王娜娜 李雪锋 黄浩 陈新河

患者，女，42岁，因“间断乏力5年，加重10天”于2019年3月9日入院。患者5年前无明显诱因出现全身乏力，每20天发作1次，发作后上楼困难，伴恶心、纳差，无恶心、呕吐及头晕、意识障碍，于外院查电解质提示血钾偏低(具体数值不详)，予以输液补钾治疗1天后症状好转，出院后患者间断补钾治疗，感觉乏力时自行服用氯化钾缓释片(具体剂量不详)，近半年未坚持服用。入院前10天患者再发上述症状，来我院门诊查电解质：钾2.63 mmol/L(3.50～5.30 mmol/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，钠130.2 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)，氯78.0 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，钙2.18 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)，镁0.46 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)，以“电解质紊乱”收入十堰市太和医院内分泌风湿科。既往无特殊病史。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏115次/min，呼吸20次/min，血压118/85 mmHg，身高160 cm，体重46 kg，BMI 18.0 kg/m2，正力体型，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力2+级，余无异常。入院实验室检查：血常规、血生化全项(肝肾功能、血脂、血糖、电解质等)、性激素六项(雌二醇、孕酮、睾酮、催乳激素、促黄体生成激素、促卵泡生成激素)、皮质醇节律(皮质醇8am、皮质醇4pm、皮质醇0am)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平等均正常；血气分析：pH 7.52(7.35～7.45)、动脉血二氧化碳分压25.60 mmHg(35.25～45.00 mmHg)、血浆乳酸3.50 mmol/L(0.36～1.25 mmol/L)，剩余碱未见异常；甲状腺功能：促甲状腺素(TSH)8.512 MIU/L(0.250～5.500 MIU/L)，血清三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均未见异常；血电解质：血钙1.81 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)、血钾 2.94 mmol/L(3.50～5.30 mmol/L)、血氯92 mmol/L(99～110 mmol/L)、血镁0.43 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)、血碳酸氢根32.1 mmol/L(21.4～27.3 mmol/L)；24 h尿电解质：24 h尿钾 30.16 mmol/d(51.00～102.00 mmol/L)、24 h尿钙 2.28 mmol/d(2.50～7.50 mmol/L)；立位肾素26.74 ng·ml-1·h-1(0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)、立位血管紧张素 30.87 ng·ml-1·h-1(0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)，立位醛固酮251.6 pg/ml及醛固酮肾素比值(ARR比值)未见异常。心电图检查示：窦性心动过速；甲状腺彩超示：甲状腺回声不均、颈部淋巴结未见肿大；肝胆脾彩超示：中重度脂肪肝、胆囊壁毛糙，脾、门静脉未见明显异常，胰腺未见明显异常，腹膜后未见明显肿块；肾动脉彩超示：双肾小结石，肾动脉未见明显异常；胸部CT检查示：心肺膈未见显著病变；双侧肾上腺平扫CT检查未见明显异常；2019年3月30日行目标区域及高通量基因测序提示：检测到SLC12A3基因突变位点为杂合突变，变异信息为杂合NM_000393：exon15：c.C1844T:p.S615L；dbSNP为rs779160677，考虑为疑似致病突变，结合患者临床表现及实验室检查结果诊断为Gitelman综合征(GS)合并亚临床甲状腺功能减退症(简称甲减)成立。住院期间给予患者氯化钾缓释片每次1 g、每天5次口服，门冬氨酸钾镁片每次2片、每天3次口服。患者治疗9天后出院，出院时复查血钾、血镁均为正常范围。患者出院后规律服用氯化钾缓释片每次1.5g、每天3次口服，门冬氨酸钾镁片每次2片、每天3次口服，出院1个月及3个月后动态复查血钾及血镁水平均处于正常范围。

讨 论

GS是一种遗传性肾小管疾病，由Gitelman等[1]在1966年首次报道命名，典型的临床表现包括低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高(5低1高)，其中低血镁、低尿钙对诊断GS具有一定特征性，对于青少年或成年起病，表现为代谢性碱中毒、血压正常的低钾血症、低镁血症或低尿钙症患者，应高度考虑GS可能，同时血镁水平有助于判断GS患者的病情严重程度)[2]。当患者无明显的低血镁、低尿钙症状时，GS需与Bartter综合征(BS)相鉴别，两者遗传学基础不同，GS为染色体16q13的SLC12A3基因突变[3]，而BS为CLCNKB基因突变[4]。1996年Simon等[5]首次确认SLC12A3基因突变导致GS，迄今为止已经发现有100多个突变基因与GS有关[6]。SLCl2A3基因突变导致肾脏远曲小管对钠氯的重吸收障碍，从而引发低血容量、RAAS激活，导致电解质紊乱及酸碱失衡。

GS进展缓慢，一般预后良好，多数患者肾功能正常，极少数发展为肾功能不全，但误诊、漏诊的患者可死于严重电解质紊乱、肾衰竭和感染，有因GS导致肾衰竭接受腹膜透析、肾移植的报道[7]。临床治疗GS以纠正电解质紊乱为主，但因肾小管功能异常，纠正较为困难[8]。治疗目标为血钾≥3.0 mmol/L及血镁≥0.6 mmol/L。保钾利尿剂安体舒通可有效升高血钾水平，但长期使用可导致月经紊乱及乳腺增生[9]。Simo等[10]发现SLC12A3基因c1456G>A核苷酸突变可影响甲状腺功能，存在该突变时，患者可伴有亚临床甲减或甲状腺自身抗体阳性。本例患者基因检测确诊GS，同时甲状腺功能检查结果提示亚临床甲减，应考虑GS存在新核酸突变，导致合并甲状腺功能异常，需进一步对基因突变精细分型。患者伴有甲减但心电图提示心动过速，导致临床表现进一步复杂，其诊治经过提示：(1)对于不可解释的电解质紊乱，应注意考虑是否存在基因异常导致的系统性疾病；(2)对于多种电解质紊乱，除常规检查外，医疗机构外的第三方基因检测在罕见病的精准诊断亦有重要作用，应作为重要的诊疗资源予以高度重视；(3)该患者存在甲减，如采用甲状腺素治疗，会导致心动过速与低钾血症进一步加重，甚至可导致致命性低钾引发心脏骤停，临床应予以重视。