韩乐, 唐鑫, 林乃余

1.中山大学附属第三医院皮肤科,广东 广州 510630;2.中山大学附属第一医院皮肤科,广东 广州 510080

恶性黑素瘤是一种高度侵袭性肿瘤，以预后不良及高致死率闻名，人们常常谈“黑”色变。晚期的黑素瘤常伴发多种脏器的转移，肝脏为其中常见的转移灶之一。此前，晚期黑素瘤治疗手段及疗效有限。近年来，针对晚期黑素瘤的治疗研究取得阶段性进展，以基于基因位点突变的靶向治疗和运用免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor, ICI)的免疫疗法为主要新兴治疗手段。然而，随着免疫疗法的广泛使用，临床上观察到,不同于伴发其它器官或系统的转移，黑素瘤伴发肝脏转移时，患者在使用免疫疗法的过程中收益明显降低[1]。本文就黑素瘤的诊疗进展、黑素瘤伴发肝转移时免疫疗法疗效下降的可能原因及对策做一综述。

1 黑素瘤诊疗现状

黑素瘤是一种临床上相对常见的恶性肿瘤之一，起源于黑素细胞，患者常因肢端、黏膜、躯干或指/趾甲不规则黑斑前来就诊。该肿瘤也可表现为不明诱因的无色素性肿块、斑片等皮肤改变，容易引起漏诊和误诊。黑素瘤以高度的侵袭性和转移性为特征，其中最常见的转移部位为肺、肝、骨和大脑。尽管我国的黑素瘤发生率低于西方[2]，由于人口基数大，我国依然存在大量的黑素瘤患者。亚洲66%的黑素瘤为肢端(43%)和黏膜黑素瘤(23%)[3]，生长位置的差异及对疾病认知的不足使得许多患者一经诊断已是中晚期。对于早期黑素瘤，首选治疗方式为手术治疗，完整、规范地切除原发病灶可获得良好的疗效[4]；而对于晚期伴发转移的黑素瘤，目前主要采取基因靶向治疗及免疫治疗等手段，降低肿瘤复发或向其它部位进一步播散的可能性，给予晚期黑素瘤患者手术切除和根治的机会，延长生存时间。目前针对黑素瘤的靶向治疗主要是基于MAPK/ERK信号通路[5]、C-Kit信号通路[6]、PI3K/AKT/mTOR信号通路[7]以及p16-cyclin D-CDK4/6-RB1信号通路[8]的突变。对于没有上述基因点突变的患者，根据循证医学的证据，更加推荐使用ICI，如CTLA4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen)的单克隆抗体伊匹单抗(ipilimumab)，PD1(programed death)的单克隆抗体纳武单抗(nivolumab)、帕博丽珠单抗(pembrolizumab)等治疗[9]。免疫疗法的基本原理是抑制免疫耐受的产生，促进肿瘤抗原被免疫系统识别进而针对性地杀灭肿瘤细胞。免疫疗法的推广使得许多黑素瘤患者从中受益，然而随着使用人群的增多，临床上观察到伴发肝转移的黑素瘤患者往往存在治疗抵抗[1, 10]，其可能的原因有待探索和分析。

2 黑素瘤伴肝转移癌

2.1 肝脏的免疫特殊性

肝脏具有特殊的解剖结构和血液循环，除外肝动脉，肝脏80%的血供来自于门静脉。来自消化系统的抗原在血流缓慢的肝窦内与肝内的免疫成分充分接触，为避免肝脏受到门静脉循环中连续抗原流的冲击而至过度的免疫反应，肝脏的先天免疫和适应性免疫都显示出免疫耐受的倾向性[11]。肝脏含有多种具有免疫调节功能的细胞成分，如库普弗细胞(Kupffer)、肝窦内皮细胞、高密度的自然杀伤细胞、常规的树突状细胞(dendritic cell, DC)、浆细胞样DC细胞以及专门引发CD8+T细胞耐受的CD8αDC细胞等[12]。因此，肝脏也被认为是除脾脏外的第二免疫器官。

2.2 黑素瘤伴肝转移癌时免疫疗法疗效下降

值得一提的是，肝脏免疫抑制的环境会被转移至肝脏的肿瘤细胞加以利用，肿瘤受益于确保逃逸的局部免疫抑制环境，进而不受控制地生长，伴肝脏转移的黑素瘤也显示出预后不良的相关性[13]。2019年Bilen等[14]回顾性地分析了使用免疫疗法一项Ⅰ期临床研究，其中黑素瘤占比约33%，胃肠道肿瘤占比约22%，伴发肝转移癌的患者约40例，研究结论显示肝转移癌与患者的总生存率(overall survival, OS)及无进展生存率(progression free survival,PFS)下降显著相关。另一篇相似的研究也显示，与无肝转移的患者相比，在伴发肝脏转移的黑素瘤以及非小细胞肺癌中，帕博丽珠单抗治疗后的PFS以及客观缓解率(objective response rate, ORR)均显著下降，并推测这一现象可能与肿瘤肝转移后，肿瘤边缘浸润的CD8+T细胞数量减少相关[15]。2021年，Yu等[1]进行了多项前瞻性队列研究，纳入了包括黑素瘤在内的多种肿瘤，分别对比了伴发肝转移及伴发其它脏器转移，不同肿瘤负荷、不同肿瘤突变负荷、不同肝转移倾向性、肿瘤内PD-1的表达水平等多种情况，通过多角度、多维度证实，在包括黑素瘤的多种肿瘤内，原发肿瘤肝转移癌的出现为降低免疫疗法疗效的独立影响因素，与肿瘤负荷、肿瘤突变负荷、肿瘤内PD-1等表达水平均不相关；而肿瘤肝转移的倾向性与免疫疗法的疗效呈负相关趋势[1]。2021年美国癌症联合委员会的报告中也指出，可以将黑素瘤患者是否合并肝转移纳入肿瘤的分期系统，以及评判患者是否适合接受免疫检查点抑制剂相关治疗[16]。

2.3 免疫疗法疗效下降的原因

已有的研究认为，就肿瘤对免疫疗法耐药这一现象，主要原因有肿瘤内源性和肿瘤外源性两大方面[17]。肿瘤内源性的原因包括肿瘤突变负荷低，或肿瘤表面的蛋白表达与正常细胞蛋白交叉，使得缺乏肿瘤特异性抗原；抗原相关转运蛋白、β2微球蛋白或主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex, MHC)的沉默或表达下降，使得抗原提呈途径受阻；MAPK信号通路的激活、β-catenin等蛋白的过表达、PD1/PD-L1基因的扩增等，使得T细胞被诱导耗竭无法发挥功能；以及干扰素γ相关信号通路突变，使得肿瘤对T细胞杀伤的敏感性下降等[17-18]。肿瘤的外源性原因包括：表达肿瘤抗原特异性TCR(T cell receptor)的T细胞耗竭；免疫检查点，如VISTA(V-domain Ig-containing suppressor of T-cell activation)、LAG-3(lymphocyte activation gene 3)、TIM-3(T cell immunoglobulin and mucin-3)的抑制，使得T细胞的活性降低[19]；以及具有免疫抑制效应的细胞，如肿瘤相关的巨噬细胞(tumor-associated macrophage,TAM)、调节性T细胞(T regulatory cell，Treg)的过表达等[17]。

2020年，针对肿瘤伴肝转移免疫疗法疗效下降这一现象,有研究认为Treg细胞在肝脏存在转移性肿瘤时会发生特异性启动，这种高抑制性的Treg细胞的产生与包括DC细胞、库普弗细胞、肝星状细胞、肝窦内皮细胞等多种肝内具有耐受性的抗原提呈细胞相关；增强的Treg细胞可以迁移到原发的“皮下肿瘤”处，通过与髓系来源的抑制细胞(myeloid derived suppressive cell,MDSC)相互作用，使得肿瘤抗原特异性CD8+T细胞失去克隆的能力而无法发挥功能[20]。而Yu等[1]研究认为，肿瘤伴发肝脏转移会致免疫疗法疗效下降是由于发生肝脏转移时，肝脏会虹吸肿瘤抗原特异性CD8+T细胞并在肝内通过Fas/FasL途径诱导CD8+T细胞凋亡，导致系统性免疫抑制；而这一过程与肝脏募集的单核来源的CD11b+F4/80+髓样细胞密切相关[1]。

2.4 肿瘤伴发肝脏转移的治疗对策

既往研究显示放疗可以治疗肝脏的肿瘤并可刺激机体对于肿瘤的免疫能力[21-22]；相关的动物实验也显示，肝脏的定向放疗能够以CD8+T细胞依赖性方式恢复免疫疗法的全身疗效[1]。但并非所有患者均适用于肝脏定向放疗，在治疗前需保证照射的剂量低于肝脏的耐受剂量，保证有足够的正常肝组织不被照射[23]，以防发生不可逆的辐射诱导的肝脏疾病。另一方面，经皮射频消融(percutaneous radiofrequency ablation, PFA)治疗肝转移癌仍存在争议，因为在热暴露的环境下可能诱发肿瘤细胞的过度增殖以及诱导肿瘤的复发表型和发生预后不良的局部复发[24]。基于Treg细胞在肝转移癌时导致免疫抑制的重要作用，动物实验中针对Treg细胞的靶向治疗，如联合使用CTLA-4单抗或使用Treg细胞的功能抑制剂EZH2均能使PD-1单抗的疗效恢复[20]，但目前缺乏相关临床研究。针对消除巨噬细胞的疗法也被尝试用于临床，暂未观察到较好的疗效[25]；同时，也有研究建议在使用免疫疗法的同时可以联合使用过继性细胞治疗(adoptive cell therapy, ACT)[26]。

3 总结与展望

随着医疗技术的发展，对于黑素瘤的认识越来越深刻，治疗方式的选择也越来越多元化。免疫疗法和基因的靶向治疗开启了黑素瘤治疗的新篇章，而精准医疗的概念也被更多地普及。黑素瘤的肝脏转移作为影响免疫疗法的疗效独立因素，给近年来新兴的治疗方案提出了挑战。尽管已有的研究提供了联合放疗、ACT、PFA或靶向消除Treg细胞等方式来纠正肝转移癌所致的免疫失衡，临床上仍需谨慎考虑患者适用的治疗方案，可能存在的不良反应，以及何种组合治疗方式能够使患者获得最大的收益。