王亚楠,董 燕,王 琳,陈亚慧,周 燕,孙 琳

(1.济宁医学院临床医学院，济宁 272067;2.济宁医学院附属医院妇科，济宁 272067)

随着我国“三胎政策”的全面放开，剖宫产率较前有所升高。子宫瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)是剖宫产术后的远期并发症。剖宫产切口因各种因素所致子宫瘢痕愈合不良而造成肌层菲薄及凹陷，是CSD的主要形成原因[1]。CSD所致的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)对广大女性的生活产生了极大的困扰，但CSD导致异常子宫出血的机制尚不明确，可能与形态学改变和病理学变化有关。CSD的治疗效果有时达不到预期，部分患者治疗后仍存在异常子宫出血等情况，故应根据测量CSD的各项参数来决定治疗措施。通过超声和磁共振检查发现CSD所致异常子宫出血的影响因素,尽快解决CSD的形态学改变，能预防患者发生异常子宫出血的情况。临床医生需不断了解CSD所致异常子宫出血的影响因素，从而选择最佳的治疗方案[2]。CSD的形态学变化包括CSD的长、宽、深及其容积、残余子宫肌层厚度等情况，这可能是造成异常子宫出血的主要原因。子宫屈曲角度对CSD所致异常子宫出血的情况也有一定的关系。本文通过总结CSD的各参数情况，探讨CSD的形态学改变与异常子宫出血的关系，为今后的临床诊治工作提供新的思路。

1 CSD出现异常子宫出血的发病率

CSD是剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层形成的凹陷，该处肌层薄弱，若再次怀孕，易发生子宫破裂、大出血等危险情况。Morris等[3]首次在子宫上发现CSD这种异常的解剖结构。近年来，CSD的发病率约为20%～88%[4-5]。异常子宫出血是妇科常见病之一，其发病原因被国际妇产科联盟(FIGO)分为9种，包括子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤及排卵性障碍等，需通过影像学、血清学及病理学检查等明确病因[6]。CSD通过超声或磁共振检查排除导致异常子宫出血的其他病因。Tulandi等[7]分析32项临床数据提出CSD与异常子宫出血有关，CSD患者发生异常子宫出血的概率为28.0%～82%。大多数瘢痕憩室患者因出现异常子宫出血的症状而就医，但CSD出现异常子宫出血的原因尚不清楚,本文从CSD的形态学角度出发，为CSD患者提供更好的治疗方案[8]。

随着瘢痕憩室的发病率升高，人们越来越重视该疾病的诊治。CSD往往伴有经期延长、月经淋漓不尽等异常子宫出血的情况，经阴道超声、磁共振检查及宫腔镜检查已成为诊断该疾病的常用方法。Van Der Voet等[9]通过TVS和宫腔生理盐水超声造影(intrauterine saline contrast-enhanced ultrasound,GIS)诊断CSD，研究其与异常子宫出血的相关性，通过分析263例剖宫产术后患者发现，月经后异常出血与CSD有关。Bij De Vaate等[10]通过超声发现，CSD的患病率为56%，有瘢痕憩室女性出现异常子宫出血的概率高于无瘢痕憩室女性。Gupta等[11]通过超声和磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)比较发现，瘢痕憩室的诊断率MRI优于超声，其敏感性更高。MRI对于软组织分辨率更好，更有利于研究瘢痕憩室的发病因素。多项研究[12-13]报道，宫腔镜下发现异常子宫出血的CSD概率为100%,通过宫腔镜能清楚地了解到CSD的位置与形态，可视憩室处陈旧性血液淤积，能更好地说明CSD与异常子宫出血有一定相关性。随着超声、磁共振、宫腔镜的发展，人们对于CSD的了解愈加清楚。剖宫产术后女性出现月经后点滴阴道流血的症状时，临床工作者需考虑CSD的可能性。

2 CSD的形态学变化与异常子宫出血的关系

CSD主要的病变特征是形态学改变，包括CSD的长、宽、深及其容积、残余子宫肌层厚度等，瘢痕憩室位置及子宫屈曲角度也影响了CSD的形成。很多研究通过超声和MRI发现，瘢痕憩室长、宽、深及其容积与异常子宫出血有关，瘢痕憩室容积越大，异常子宫出血的症状越明显，及早治疗CSD能改善异常子宫出血的情况。目前Tower等[14]认为，瘢痕憩室的形态学改变是其分级的主要依据，各分级反映了该疾病的发展，分级越高所致异常子宫出血的概率越大。研究表明，CSD形态学的改变影响了患者的生育情况，患者再次受孕时，易发生剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnanc，CSP)的情况，而CSD大小能决定CSP的分型[15]。剖宫产瘢痕由于长期的异常形态学改变使得该处易发生炎症，从而造成该处血管的异常增粗、迂曲，异常的毛细血管随着内膜的剥脱而破裂，导致CSD患者出现月经淋漓不尽的情况[16]。

1995首次在子宫峡部瘢痕处发现有一凹陷，很多研究提出该凹陷的存在和异常子宫出血的发生具有一定的相关性[17]。目前研究纳入CSD患者的影像学数据发现，CSD的形态学改变与异常子宫出血有关[18]。CSD的形态学包括憩室的形状、各径线大小及残余子宫肌层厚度等。CSD的常见形状为三角形和半圆形，再者是水滴状、囊形或三叶草状等不规则形态，也有多发的憩室情况。研究表明，CSD的形状、分支及数量与异常子宫出血无统计学意义[19]。Bij De Vaate等[10]发现，瘢痕憩室的形态大小及残余肌层厚度导致月经血滞留，这是影响CSD患者出现异常阴道流血的重要因素。研究表明，当瘢痕憩室的凹陷形态消失或憩室处残余肌层变厚，可改善异常子宫出血的症状[20]，故CSD的形态学改变可影响异常子宫出血的发生。

2.1 CSD的各参数情况与异常子宫出血的关系 通过超声和MRI检查可观察CSD的情况，测量CSD的常用参数包括憩室的长、宽、深以及憩室位置与宫颈内口距离等情况[16,21]。很多学者认为，剖宫产切口位置低是CSD形成的危险因素，但瘢痕憩室的位置并不作为预测CSD所致异常子宫出血的参数。通过两项回顾性研究数据发现，子宫后倾是瘢痕憩室形成的危险因素，子宫后倾患者所致CSD的深度和宽度大于子宫前倾患者，且其发生异常子宫出血的情况多于子宫前倾患者，故子宫屈曲角度可作为评估CSD的参数[22]。

超声是一种常见的无创检查手段，大多数CSD是通过经阴超声(transvaginal sonography,TVS)所发现的，目前超声测量CSD的技术日渐标准化。研究数据表明，CSD可引起异常子宫出血，CSD的深度和宽度越大，出现经后出血的情况越多。瘢痕憩室的深度与宽度变大，更易发生经血淤滞的情况，使得月经干净后发生间歇性淤血排出[21]。通过分析多个临床案例发现，测量CSD的准确性对于评估瘢痕憩室的临床表现有一定影响，MRI测量结果比TVS更能准确地预测CSD导致月经淋漓不净的症状[23]。Tang等[24]和Yao等[17]通过TVS和MRI测量CSD的各项参数，结果表明CSD的平均长度、深度及其容积与月经出血时间有关，发现MRI测量瘢痕憩室的各项参数较超声更为精准，对于预测CSD的临床症状提供一定的价值。随着影像学的进步与发展，越来越多的学者重视MRI在CSD中的诊治作用，认为MRI能更清楚地显示CSD的长度、宽度和深度，且测量CSD的各参数结果较超声更准确，能及早地发现CSD所引起的临床症状。

2.2 CSD的残余肌层厚度与异常子宫出血的关系 CSD的残余肌层厚度是指剖宫产术后瘢痕处凹陷顶端到子宫浆膜层的前壁肌层厚度。多项研究表明，残余肌层厚度与异常子宫出血有一定的关系[17,23,25]。瘢痕憩室大小分类有不同的标准，其主要与残余肌层厚度有关，有学者提出若残余子宫肌层厚度≤2.2mm时，一般被定义为大憩室，其更易发生异常阴道流血的现象[27]。一项前瞻性研究发现，残余肌层厚度(RMT)与邻近肌层厚度(AMT)的比值小于50%会增加子宫异常出血的概率。Antila-Langsjo等[26]也得出了相同的结论，RMT/AMT<50%易发生经期延长的症状。Tower等[14]根据瘢痕憩室残余厚度与其邻近肌层的比值及异常子宫出血等情况提出CSD的诊断分型，更能说明瘢痕憩室的形态大小与异常月经情况有关。Zhang等[27]采用腹腔镜下折叠缝合术修复瘢痕憩室部位，使得瘢痕憩室部位的残余肌层组织增厚，术后随访发现患者的经期时间缩短，结果表明残余肌层厚度与异常子宫出血有一定的关系。Wong等[28]通过分析158例患者发现，MRI能更准确地辨别瘢痕病变，更清楚地了解CSD的发病率及其临床表现。与超声相比，MRI能更好地评估剖宫产术后CSD的形态大小，更精细地测量残余子宫肌层厚度，及早地预测瘢痕憩室引起异常子宫出血的情况。虽然通过宫腔镜能清楚地看到CSD的位置和形态，但宫腔镜是一种有创操作，超声与MRI在临床工作中是必不可少的诊断工具，能更好地预测与诊断CSD，从而及早地发现CSD的形态学变化与异常子宫出血有关，从而发现CSD的解剖结构与异常子宫出血有关[4,29]。

2.3 CSD的容积、憩室比与异常子宫出血的关系 CSD的容积、憩室比是通过超声或磁共振测量CSD的长、宽、深等数值计算所得。研究发现，瘢痕憩室的容积越大，出现异常子宫出血的概率越高[10]。通过研究多项临床数据发现，瘢痕憩室容积越大越易发生异常子宫出血的症状，由于憩室处月经血间歇性排出、该处发生炎症反应及息肉的发生，从而导致月经淋漓不尽的情况[9]。其次，憩室比率是指深度与深度、残余肌层厚度及憩室处纤维化组织相加之和的比值，其比值可反映CSD所损失的肌层程度。憩室比率对于预测CSD患者出现异常子宫出血的情况具有一定的重要价值[30]。Rosa等[31]发现，通过MRI测量瘢痕憩室容积及憩室比的数值较超声更为准确，更好地预测异常子宫出血的发生，但临床医生需要标准化地使用MRI测量瘢痕憩室，这样才能更好地预防异常子宫出血的出现。

2.4 CSD与周围肌层所成角度对异常子宫出血的影响 CSD与周围肌层所成角度是指肌层上下缘之间的夹角，以及上下缘与正常子宫肌层所成的角度。Zhu等[19]通过MRI测量憩室的长、宽、深及其与周围肌层所成角度等情况构建模型预测手术治疗效果，术后随访患者发现MRI测量的各参数对于宫腔镜治疗的情况具有一定的预后价值，尤其是肌层上下缘之间的夹角与异常子宫出血的症状有一定的相关性，夹角越大CSD所致异常阴道流血的治疗效果越差。目前MRI测量CSD的各参数尚未标准化，憩室肌层的上下缘与正常子宫肌层所成的角度仍需继续探究，MRI有望作为诊断CSD及其临床症状的检查手段，优于超声检查。对于相对较小且残留子宫肌层(RM)至少为3mm的瘢痕憩室，很多学者采用宫腔镜下电切CSD的上下缘，80%可改善CSD患者经期延长的症状，这也说明了CSD与周围肌层所成角度对异常子宫出血有一定的影响[25]。

3 CSD的活瓣效应

CSD的活瓣效应是因为瘢痕憩室下段纤维化组织形成了“活瓣”样地结构，影响了经血引流，从而造成月经淋漓不尽、经期延长等情况。Vrijdaghs等[12]认为，瘢痕憩室周围组织形成的活瓣效应是引起不规则阴道流血的主要原因。Donnez等[4]对比瘢痕完整组与瘢痕憩室组的子宫肌层密度，结果表明瘢痕憩室组的子宫肌层密度少于瘢痕完整组，由于憩室处肌层组织无法提供足够的收缩力，使得经血缓慢排除，甚至淤滞在憩室腔内，这是导致异常子宫出血的关键原因。长期的异常形态改变使得剖宫产瘢痕处发生一定的病理学变化，这也可能是导致月经淋漓不尽的原因。

4 CSD的治疗手段

CSD一经诊断后需考虑患者的生育要求及其CSD的形态学变化来制定合适的个体化治疗方案。CSD所致异常子宫出血的治疗方案主要包括药物治疗和手术治疗。瘢痕憩室小且无症状的患者可考虑药物治疗，但药物治疗对于憩室的形态学变化毫无作用，主要影响CSD内膜的不同步剥脱，停药后异常子宫出血的复发率高。手术治疗可解决憩室的形态学变化，其术式包括宫腔镜手术、腹腔镜手术及经阴手术等。宫腔镜手术可直视CSD的大小、内膜及其周围肌层情况，通过电切处理憩室周围梗阻的瘢痕，并电凝憩室内膜，其异常子宫出血的治愈率为85.5%[32]。Zhu等[19]通过MRI测量CSD的各项参数建立预测模型，更有利于指导CSD的治疗。由于宫腔镜手术不可增加瘢痕肌层厚度，故不适用有生育要求及残余肌层厚度<3mm的患者。腹腔镜手术和经阴手术的操作技术包括切除与折叠缝合，两种处理均改变了瘢痕憩室的形态，使其憩室变小或消失，增加了残余肌层厚度，能满足患者的再次受孕条件，且缩短了阴道流血的时间[20,27]。腹腔镜术中可缩短圆韧带，使子宫保持前屈角度，减少瘢痕愈合不良的风险，更有利于CSD的治愈[33]。通过手术解决CSD的形态学变化，能改善患者发生异常子宫出血的情况。

5 研究展望

综上所述，CSD的形态学改变与异常子宫出血有关，且CSD所引起的症状对患者的生活和生育造成不良影响。经阴道超声和磁共振检查可有效评估CSD的形态学变化，从而更好地预防CSD发生异常子宫出血的症状。与超声相比，磁共振检查测量CSD的数据更为精准，能更好地反映CSD与异常子宫出血的关系，但磁共振测量CSD的技术仍需规范化、标准化。此外，临床医生逐渐重视CSD的形态学变化，根据形态学的各项参数指定个体化治疗方案，能有效地改善CSD所引起的临床表现，尤其是异常子宫出血。早发现、早治疗，能防止CSD处发生子宫内膜息肉、子宫内膜异位症及子宫腺肌病等情况，有效地解决患者的疾病困扰，为患者提供更好的生育条件。