孙灵钰 徐素美 方征宇 张烁（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

痔为临床常见病、多发病，常表现为便血、肛门肿物脱出、疼痛、坠胀等。目前手术为痔的主要治疗手段，由于肛周神经及血管丰富，患者术后排便、换药均易引起疼痛，而排便困难及粪质干硬则会加重疼痛程度。以上问题均可导致肛门括约肌痉挛，从而引起局部水肿，甚至继发感染[1]，严重影响创面愈合。葛琳仪教授是第三届国医大师，学贯古今，谨守病机，在诊治疾病时遵从《黄帝内经》“百病皆生于气”的理念，擅长从“气”论治，注重气机失调在疾病中的重要作用，从不同层面治“气”[2]。葛老指出，痔手术会损伤人体的气血、脏腑及经络，影响整个机体，故临床可从恢复三焦气化来治疗，并倡导内外兼治，使肿退、瘀消、痛止、肌生。笔者有幸对葛老经验进行传承，现归纳总结其理论，以期增益。

1 病因病机

中国古代哲学认为，“气”是万物之本，气化是人体生命活动的本源[3]。气对机体的作用主要通过气化过程来实现，气化是对人体生命活动水液代谢及能量转化的具体概括。《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”，意指三焦具有疏通水道、运行水液的作用，但这里仅限于下焦与气化。明代赵献可扩大了气化的范围，认为气化与三焦均有关，近代张锡纯提出“人生之气化以三焦部位为纲”，进一步认为两者密切相关[4]。三焦作为气化之总司，总领五脏六腑的功能活动，三焦气化失常，则百病丛生。

痔疮首见于 《素问·生气通天论》“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，提出痔疮是气滞血瘀所致。陈实功[5]在《外科正宗》中指出“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿；或因久坐而血脉不行，……以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔”，认为痔的发生主要由气滞血瘀、湿热蕴结所致。肛门为魄门，为糟粕所出之处，《素问·五脏别论》云“魄门亦为五脏使”，其意为肛门启闭功能依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，因此魄门在调畅气机中意义重大[6]。肛门属下焦，痔手术在破坏肛门直肠局部组织结构的同时，必然会损伤下焦分清泌浊及传导功能，使原气、水谷精微通行之路阻滞，形成气滞、气逆、气虚、气陷等病理状态，进一步加剧后将导致气病[7]，从而进一步损伤人体气血、脏腑、经络，加重病情。《景岳全书·诸气》云“医之治病，不离乎气”[8]，故葛老指出，患者痔术后创面疼痛、水肿、感染、创面愈合缓慢乃“三焦气化失常”所致，其基本病机正是“三焦气化不利，瘀血阻滞经络”。

2 治则治法

痔术后患者主要存在局部疼痛、水肿、感染、创面愈合缓慢等问题，葛老指出本病可内外兼治，内服治拟清肺润肠、调气运中、清热活血以疏利三焦气机，外治采用局部涂抹膏药联合脐部芒硝外敷以行气活血、祛瘀生新、收敛生肌，内外相合，从恢复三焦气化功能以治痔。

2.1 内治法 内治法拟清肺润肠、调气运中、清热活血三法，在治疗时常相兼使用，根据三焦辨证各有侧重，临证时需详辨。

2.1.1 清肺润肠 “上焦如雾”，上焦主要指胸中心肺。人体上焦之气化，依靠心肺之阳气以宣通。肺与大肠相表里，痔疮术后，尤其是术后1～2 d内[9]，患者气血亏虚，肺气不降，致腑气不易下行，大肠气滞，失于通降；同时肺热下移大肠，引起肠道津液不足，无水行舟，致大便涩滞，而患者术后往往予半流质饮食，大便未通，常有胃脘胀满不适等症状。肺主一身之气，主宣发肃降，肺与大肠相表里，肛门位于大肠之末端，肺气宣降正常，则肛门启闭正常，此时采用清肺润肠法有利于排便功能恢复，故临床上常采用黄芩、桑白皮、金银花、瓜蒌皮、杏仁、牛蒡子以利上焦之气[10]。

2.1.2 调气运中 “中焦如沤”，中焦主要指上腹，涵盖肝、胆、脾、胃。脾胃地处中焦，脾胃之气即中气，张锡纯[11]《医学衷中参西录》云“中气为和降水火之机括，三焦气化之枢纽”，中焦气机调畅是保证人体生理功能正常的关键，摄精气、排浊气均依赖中焦气机的调节。脾胃虚弱，运化失司，气血生化乏源，正气虚弱，无力抗邪；脾升胃降的气机失调，升清降浊的功能减退，痰瘀阻滞经络，从而影响气化功能。痔术后，元气损伤，气血亏虚，瘀血阻滞，致使气血运行不畅、气机升降失调、经络不通，而引起肛门周围组织水液运行不畅，导致局部水肿。临证时需甄别虚实，虚者以益气健脾为主，实则以行气利水除胀为主，笔者所在团队在传承葛老治“气”思想的基础上，不断探索调气运中法以促进痔术后患者恢复，运用补中益气汤加枳壳等调气运中[12]，促中焦之气化功能恢复。

2.1.3 清热活血 “下焦如渎”，下焦意指下腹，包括肾、膀胱、大肠、小肠。“下焦者……主分别清浊，主出而不纳，以传导也。”饮食水谷所产生的水液糟粕达于下焦，通过前后二阴排出体外。痔术后初期肛门受刀刃外伤，经脉损伤，气滞血瘀；或因湿热下注，热毒蕴结，阻滞经络，不通则痛。再者，患者术后往往因疼痛而惧怕排便，便干则进一步加重水肿、疼痛，形成恶性循环。治疗上常取当归、浙贝、金银花、紫草，配伍枳壳行滞消胀、凉血活血，取仙方活命饮之意[13]；配伍黄芪托毒生肌、祛瘀生新，再加蒲公英、虎杖、苦参等清热燥湿[14]。

2.2 局部外治 中医外治实乃简便有效的方法，其中以膏药、脐贴应用最为广泛，正如《医学源流论》认为：“外科之法，最重外治。”[15]膏药外敷主要通过药物直接作用于肛门局部，从而起到减轻症状、促进愈合的作用。

2.2.1 脐贴 神阙 “为先天之结蒂，又为后天之气舍”。神阙穴处皮肤较薄，直接与腹膜相连，血管丰富，渗透力强，药物贴敷后，可经透皮作用吸收，将药效扩散至全身[16]。芒硝性寒，味咸、苦，归胃、大肠经，具有润燥软坚、泻下通便之效，主要成分为硫酸钠，其硫酸根离子不易为肠壁所吸收，存留于肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使肠内容物的体积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动[17]。取芒硝100 g，碾碎后装入5 cm×5 cm的双层纱布袋内，外敷于神阙穴，待纱布袋潮湿后及时更换，每次敷2 h，每天更换2～3次[18]。

2.2.2 创面膏药外敷 在葛老治“气”思想的指导下，笔者所在团队也在积极探索基于恢复三焦气化的方法，以促进痔术后创面的恢复。临证时，将枳壳、黄芪、大黄等（方保密）研磨制膏外敷，每次换药时涂抹1次，睡前涂抹1次。该自制膏药中衢枳壳性微寒，味辛、酸、苦，归肺、脾、胃经，具有理气宽中、行滞消胀等功效[19]67，为君药；生大黄性寒，味苦，归大肠、脾、胃、肝、心经，善泻热通肠、逐瘀通经、凉血解毒[19]125；黄芪性微温，味甘，归脾、肺经，具有补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿之效[19]298，两黄相配，共为臣药，补泻兼施，祛瘀而不伤正，共奏逐瘀通脉、解毒消肿、收敛生肌之效。诸药合用，共同促进术后创面修复，效果甚好。

3 验案举隅

患者张某，女，56岁，2020年6月12日初诊。患者混合痔术后1 d，半流质饮食，自觉腹胀、咽干、乏力，带下量多，会阴潮湿。创面局部轻度红肿，小便正常，大便未解，夜寐安。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦。中医诊断：痔，辨证属三焦气化不利，局部瘀血阻络。宜内外兼治，内治拟清肺润肠、调气运中、清热活血，以疏利三焦气机；外治选用局部膏药外敷联合脐贴疗法，以行气活血、祛瘀生新、收敛生肌。内治法方药如下：黄芩10 g，桑白皮10 g，瓜蒌皮10 g，黄芪15 g，当归10 g，赤芍10 g，枳壳12 g，炒谷芽10 g，甘草6 g，马齿苋10 g，白芷10 g，牛蒡子6 g。 共5剂，每日1剂，早晚分服。术后第3、7天观察患者创面水肿、渗液、肉芽形态以及排便时疼痛情况，结果提示该患者腹胀乏力等全身症状明显好转，排便时疼痛感较前减轻，创面水肿、渗液较前改善，创面肉芽鲜红。术后第3天改为普食，顺利排出成形大便1次，量中等。

按：此患者痔疮术后1 d，刀刃所伤，局部气滞血瘀阻滞经络，表现为创面疼痛、水肿等；加之患者年过五旬，素体亏虚，自觉乏力、咽干、腹胀，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，证属三焦气化不利，故治以清肺润肠、行气活血，调畅三焦气化，恢复魄门启闭功能，五脏气机有序，则症状自缓。同时局部膏药外敷，收敛生肌，内外合治，共促创面愈合。

4 结语

“魄门亦为五脏使”，肛肠疾病影响脏腑气机升降，而脏腑气机失常也会导致痔疮的发生发展。中医认为痔术后经脉损伤、气血不畅，影响五脏气机，呈现“三焦气化不利，瘀血阻滞经络”的病理状态，出现疼痛、水肿等症状，此时治疗尤以调畅气机为要。葛老提出治疗宜内外兼治，内治拟清肺润肠、调气运中、清热活血以疏利三焦气机，外治拟行气活血、祛瘀生新、收敛生肌，选用局部膏药外敷联合芒硝外敷神阙穴。在葛老的指导下，笔者所在团队也在积极探索相关药物的研发及转化，在临床观察中医外治膏药作用的同时，也积极对膏药主要成分枳壳[20]、黄芪、大黄等药物进行宏观、微观作用机制研究，以期进一步证明“气”在痔术后肛管直肠黏膜修复中的重要性，以及“调气活血生肌”法的科学性，从而为中医外治法在痔术后治疗中的应用提供指导。