高淑萍，李 刚

（1.石屏县龙朋镇中心卫生院，云南 石屏 662200；2.云南省个旧市人民医院，云南 个旧 661000）

雄激素性脱发又称脂溢性脱发、男性型脱发，2019年，中国医师协会美容与整形医师分会毛发整形美容专业委员会《中国人雄激素性脱发诊疗指南》统一命名为“雄激素性脱发”（androgenic alopecia，AGA）［1］。多数AGA患者出现缓慢的进行性头发密度降低是从青春期开始，并伴有头发直径进行性变细以及头皮油腻。有文献报道［2］，在全球范围内，高加索人AGA患病率是最高的，而我国 AGA患病率略低，男性患病率为21.3%，女性患病率为6.0%。AGA的发病机制比较复杂，由多种因素共同作用所致，包括多基因遗传因素、雄激素代谢因素、毛囊周围环境炎症、精神因素、生活和饮食因素、环境因素以及年龄等多个方面。多基因遗传是造成了AGA患者个体发病情况不同的主要因素，但是AGA发病的最终结果是毛囊微型化，主要是因为雄激素代谢因素和/或毛囊周围环境炎症导致［3］。AGA的病理特征性改变主要为毛囊微型化和毛囊周期改变，退行期、休止期毛囊增多，生长期毛囊减少，毛干粗细不均、毳毛的数目增加［4］。男性AGA主要表现为前发际线后移或顶部进行性脱发，最终发展为头皮明显外露，并伴有头皮油腻。女性AGA临床表现主要为头顶弥漫性稀疏，保留前额发际线。AGA虽然对患者身体健康无明显影响，但直接影响患者的外观，对患者的个人形象、心理健康、工作学习及社会认同感有着极大的影响，甚至可出现生活质量下降，女性尤其明显。目前对于AGA的治疗，临床上缺乏有效、安全、快速的治疗方法，现将从系统性用药、局部给药、激光、植发、中医中药、给药途径等多种治疗手段进行相关阐述。

1 系统性药物治疗

1.1 非那雄胺 非那雄胺是Ⅱ型5α还原酶竞争性抑制剂，抑制睾酮生成双氢睾酮（dihy— drotestosterone，DHT），进而减少对毛囊的破坏［1］。1997年，非那雄胺被FDA批准用于治疗男性AGA，推荐用法：口服1mg/d。通常而言，持续使用非那雄胺治疗3月后毛发脱落减少，6～9月可见头发逐渐生长，1年后的有效率可达65%～90%，推荐治疗时间至少1年或更长，若规律服用1年疗效不明显则建议停药［1］。非那雄胺可能有致畸的作用，加之其对双氢睾酮生成的抑制作用，可能导致体内雌激素水平相对升高，在理论上乳腺癌的风险将会升高［5］，因此不允许使用于女性患者。此外，非那雄胺的不良反应主要是引起性欲降低、勃起功能障碍、射精功能障碍、男性乳房发育、过敏反应等。通过研制不同的剂型的非那雄胺，如溶液型、凝胶、泡沫等，可能会减轻不良反应的发生［6］。研究表明［7］，局部注射非那雄胺时，头皮和毛囊中的药物浓度比口服更高，能提高疗效，同时还能在一定程度上降低口服带来的不良反应。

1.2 度他雄胺 度他雄胺是Ⅰ型和Ⅱ型5α还原酶双重竞争性抑制剂，可以显著下调Claudin1和β-catenin的表达，减少双氢睾酮生成［8］。推荐低剂量为0.5mg/d，至少使用一年。其不良反应主要有性欲下降、性欲发育不良、心境障碍、勃起功能障碍等，但低剂量使用时其不良反应少，且停药后可恢复正常［9］。度他雄胺较非那雄胺具有更佳的疗效和耐受性，不良反应相对也较少，因此，对于使用非那雄胺治疗6个月临床疗效不佳时，度他雄胺是一种优选的替代治疗方案，但度他雄胺是否存在取代非那雄胺作为AGA患者的一线治疗的可能，目前仍需进一步研究［10-12］。度他雄胺是否能用于女性AGA的治疗有待进一步研究。

1.3 螺内酯 螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，女性使用时一方面可抑制肾上腺分泌睾酮，另一方面对双氢睾酮和雄激素受体的结合也有轻度抑制作用，但仅针对于部份AGA患者有效，用法：口服（40～200）mg/d，推荐治疗时间至少1年［1］。其不良反应主要为高钾血症、月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛、胃肠道反应、低钠血症、头痛、过敏反应等。由于螺内酯有导致男性胎儿女性化的可能性，所以绝经前的女性服用螺内酯治疗时建议口服避孕药，以避免怀孕［5］。

1.4 丹参酮胶囊 丹参酮胶囊是由中药丹参提取物所制，主要成分包括隐丹参酮以及另外9种丹参提取物成分［13］。丹参酮胶囊的主要作用包括调节性激素水平、抑菌消炎、抑制皮脂腺分泌、改善局部循环。有试验研究发现［14］，口服丹参酮胶囊治疗，1次1g，3次/d，能降低体内双氢睾酮水平，改善头皮微环境，减少油脂分泌，能有效治疗AGA患者，和非那雄胺效果相当，但其具有更高的安全性，不良反应少，偶见过敏反应。目前认为丹参酮胶囊对男女AGA患者均适用，但是其远期治疗效果及确切的作用机制仍需进一步深人研究。

2 局部涂擦治疗

2.1 米诺地尔 米诺地尔是哌啶-嘧啶的一种衍生物，主要作用为舒张血管，可以增强毛囊周围的血流量，能促进毛发生长，具体作用机制尚不明确［15］。目前常见的米诺地尔剂型浓度分为2%和5%，5%浓度多用于男性AGA患者，2%浓度多用于女性AGA患者，推荐使用剂量为1ml/次，2次/d，局部涂擦于患处，一般推荐规律使用6月后观察疗效，疗效好继续维持治疗，疗效不佳则停用，平均见效时间为（6～9）个月，有效率可达50%～85%［1］。米诺地尔的主要不良反应为偶见刺激性皮炎、过敏、低血压、心率及脉搏的变化。

2.2 盐酸西替利嗪 花生四烯酸通过环氧化酶（COX）的作用可转变为前列腺素G2和前列腺素H2，再由不同的前列腺素合成酶作用下可进一步加工生成具有生物活性的前列腺素，包括PGD2、PGE2、PGF2α、PGI2和TxA2等。然而经研究发现，PGE2和PGF2α可以促进毛发的生长，而PGD2则加剧毛囊微型化的发生和抑制毛发生长［16］。盐酸左西替利嗪能促进人乳头细胞（hDPC）的生长、增殖，还能对PGD2-GPR44通道上相关因子COX -2、PTGDS、PGD2、PGD2R、GPR44的表达有明显抑制作用，因此认为盐酸左西替利嗪能治疗雄激素性脱发，促进毛发生长［17］。国外的一项研究发现，AGA患者秃发区局部外用1%西替利嗪后毛发的总密度明显增加，毛发直径增粗，而毳毛的密度显著降低［18］。Hossein Mostafa Delaram［19］等进行了1%西替利嗪和5%米诺地尔治疗AGA的对照研究，研究结果显示16周后，米诺地尔组和西替利嗪组的总毛密度均显著增加，相对而言，米诺地尔组疗效更显著，但由于实验研时间较短，缺乏远期疗效对比，需进一步实验研究，没有发现与西替利嗪溶液有关的重大不良反应。

多项研究表明［18-20］，西替利嗪对AGA患者有潜在的疗效，其不良反应少，主要为头痛、头昏、嗜睡、情绪不安、口干、腹部不适等，这为治疗雄激素性脱发展开了另一方面的治疗思路，但具体治疗剂量及远期疗效仍需要进一步研究。

3 局部注射治疗

3.1 富血小板血浆 富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是使用离心的方法从全血中分离提纯得到浓缩的血小板和血浆，富含多种炎性调节因子和生长因子，广泛应用于骨科、整形外科、皮肤科、口腔科、颌面医学和运动医学；富血小板血浆中血小板浓度通常超过1000×109/L，其最佳工作浓度为全血中血小板计数的（4～7）倍［21-23］。多种生长因子存在于富血小板血浆中，且血小板还可以持续分泌各种生长因子长达7天，从而促进细胞的增殖分化和组织生成；同时富血小板血浆中纤维蛋白网含量丰富，纤维蛋白网的立体空间结构不仅可以为新生细胞提供立体支撑还能充当氨基酸供体［22］；因此认为富血小板血浆可以改善毛囊周围环境的微循环和促进毛囊生长的作用。富血小板血浆治疗AGA患者推荐使用方法是：在脱发区域头皮，沿原毛发生长方向平行的手法，局部注射富血小板血浆至真皮层直达毛囊根部，每月1次，连续3次以上效果较明显［1］。富血小板血浆可联合点阵激光治疗，效果优于单一治疗，且每次注射量为（0.05～0.15）ml/cm2，使用总量为（1.5～12）ml时，促进毛发再生疗效更佳［22，24］，其主要的不良反应为局部注射所致疼痛，偶见感染、过敏、血肿。富血小板血浆联合其他治疗方法治疗AGA时疗效优于单一疗法，但目前尚缺乏富血小板血浆的统一制备和治疗方案。

3.2 A型肉毒杆菌毒素 肉毒素（botulinum toxin，BTX）由有芽孢的厌氧杆菌产生的一种细菌外毒素，具有很强的神经毒性，按其血清学和抗原特性的不同分为7型，但是，A型肉毒素的毒力最强，稳定性最好，制备方便，低温下贮存时间长，因此是临床常用的一类肉毒素［25-26］。A型肉毒素在多个领域均已应用，在皮肤领域主要用于除皱、咬肌肥大、多汗症、瘢痕、带状疱疹性神经痛、银屑病、家族性良性天疱疮、雄激素性脱发等方面。使用A型肉毒素局部治疗时常见的不良反应为：局部注射所致疼痛、肿胀、红斑、短暂性感觉功能障碍等，偶有口干、发热、恶心、呕吐等［26］。

针对72例AGA患者的一项研究试验，将受试者随机分为治疗组35例（局部注射肉毒素治疗），对照组37例（口服非那雄胺），治疗6个月后，两组症状均明显改善，对照组的有效率为86.5%，治疗组的有效率为91.4%，未发现明显的不良反应［27］。该研究表明［27］：对于AGA的治疗，使用A型肉毒素局部注射治疗与口服非那雄胺治疗相比，A型肉毒素局部注射治疗方法简单，起效更快，疗效更佳，且无明显副作用，依从性相对也较好，男女均适用。A型肉毒素治疗AGA的作用机理可能是因为局部注射可以松解局部肌肉、改善头皮微环境，并且能增加头皮局部的氧浓度及营养，但具体的作用机理目前尚不完全清楚［28］，另外具体的有效治疗剂量和持续治疗时间尚无确定的数值，仍需进一步进行实验研究。

4 激光治疗

4.1 低能量激光 低能量激光（LLLT）一般指能量为1J/cm2～4J/cm2的激光，波长范围一般为500nm～ 1100nm，可治疗多种疾病，如促进伤口修复愈合、毛发生长和神经再生。据报道，波长范围约650nm～900nm、功率小于5mW时的低能量激光，可穿透表皮层，促进毛发生长，其作用机制可能是改善头皮局部血液循环、减轻毛囊炎症、增加细胞内ATP提供营养、诱导产生生长因子和细胞因子促进毛发生长、以及直接刺激角质形成细胞干细胞或真皮乳头细胞，诱导毛囊进入生长期，加快毛发生长速率作用，但其作用机制尚不完全明确［29-31］。推荐用法：每次照射（15～30）min，两天照射1次，连续使用3个月以上才可观察到一定疗效，LLLT的不良反应主要是头皮瘙痒、头晕或机器重量所致的头皮压迫感圈，但是这些不良反应出现的相对较少，可以作为AGA治疗的辅助手段。

4.2 点阵激光 点阵激光分为非气化型和气化型，其中1550nm非气化型点阵铒玻璃激光对AGA的治疗耐受性较好，有明显的疗效，可见毛发密度明显增加［32］。多个研究发现［33-34］，其作用可能是改善微循环、减轻炎症、促进和诱发毛发再生长，同时光子作用于皮肤时可出现细密小孔，联合外用药物治疗，能促进外用药物的吸收，充分发挥药物的作用。目前推荐2周左右进行1个回合的治疗，每次（2～3）个回合，治疗（4～5）次。不良反应主要包括延迟性红斑、皮肤敏感度增强以及色素沉着，气化型相比非气化型不良反应增多，能量越高不良反应越多［32］。点阵激光联合外用药物治疗，其疗效优于单一治疗，是AGA的一种新治疗方法，值得进一步研究。

5 毛发移植

毛发移植是将个体的某一部位毛发用外科手术的途径移植到自体另一部位或异体部位的一种游离移植方法，雄激素性脱发是其最主要的适应症，也可用于其他原因所致的毛发缺失或重建，如眉毛的重建与改形、睫毛的种植及加密、男性鬓角或胡须的再造等［35-36］。毛发移植手术必须满足两个必要条件，其一供区供给提取的毛发量充足，而且供区的毛囊被提取后对其外观无影响，其二受区微环境的组织和血供丰富，能保障移植后毛囊的良好存活生长。根据供体的不同可分为自体毛发移植和异体毛发移植，根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术，可选择后枕部、胡须、腋窝等部位的毛囊。对于胡须资源丰富的男性AGA患者，采用FUE技术钻取胡须毛囊种植头发是一种既安全又有效的治疗方法［37］，既不影响美观，同时可以减少日常生活中剃须带来的不变。通常情况下，移植的毛发在毛发移植术后（2～4）周会发生不同程度的脱落，2个月左右脱落较明显，术后（4～6）个月左右开始重新生长，因此，大约在术后（6～9）个月时才可看到明显效果［1］。毛发移植术后可联合以上治疗方法，如富血小板血浆局部注射、外用米诺地尔等，改善头皮微环境，形成互补，为促进毛发生长取得更好的疗效。

6 中医药治疗及植物提取物应用

在中医学将AGA分为肝肾不足、湿热浸润、血热（虚）风燥三大证型，部份学者提出了一些比较新颖的辨证论治方法，如：调和营卫”“升清降浊，调理阴阳”“从“肝”论治等［38］。中医药治疗AGA时，只要辨证施治合理，毛发脱落量会有一定的减少，能促进毛发的生长，同时对患者的头皮油腻、脱屑等症状也有明显的改善，生活质量也有一定的改善［39］。

目前发现苦参、银杏、苹果、海娜花、当归、何首乌等植物的提取物在治疗AGA方面也有很高的药用价值［7］。目前关于植物成分也有较多的研究，因此也生产出各种各样的生发液。例如域发头皮营养敷料，主要由欧洲落叶松木、人参、锯棕榈、日本獐芽菜及茶叶等天然植物提取物成分为主要原料及20余种氨基酸、维生素、矿物质等营养素研制而成，主要作用机制为促进生长因子FGF表达和毛乳头细胞增殖、扩张血管、增加头皮血液循环、改善毛囊周围环境，为毛囊生长提供营养支持，促进毛囊进入生长期，防止脱发进展，使用后无明显的不良反应［34，41-42］。家庭用法为2次/d，早晚各一次，每次（10～15）喷，院内用法为联合微针导入域发生发液，1次/1～2周，12次为一治疗周期，推挤院内治疗联合家庭治疗以及上述其他治疗方法疗效更佳。

7 给药途径进展

7.1 微针导入 属于一种中胚层疗法，作用机制主要是外用药通过微针在皮肤角质层造成的大量“微孔道”渗入，以增加药物浓度；另外，其对头皮造成的损伤，可以刺激头皮分泌多种生长因子，参与头皮修复和再生的同时能改善头皮微环境、促进毛发生长，因此认为对AGA的治疗有辅助治疗作用［43］。微针导入米诺地尔、富血小板血浆、生长因子、域发头皮营养辅料等，效果优于单用外用药物。主要不良反应为微针导入部位疼痛。

7.2 毫火针 毫火针治疗事的针刺以直刺为主、斜刺为辅，直刺能更好的把握火针的进针深度。豪火针治疗AGA的作用机制与微针类似，主要为扩张毛细血管、改善局部微环境和微循环、加速新陈代谢的作用，促进毛发生长，诱导促进毛囊进入生长期［44-45］，但它具有的温热之性是微针不具备的，其温热之性不仅可以激发经气，还能温经通络以及鼓舞气血运行。

8 展望

AGA病程缓慢，发病机制涉及多方面，除雄激素途径外，还有许多非雄激素介导的机制也参与了AGA的发生、发展，为治疗提供更多的思考和方法。口服非那雄胺和米诺地尔局部用药是世界各国广泛用于AGA治疗的主要手段。本文对药系统治疗、局部治疗、激光治疗、毛发移植以及给药途径的新进展进行了综述，同时发现，多重联合治疗疗效优于单一治疗，减少不良反应。对于担心系统性药物治疗存在较大不良反应的患者，可以优选外用药物联合激光或微针、毫火针来促进药物渗透，以及联合富血小板注射、A型肉毒素注射等方式，进行多重联合治疗。但部份治疗方法目前研究尚少，需要进一步的确定安全疗效，有望成为新的一线治疗方案。另外还可考虑文发、发片或假发等。