王红心 ， 樊文龙， 杨晓雨， 陈东宇， 何玉清

1.东莞市寮步医院皮肤科，广东 东莞 523400; 2.广东医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，广东医科大学系统生物学研究所，广东 东莞 523109

黄褐斑的特点是对称性、浅至深棕色色素沉着，日晒后的皮肤部位更易引起黄褐斑。可由多种机制参与引起。已知的病因有遗传易感性、紫外线影响、激素、甲状腺疾病和药物影响等。研究显示，大约90%的黄褐斑患者是女性，通常为FitzpatrickⅢ-Ⅳ型皮肤[1]。从组织学的角度来说，根据皮损程度和色素的位置，黄褐斑可分为三型:表皮型、真皮型和混合型[2]。黄褐斑的治疗方法虽然有很多，但大多疗效有限，患者满意度往往不高，且其复发倾向对患者的生活质量影响较大。传统的治疗方法包括各种类型的激光治疗，如皮秒激光[3]、点阵激光[4]和Q开关激光[5]等，以及局部使用脱色剂，如氢醌、氨甲环酸、全身性药物血栓素A等[6-7]。但这些方法均可能会受到一些并发症的限制。近年来研究人员逐渐发现，强脉冲光(intense pulsed light,IPL)治疗黄褐斑效果显著，安全性高，不易造成组织损伤和炎症性色素沉着，在黄褐斑的治疗上具有较大优势。因此，本文就IPL及其常用的联合治疗黄褐斑的方法进行了综述。1 IPL治疗黄褐斑的机制IPL的原理是选择性光热作用。其本质并不是激光，而是发射波长为500～1 200 nm的非相干普通光，脉冲宽度为毫秒。它是一种强度很高的宽谱光，经聚焦和过滤后形成，通过特定的波长穿透皮肤，转化为热能[8]。与其他激光治疗方法不同的是，它使用的光谱波长可以进入皮肤的不同层次，可以同时针对性治疗表皮和真皮的黄褐斑，且仅有轻微不良反应[9]。基于选择性光热分解理论，病变内的目标黑色素对热能进行吸收，但周围的正常组织没有明显的热损伤。同时IPL在治疗时可以刺激角质形成细胞，使其快速分化，并伴随着黑素细胞的向上移动，随后在恢复过程中，结痂脱皮，最后黑素细胞消失[10]。2 IPL治疗黄褐斑2.1 单纯IPL治疗临床上比较多见的是混合型黄褐斑。光电等侵入性的治疗可以最大限度地发挥疗效，同时减少副作用[11]。IPL治疗覆盖的皮损范围广泛，与常规的治疗方法相比，患者的依从性更好，性价比更高。与激光相比，IPL的波长可以穿透皮肤的不同层次，此外，IPL的脉冲持续时间在毫秒级，可以更大程度散热，对大面积皮损进行快速、安全的处理[11-13]。在一项对101例25～58岁黄褐斑患者的研究中，使用能量为9～14 J的IPL进行治疗，治疗前的黄褐斑面积和严重程度指数评分(melasma area severity index,MASI)MASI评分在2.7～31.1之间，治疗后的MASI评分在0.6～21.6之间，较治疗前明显降低。该研究结果显示，即使避免使用高能量的IPL，仍有6%的患者出现了炎症后色素沉着。分析可能与患者本身皮肤的分型及其严重程度有关。因此该研究建议配合使用其他外用药物，以降低不良反应风险[14]。2.2 激光联合ILP治疗黄褐斑射频是一种可在一定程度上修复皮肤屏障的高频交流变化电磁波[15]。IPL和射频联合治疗后患者皮肤红斑指数(erythema index,EI)和黑素指数(melanin index,MI)明显降低，提示二者共同作用可能加强了皮肤屏障的修复作用，从而改善黄褐斑。该研究使用能量密度为13～17 J的IPL，再结合射频，对混合型黄褐斑有很好的疗效，其不良反应轻微，除了偶有患者出现皮肤泛红外，仅有1例患者出现了暂时性的色素沉着加深。一些激光疗法单独使用效果不明显且治疗后易复发，经过联合治疗后不仅可以针对治疗顽固病灶，而且不良反应较少。有研究显示红宝石点阵激光可与IPL结合提高黄褐斑治疗效果，并减少使用同一激光进行多次治疗所带来的不良反应风险[16]。Q开关激光可通过选择性光热解作用破坏黑色素，单纯使用Q开关激光易引起炎症后色素沉着，故不推荐作为黄褐斑的首选治疗方法，但是其与IPL联合治疗时进一步减轻了治疗过程中的不良反应。有研究将Q开关1 064 nm Nd ∶YAG 激光联合IPL对黄褐斑患者进行治疗，总有效率高达 90.90%[17]。可见，联合治疗的方法优于单纯治疗。2.3 药物联合IPL治疗黄褐斑体内自由基大量堆积可造成组织老化与过度色素沉着，与黄褐斑形成有很重要的联系。果酸渗透性强、分子量小，可以很容易穿透角质层被皮肤吸收。使用果酸联合IPL可使氧化应激指标改善，疗效十分可观[18]。一项关于IPL治疗黄褐斑疗效的研究采用IPL加三联疗法(4%氢醌、0.05%维甲酸、0.01%氟喹诺酮)时，MASI评分在6个月后降低了49.4%，在12个月后降低了44.9%，IPL在治疗难治性、混合性黄褐斑的治疗中效果显著，且在一定情况下副作用最小[19]。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，它可以抑制角质形成细胞中的纤溶酶活性，降低黑素的生成，从而达到淡化色素沉着的目的，再联合IPL可在一定程度上防止黄褐斑的复发，总有效率达80%，仅1例复发[20]。利用中药面膜活血化瘀的作用，联合IPL的光热作用，使黄褐斑的颜色逐渐变浅，最终消失。此联合治疗方法安全有效，且不良反应较少[21]。另外，自体富血小板血浆与IPL的联合在改善黄褐斑方面也取得了一定疗效[22]。3 IPL的不良反应及安全性虽然IPL疗效肯定，但在选择能量范围时要注意，能量过高会增加色素沉着的风险，而能量过低则没有效果[23]。在IPL中，可以根据不同患者的皮肤情况，选择不同的波长、脉宽时间和能量密度的大小[24]。以上研究显示，在使用IPL时，并不是Fitzpatrick皮肤分型程度越重的患者，所需要使用的IPL能量密度越高。反而肤色越深的患者，治疗效果可能并不那么满意，并且治疗后产生炎症后色素沉着的风险增加。IPL在治疗黄褐斑时也会导致轻微的不良反应，即治疗后可出现皮肤的泛红、一周左右的结痂以及治疗过程中的轻微刺痛，也可能会导致暂时的炎症后色素沉着。但是在短时间内，经过对症处理不良反应基本消失且无瘢痕出现。相对于混合型或者真皮型的黄褐斑，表皮型的患者治疗效果会更加显著[13]。另外，在治疗开始前，可以先在患者耳后进行能量测试，治疗完成后可进行治疗部位的冰敷。当皮肤受到刺激因素影响的时候，色素沉着会更容易加重。因此，应嘱咐患者在日常生活中做好保湿和防晒工作。为了降低黄褐斑的复发率，建议综合考虑患者的皮肤状态，选择适合的联合治疗方法，并积极进行必要的维持治疗。研究显示[25]，黄褐斑作为一种易复发的慢性色素沉着性皮肤病，发病机制复杂，且尚未完全明确，通常黄褐斑可由多种影响因素相互作用，临床对于黄褐斑的治疗方法有很多，但是单一治疗疗程漫长，患者依从性差，可能会进一步影响患者的生活质量。现在光电联合药物治疗是一种趋势，多种研究显示光电治疗联合口服药物、外用药物、中药或者两种能量设备联合的疗法等都取得了显著效果。4 结语综上所述，目前证据表明，IPL在治疗黄褐斑中疗效较好且不良反应轻微。但适合不同严重程度黄褐斑患者的联合治疗方法，以及IPL的最适参数和疗程仍然需要更大样本量、更长随访期的深入探讨。随着新治疗技术的出现，各国对光电治疗黄褐斑的需求也越来越大，临床疗效也在逐步提高。随着研究的深入，相信将有更多的黄褐斑患者在IPL治疗中收益。