陈大康 张博 李义贵 冯晓林 邵贵洲 陈瑶瑶 柳新洲

手足部创伤造成严重的软组织缺损、深部组织外露或缺损在临床上比较常见。采用显微外科技术进行皮瓣移植是目前主要的治疗手段。应用基于旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉解剖走行设计游离超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复手足软组织缺损[1]，我们采用游离超薄股前外侧穿支皮瓣修复手足部软组织缺损病人33例，取得较好的临床疗效。报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年1月收治手足部软组织缺损病人33例，男23例,女10例；年龄18～60岁,平均年龄39.5岁。上肢软组织缺损创面共18例，其中手部11例，前臂7例，缺损面积6 cm×8 cm～11 cm×22 cm；下肢软组织缺损创面15例，其中足部9例，小腿6例，缺损面积8 cm×10 cm～15 cm×30 cm。受伤原因：机器伤17例，交通伤16例。创面均伴有肌腱、骨或内固定外露。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1.术前准备：入院后完善相关检查，急诊彻底清创，一期重建骨支架，修复损伤血管、神经、肌腱，创面彻底止血后予以封闭负压吸引治疗[2]，视创面生长情况，更换负压吸引，创面培养无细菌生长，二期行游离超薄股前外侧穿支皮瓣修复。

2.手术方法：手术在臂丛神经阻滞+连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。采用超声多普勒确定旋股外侧动脉降支肌皮浅出点，以此点为中心点,以髂前上棘外缘与髌骨外上缘连线为轴心线，根据缺损创面的形状及大小,设计游离超薄股前外侧穿支皮瓣[3]。于阔筋膜上切取该皮瓣,并保留大部分阔筋膜,游离皮瓣至穿支血管蒂附近时,保留小部分阔筋膜2 cm×3 cm左右。修薄皮瓣：由外周至血管皮支穿出点附近按次序阶梯样修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,仅保留真皮层,穿出点周围2～3 cm组织不予修剪，防止穿支血管损伤。皮瓣修薄成形后,观察皮瓣血供。受区创面彻底扩创，游离动、静脉备用。皮瓣覆盖受区创面。显微镜下将旋股外侧动脉降支与桡动脉或足背动脉、胫后动脉行端端吻合，同时吻合2条伴行静脉，观察皮瓣血运良好。皮瓣供区直接减张缝合，部分病例不能完全闭合，予以游离皮片移植。术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。

结果

33例病人术后无一例发生血管危象,皮瓣均成活,其中3例在术后第6天出现皮瓣远端约1.5 cm×2.0 cm表皮坏死,经换药后愈合。33例病人均获得随访,随访时间6～24个月,平均14个月；术后皮瓣质地柔软,弹性好,无臃肿,肤色接近正常皮肤,感觉功能恢复良好,两点辨别觉为4.0～6.0 mm,手足功能及外形恢复良好。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评分[4],平均91分,其中优24例,良8例,可1例,优良率达96.9%(32/33)。

讨论

股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂，降支在股直肌与股中间肌之间向外下方，在股直肌与股外侧肌之间分为内、外两支，外侧支沿股外侧肌与股直肌外侧，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙至股外侧皮肤。多数为肌皮穿支，少数为肌间隙穿支，以第一肌皮动脉穿支为最粗大，外径达0.5～1 mm，是皮瓣的主要血管，有1～2条伴行静脉，降支主干外径可达1.4～2 mm，有2条伴行静脉，血管蒂可长达15～18 cm[5]。

穿支皮瓣转移已经成为缺损修复和器官再造最常用的手段之一。皮瓣的应用发展主要经历了最初的局部旋转皮瓣和后来的远位带蒂皮瓣、游离皮瓣、带血管蒂皮瓣、穿支皮瓣等阶段。游离皮瓣解决了过去处理极为棘手、治疗效果不佳甚至无法修复的创面难题,是皮瓣外科发展史上的一个里程碑。穿支皮瓣突破了深筋膜血管网，开创了皮瓣小型化、精细化、薄型化、微创化的时代,也得到认可与推广[6-8]。

本手术注意事项：(1)皮瓣设计遵循点线面设计原则，超声多普勒定位血管穿支。(2)急诊手术彻底清创，持续负压吸引治疗，创面细菌培养，应用敏感抗生素，创面无明显感染情况下择期行皮瓣修复。(3)皮瓣切取时应锐性分离，探查显露血管穿支时予以小心保护，逆行解剖血管注意保护血管主干。(4)显微镜下行皮瓣修薄，尽量避免损伤血管穿支。(5)吻合血管时视血管管径，最佳选择为管径相符，行端端吻合，如管径存在较大差别，可行端侧吻合。(6)术后需定时记录皮瓣血供情况，包括肿胀程度、颜色、毛细血管充盈状态等。如皮瓣肿胀显著，呈青紫色的淤血状态，则系静脉回流障碍所致，应根据具体情况采用患肢抬高，解除敷料压迫，拆除部分缝线，清除皮瓣下血肿，在皮瓣中央纵行切开皮肤全层并以等渗盐水湿敷帮助静脉血外渗，再次探查血管蒂。如皮瓣肿胀较轻，但呈苍白色的缺血状态，系动脉供血障碍所致，应根据具体情况调整体位，使皮瓣低于蒂部，应用扩血管药物(罂粟碱、酚妥拉明)，应用抗凝祛聚药物(右旋糖酐40、阿司匹林)，高压氧治疗，手术探查[9-11]。

传统的股前外侧皮瓣由于包含了皮肤、皮下及阔筋膜，也显得比较厚实，移植到手足部比较臃肿。因此，我们决定于阔筋膜上切取皮瓣，皮瓣由外周至血管皮支穿出点附近按次序阶梯样修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,仅保留真皮层,穿出点周围保留2～3 cm组织不予修剪，防止穿支血管损伤，使有效的血液循环从穿支进入真皮下血管网层及真皮内血管层供应至全皮瓣，不会发生坏死。由于一期修薄了皮瓣，不仅尽早恢复了手足部功能，而且移植后手足部外观也得到较大改观，避免了因保留阔筋膜太多而导致的术后关节挛缩及皮瓣臃肿等弊端。因未切取肌肉组织，不影响供区功能。供区损害少，供区外形破坏小。皮瓣设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织。皮瓣外形美观，无需二期整形[12-13]。游离超薄股前外侧穿支皮瓣可用于修复手足软组织缺损,术后皮瓣存活存活率高,皮瓣外形良好，疗效满意，无需再次手术整形,是修复手足部创面的理想皮瓣之一。