何美秀 谢秀超

遂宁市第一人民医院 四川，遂宁 629000

宫内妊娠组织残留，多由于不全流产、吸宫不全、中期妊娠引产或阴道分娩后部分妊娠组织滞留于宫腔内所致，近期可导致持续性阴道出血或大出血、感染，远期可引起宫腔粘连、盆腔炎性疾病、闭经、不孕等并发症[1]。目前西医治疗本病主要采取普通清宫术、宫腔镜下清宫术或B超联合宫腔镜下清宫术[2-3]，但术中、术后可能出现宫颈、宫体撕裂，子宫穿孔，水中毒，气体栓塞，出血，感染，宫腔粘连等并发症，晚期可出现妊娠相关并发症，如胎盘粘连/植入、子宫破裂等[4-5]。部分想要再次妊娠的患者，因惧怕子宫内膜再次损伤，拒绝手术治疗，而中医药治疗本病安全有效，值得推广应用。

1 中医对宫内妊娠组织残留的认识

中医古籍无“宫内妊娠组织残留”之名，在“堕胎不全”“胞衣不下”“热入血室”“产后恶露不绝”“产后发热”“产后腹痛”“不孕症”等病症中可散见记载。笔者认为，百病均可循六经而治，正如徐荣斋[6]所言：“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”笔者认为“药物、金刃、产创损伤冲任、胞宫，胞宫正开而胞衣残留，余血未尽，产后胞宫、胞脉空虚，感受风寒邪毒，风寒邪毒与血相结，瘀阻冲任、胞宫”是宫内妊娠组织残留的基本病机。《诸病源候论·妇人妊娠诸候下》亦云：“堕胎初下，妇人力羸，不能更用气产胞，便遇冷，冷则血涩，故胞衣不出也。”[7]药物、金刃、产创损伤冲任、胞宫，胞宫正开而胞衣残留，余血未尽，产后感受寒邪，寒凝血瘀阻滞冲任、胞宫，新血不得归经，故恶露不止，甚至头晕眼花，不能坐起，或心胸满闷、心烦不安，神昏口噤。若产后摄生不慎，邪毒趁虚而入，直犯冲任、胞宫，邪毒与血结于少腹，则见发热持续不退，或寒热时作，或低热缠绵，恶露气味臭秽。瘀血阻滞冲任、胞宫，不通则痛，则见产后腹痛。瘀滞冲任、胞宫、胞脉日久，以致不孕。

2 从少阳论治的理论依据

2.1 宫内妊娠组织残留与少阳病位 中医经方名家胡希恕先生[8]认为：“病位不出表、里、半表半里；病性包括正气盛的阳性证和正气虚的阴性证。若病邪集中反应于里之外、表之内——胸腹腔间的脏腑，便称为半表半里证，属阳的就叫少阳病。”笔者认为，子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下接阴道与外界相通，侧有输卵管和卵巢，其病位半表半里。宫内妊娠组织残留多因人工流产、药物流产、引产或阴道分娩等损伤冲任、胞宫，胞宫正开而胞衣残留，瘀血停聚于小腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉所致。起病急骤，正气未虚，故宫内妊娠组织残留多属半表半里阳证，即少阳证，因而可从少阳论治。

2.2 少阳枢机不利致宫内妊娠组织残留 仲景 《伤寒论》以六经为纲，为治病应变之法。《伤寒论》中的三阴三阳学说，缘于《素问·阴阳离合论》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”及《素问·热论》所谓“伤寒一日，巨阳受之；二日阳明受之；三日少阳受之”之说。三阳为阳门，三阴为阴门，少阳为枢，三阴三阳，门的开合，枢纽极为重要，少阳为正邪交争的阳门之枢纽[9]。《素问·六节藏象论》亦言：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”《灵枢·经脉第十》曰：“胆足少阳之脉……贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气冲，绕毛际。”《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”冲任、胞宫、胞脉位于人体小腹，为足少阳胆经与足厥阴肝经交汇部位，沟通人体之阴阳。《素问·六节藏象论》言：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”人工流产、药物流产、引产或阴道分娩等直接损伤冲任、胞宫，直中半表半里之少阳病位，瘀血停聚于小腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉，足少阳胆经与足厥阴肝经经气交汇不畅，则少阳枢机不利，致胞衣残留，故宫内妊娠组织残留可从少阳论治。

2.3 血室即胞宫及冲任脉 血室之名，首见于仲景《伤寒杂病论》。对于“血室”的认识，古代医家见解不一。笔者以为，血室主要指胞宫及冲任脉。一指胞宫，张介宾[10]《类经附翼》指出：“夫所谓子户者，即子宫也……医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。”陈自明[11]《妇人大全良方·胎动不安方论第四》亦言：“《巢氏病源》并《产宝方》并谓之胞门子户；张仲景谓之血室。”二指冲任脉，成无己[12]《伤寒明理论》曰：“人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。”吴有性[13]《温疫论》云：“血室者一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任。”故笔者认为血室主要指胞宫及冲任脉。

2.4 冲任二脉的盛衰直接影响胞宫的生理功能 胞宫即现代医学之子宫，主月经与孕育，具有定期藏泻的功能。赵养葵有云“冲任起于胞中，男子藏精，女子系胞”[14]，明确指出冲任二脉与妊娠直接相关。《素问·上古天真论》亦言：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《素问·骨空论》载：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”冲脉下出会阴，其外行者经气街与足少阴经、足阳明经交会，渗三阴，间接联系于肝脾。经过经脉的沟通，冲脉既受到先天之本肾中真阴真阳的滋养；又得到后天之本脾胃气血的补充，为十二经气血汇聚之所，具有调节十二经脉经气的作用。《素问·骨空论》又云：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。”任脉与肾经交会于关元，与肝经交会于曲骨，与脾经交会于中极，与胃经交会于承浆，任脉主一身之阴，为阴脉之海。在天癸的作用下，冲任二脉通盛、广聚精血，血海满盈，下注胞宫，则月经、孕育才能正常，若冲任二脉功能失常，则可使胞宫的生理功能受损，造成月经失调、不孕等症。

2.5 热入血室与宫内妊娠组织残留 《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。”该条文详细阐述了仲景对于热入血室的治疗。妇女月经期间，血室空虚，外邪容易化热乘虚侵入，与血相互博结，故曰“热入血室”。本证虽有血结，却未用化瘀行血之法，而用小柴胡汤治疗，其用意有二，一是去除血结之因，《金匮要略心典》云“热邪解而乍结之血自行耳”[15]；二是取气行血行之意，如黄元御[16]指出，用小柴胡汤以发少阳经之邪热，并能疏泄气机之郁滞，若“不下，然后用下瘀之剂也”。笔者认为一切致血室空虚的原因，如人工流产、引产等，均可能导致热入血室。现代医学的宫内妊娠组织残留类似于热入血室。若药物、金刃、产创损伤冲任，血室正开而胞衣残留、余血未尽，加之产后摄生不慎，邪毒趁虚而入，直犯冲任、胞宫，邪毒与血结于少腹，则见发热持续不退，或寒热时作，或低热缠绵，恶露气味臭秽等热入血室的表现。

3 治则治法

笔者认为，现代医学的宫内妊娠组织残留类似于热入血室，故从热入血室入手，选用少阳证经方小柴胡汤治疗本病，考虑到宫内妊娠组织残留乃药物、金刃、产创损伤冲任、胞宫，血室正开而胞衣残留，余血未尽，产后胞宫胞脉空虚，感受风寒邪毒，风寒邪毒与血相结，瘀阻冲任、胞宫所致，且本病起病急骤，正气未虚，故小柴胡汤去人参、大枣，且本病患者无呕吐，故去半夏、生姜；但本病瘀血较之一般热入血室更重，故合用三川汤[17]，以达到“和解少阳、行气祛瘀、通利冲任”之效。药物组成：柴胡20 g，黄芩15 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川红花15 g，桃仁15 g，当归20 g，五灵脂20 g，蒲黄20 g，益母草30 g，鸡血藤20 g，泽兰20 g，香附20 g，王不留行15 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g。用法：水煎服，1剂煎3次，沸后30 min取药，熬制成600 mL药液，2日1剂，1日3次，每次100 mL。 方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表半里之邪得以疏散；黄芩苦寒，清泄少阳半表半里之热；川牛膝性专下行，善引血下行，去恶血同，调冲脉之气；川芎尤善下行血海，行气通络以调冲脉之气，活血祛瘀以调冲脉之血；川红花破留血、祛瘀，以活冲脉之血；桃仁入心肝血分，主瘀血、血闭癥瘕，以活冲脉之血，《用药心法》谓“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血”[18]328，以上六味相伍，和解少阳、引血下行、行气祛瘀、通利冲任，共为全方之君药。当归补冲脉之血，活血调经，《日华子本草》言“当归主治一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”[18]450；五灵脂行血消瘀，活冲脉之血；蒲黄活血化瘀止血；益母草主入血分，善活血调经、祛瘀生新，《本草纲目》曰“益母草治胎衣不下，血晕、血痛”[18]330；鸡血藤以散瘀活络，调冲脉之气，《饮片新参》曰“鸡血藤去瘀血，生新血，流利经脉”[18]332；泽兰祛瘀通经，活冲脉之血，善治产后瘀滞腹痛，上六味共为全方之臣药，以助君药行气祛瘀、通利冲任之功。气行则血行，香附以疏肝理气、调经止痛，调冲脉之气；王不留行活血通经，善通冲任脉之气；茯苓、薏苡仁善健脾益气、利水渗湿，使湿无所聚，痰无所生，上四味均为佐药，可助臣药行气祛瘀、通利冲任之功。诸药合用，共奏和解少阳、行气祛瘀、通利冲任之效。

现代药理学研究证实，川牛膝能够使子宫平滑肌明显收缩，其苯提取物有明显的抗着床、抗早孕作用，氯仿提取物有抗早孕的作用，同时牛膝多糖能增强体液免疫功能[19]。川芎具有解热抗炎、镇痛、镇静、抗脑缺氧作用，可降低血浆黏度，抑制血小板聚集，改善局部血液循环[20]。川红花具有较强而持久的镇痛效应及抗菌消炎作用，可直接作用于平滑肌细胞，兴奋子宫平滑肌，能抑制血小板聚集，增强纤维蛋白溶解，降低全血黏度，增强细胞免疫和体液免疫[21]。桃仁具有抗炎、抗菌、镇痛、抗凝血和防止血栓形成的作用，能够促进初产妇子宫收缩[22]。当归能够抗血小板凝聚、抗炎镇痛，对机体免疫功能有较强的促进作用，其水提物则能够兴奋子宫平滑肌[23]。五灵脂可抑制血小板聚集、降低全血黏度[18]309；益母草、鸡血藤具有抗早孕、抗着床、抗血小板聚集、凝集作用[18]330，332，益母草、蒲黄可兴奋子宫平滑肌[24]，[18]308； 薏苡仁具有镇痛抗炎、增强免疫及促进子宫收缩的作用[25]。诸药合用，有利于宫内残留妊娠组织的排出。

4 典型病案

患者肖某，女，25岁，已婚，因检查发现宫内妊娠组织残留1 d于2020年12月16日来我院门诊就诊。现病史：患者2 d前因“孕37+6周，下腹疼痛半天”在我院妇产科住院，于2020年12月14日顺产活婴，2020年12月16日复查彩超示：产后子宫，子宫呈前位，前后径约9.4 cm，肌壁回声均匀，宫内膜居中厚度约0.8 cm（双层），宫体下段宫腔内见范围约7.3 cm×3.4 cm的不均质弱回声，彩色多普勒血流图像（color Doppler flow imaging，CDFI）提示其内未见血流信号显示；附件：双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见确切占位。建议患者行清宫术，患者因恐惧拒绝，要求出院，出院后为寻求中医治疗故来门诊就诊。平素月经规律，3～5 d/28～30 d，末次月经：2020年3月24日。 孕3产2，人工流产1次。刻诊：患者精神尚可，面色稍白，小腹疼痛拒按，阴道出血量中，色暗红，多血块，双下肢轻度水肿，舌质淡暗，边有瘀点，苔薄白，脉沉弦涩。结合病史，西医诊断：宫内妊娠组织残留，中医诊断：热入血室（瘀血证）。治法：和解少阳、行气祛瘀、通利冲任。 处方如下：柴胡20 g，黄芩10 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川红花15 g，桃仁15 g，当归20 g，五灵脂20 g，蒲黄20 g，益母草30 g，鸡血藤20 g，泽兰20 g，香附20 g，王不留行15 g，陈皮20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，党参20 g。 共4剂，用法：水煎服，1剂煎3次，沸后30 min取药，熬制成600 mL药液，2日1剂，1日3次，每次100 mL。

2020年12月25日二诊。患者自诉服上方后排出较多肉样组织，阴道流血量中，小腹疼痛明显减轻。刻诊：患者小腹疼痛不适，腰酸痛，阴道出血量较前减少，色暗红，多血块，现无双下肢水肿，舌质淡暗，边有瘀点，苔薄白，脉沉弦涩。2020年12月24日复查彩超示：复旧期子宫，形态正常，前后径约6.8 cm，肌壁回声均匀，宫腔内探及范围约5.1 cm×1.5 cm的混合回声，其内可见不规则的低回声及无回声区，CDFI提示其内未见血流信号显示；附件：双侧卵巢显示不清。上方去党参、陈皮、薏苡仁，加苏木20 g、续断20 g、姜黄20 g、路路通20 g。共4剂，水煎服，服法同前。

2021年1月8日三诊。患者自诉服上方后排出较多肉样组织，阴道出血逐渐减少，腰酸明显减轻。刻诊：患者小腹隐痛，轻微腰酸，阴道少量咖啡色分泌物，舌质淡红，苔薄白，脉稍沉。2021年1月8日复查彩超示：子宫呈前位，大小形态正常，前后径约4.5 cm，肌壁回声均匀，宫内膜线形居中；附件：双侧卵巢可见，双侧附件区未见确切占位。随访至产后6周，无不适。

按：该患者首次就诊为顺产2 d后，彩超提示：子宫前后径约9.4 cm，宫体下段宫腔内见范围约7.3 cm×3.4 cm的不均质弱回声，其内未见血流信号显示，诊断为产后宫内妊娠组织残留，患者因恐惧拒绝清宫术转求中医诊治。中医从“热入血室”入手，采用“和解少阳、行气祛瘀、通利冲任”为基本大法，选用小柴胡汤合三川汤加减4剂口服。服药后患者排出较多肉样组织，小腹疼痛明显减轻，阴道流血量较前减少，仍自觉腰酸，2020年12月24日复查彩超提示宫内妊娠组织残留有所减少，前方去党参、陈皮、薏苡仁，加苏木、姜黄、路路通以增强行气祛瘀之效，续断以补益肝肾、活血止痛。服药后排出较多肉样组织，阴道流血逐渐减少，腰酸明显减轻，2021年1月8日复查彩超示：子宫、附件未见明显形态学异常。方证相应，故收全功，经随访无不适。

5 结语

近年来，我国人工流产、引产人数逐年上升，宫内妊娠组织残留发病人数亦逐年上升。目前西医治疗本病可能出现宫颈宫体撕裂、子宫穿孔、水中毒、气体栓塞、出血、感染以及宫腔粘连等并发症，晚期可出现妊娠相关并发症，如胎盘粘连/植入、子宫破裂等[4-5]。想要再次妊娠的患者，因惧怕子宫内膜再次损伤，拒绝手术治疗，而中医药治疗本病安全有效，值得推广应用。笔者认为，“药物、金刃、产创损伤冲任、胞宫，血室正开而胞衣残留，余血未尽，产后胞宫、胞脉空虚，感受风寒邪毒，风寒邪毒与血相结，瘀阻冲任、胞宫”是本病的基本病机。通过整理医案、查阅宫内妊娠组织残留的相关文献、溯源古籍等方式，笔者总结出从少阳论治本病的理论依据及临证经验，选用小柴胡汤合三川汤加减，以达到“和解少阳、行气祛瘀、通利冲任”之效，临床疗效显著，值得学习和借鉴。