碍的严重程度。同时，检测场地的选择及检测仪器类型的敲定对诊断具有一定的影响，表明仪器检测还需要大量的样本和试验来验证其诊断价值。通过手机软件来检测患者步态可能是未来发展的趋势，但目前尚未应用于临床，还需进一步研究。

帕金森病步态障碍的严重程度可影响患者的生活质量，所以步态障碍的严重程度可作为帕金森病发展的监测指标。在临床工作中，应对早期帕金森病步态障碍患者进行及时诊断与评估，并选择合理的药物治疗方案，同时根据患者病情结合康复治疗以及考虑是否需要联合手术治疗，从而改善患者的症状，以此提高患者后期的生活质量。但结合目前相关研究，无论是帕金森病步态障碍的病理生理，还是步态障碍的诊断方法和治疗方案仍有待进一步的研究，因其与患者的病程长短、病情的严重程度、药物治疗方案的选择存在密切联系。因此现阶段仍需要大量的研究来明确对早期帕金森病患者的步态障碍的有效诊治手段。