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“治风先治血”理论探讨与治血三层次

2022-11-23蔡嘉缘徐若瑶高祥福

浙江中医药大学学报 2022年5期
关键词:血虚病机

蔡嘉缘 徐若瑶 高祥福

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第三临床医学院

3.浙江中医药大学附属第一医院

“治风先治血,血行风自灭”这一治则最早见于陈自明[1]的《妇人大全良方》,“论曰:夫偏枯者,其状半身不遂,肌肉枯瘦,骨间疼痛,神智如常,名曰偏枯。仆原疾之由,皆由阴阳偏亏,脏腑怯弱,经络空虚,血气不足,当风冲坐,风邪乘虚而入,疾从斯作。《内经》云:汗出偏沮,使人偏枯。详其义理,如树木或有一边津液不荫注而先枯槁,然后被风所害。……古人有云:医风先医血,血行风自灭是也。治之先宜养血,然后驱风,无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤。”其后李中梓[2]在《医宗必读》中云:“治行痹者散风为主,御寒利湿,仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。”这一论述临床价值高,运用广泛,值得重视和研究。虽众说纷纭,但医家对其解读总不离养血活血之理,然而关于其临床运用尚缺乏系统性思考,笔者试探讨之,以裨益临床。

1 风与血的关系

“治风先治血”,首先意味着风和血的关系密切,所以临床当重视之。风分外风和内风。二者的病机不同,但都与血密切相关。

1.1 血与外风 津血充足,濡养周身,“血为气之母”,血足则气亦足,卫外有力,邪风不侵;津血亏虚,御外无力,则邪风内侵,一如仲景所述“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”。正邪纷争,耗散津血;又或外风侵袭,邪阻气滞,津血凝涩,输布失常。《成方便读》曰:“夫风之中于经也,留而不去,则与络中之津液气血浑合不分,由于卫气失其常道,络中之血亦凝而不行,络中之津液即结而为痰。经络中一有湿痰死血,即不仁,且不用,腿臂间痛,所由来也。”[3]此外,笔者认为《内经》中“汗出偏沮,使人偏枯”一语对风血关系的阐述非常深刻。沮,阻止,应汗而半身无汗,此为邪风所阻,开泄腠理,久则津血不荣,而成半身不遂之偏枯候。《诸病源候论·贼风偏枯候》亦对此有详尽阐释:“贼风偏枯,是体偏受风,风客于半身也。人有劳伤血气,半身偏虚者,风乘虚入客,为偏风也。其风邪入深,其气去,邪气独留,则为偏枯。此由血气衰损,为风所客,令血气不相周荣于肌肉,故令偏枯也。”[4]208气血耗伤,邪风乘虚而入,入深,则阻滞亦深,耗气血亦甚,肌肉不荣,则发为偏枯。

1.2 血与内风 津血亏虚可致内风丛生,《素问·阴阳应象大论》谓:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋……神在天为风,在地为木,在体为筋,在脏为肝。”故内风又称肝风内动或肝风。《血证论》亦云:“风者,肝阳之所生也。”[5]肝在体合筋,主一身筋膜,又为血海,主藏血,肝木得血以濡养筋节,则筋柔而不拘急;肝主疏泄,不仅疏泄气机,并主津血之疏泄与运布。肝血充足,输布得当,则周身筋脉得养;血虚不荣,或输布阻滞,则筋脉失养,“风胜则动”,故可见如动摇、眩晕、抽搐、震颤等多种风气内动之象,即如病机十九条中所提及“诸风掉眩,皆属于肝”“诸暴强直,皆属于风”。濡养不足,或责之于生成不足,或责之于耗散太过。生成不足,可见之于脾虚、血虚、阴虚等;耗散太过,可见之于失血过多、火热燔灼等,如《临证指南医案》云“五液劫尽,阳气与内风鸱张,遂变为痉”[6],另有输布失畅,可见之于瘀血、痰湿、邪风等阻滞,而血行失畅。

2 前人的理解和主要运用范畴

欲准确理解和运用“治风先治血,血行风自灭”这一治则,首先要明了何为风证。《中医基础理论》总结风邪特点为:风为阳邪,其性开泄,易袭阳位;风性善变而数变;风为百病之长[7]。另外,裘端常[8]归纳了风证的六大特征:头面上焦之病多属风;病气游走不定者为风;振掉惊搐者为风;肢体不收,半身不遂,舌强不能言,身体不仁者多为风;寒热、恶风、多汗之谓风;起病急骤,变化迅速者多属风。以上总结对临床辨别风证和运用此理论当有裨益。

由于该治则最早出现在陈自明 《妇人大全良方》和李中梓《医宗必读》中,分别用于治疗偏枯及行痹,所以后世对该治则的阐发和运用大多集中在中风和痹症上,其他疾病中的治疗中也有运用,比如白疕、痒风等皮肤疾病和头痛、肩背痛等风证中。

2.1 在中风中的运用 古代中风有两大立论,一为外风,气血亏虚,形体羸瘦,御外无力,邪风入中,故治疗上养血与祛风并重;二是内风,金元四大家对此各有立论,刘河间[9]力主“心火暴甚,热甚而风生”,李东垣[10]认为“乃本气病也,气衰者,多有此疾”,朱丹溪[11]主张“痰生热,热生风”,张子和[12]认为“肝木为病”,从肝风内动论治。后世众多医家总结前人经验,并结合现代医学的认识,逐渐重视血瘀,用药大多不离活血通络之品。

现代医家总结出内风的病因主要有四:肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。不论是火热燔灼经脉而动风,还是阴血亏致经脉失养而生风,都有阴血亏虚的一面,故张洪亮等[13]提出内风四因中都有阴血、津液虚乏的病理基础,故而治内风必滋阴血、增阴液是成立的;周海来等[14]亦认为,因阴血同类,津血同源,故“治血”也可理解为治阴液,即“治血”可包含滋阴、养阴、敛阴诸法。

2.2 在痹症中的运用 “风寒湿三气杂至合而为痹”,而“邪之所凑,其气必虚”,故病机总有气血亏虚的层面。正如《诸病源候论·风痹候》云:“痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹。其状:肌肉顽厚,或疼痛。由人体虚,腠理开,故受风邪也。”[4]5《诸病源候论·风湿痹候》又云:“由血气虚,则受风湿,而成此病。”[4]5所以后世医家大多认为痹症病机为“虚、邪、瘀”。治疗上最具代表性的当属叶天士,叶氏善用虫类搜风,辛香走窜,以达通络之效,同时提出络虚通补的观点,对后世启发较大。国医大师朱良春教授亦认为,痹病患者多因正气不足,外邪乘虚而入导致脏腑内伤、阴阳失调、气血不和,乃引发痹痛,其病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀,并在长期实践中了确立“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”的治则,疗效颇佳[15]。

另外,这一治则在皮肤病中运用亦多,尤其是白疕、痒风等。以白疕为例,现代中医各家大多从血分认识,认为此病多因素体营血亏损,血热内蕴,化燥生风,肌肤失养所致,故多从清热凉血、养血活血等角度论治[16]。

总而言之,在治疗风证时,对血的病机认识主要是血虚、血瘀、血热,故治疗大都不离养血、活血、凉血之法。

3 病机层次的探讨

同前所述,风证的核心病机主要为两方面——邪风和阴血不足,不同的风证中虚实偏重和具体情况各有不同。而“治风先治血”理论中所治之血,可以延伸为阴液这一范畴,阴液可包括津液、血和精,但各自的病机和相应的治则尚未得以阐发,笔者在此试阐述之。

笔者认为,阴液不足又有三个层次,三者呈递进关系。

第一层次是阴液相对不足。在这一层次上,风、邪阻滞津血运行为主,而津血阴液尚未亏虚。因各种原因引起津血运行失常,或过疾,或过缓,造成津血相对濡养不足的状态,导致邪风袭虚,原因包括血热、气虚、瘀血、血寒、气滞、水湿痰浊阻滞等。对因治疗,血复畅行,即可使得正趋邪位,驱邪外出。当然,这几种病理状态可互相影响,如血热可迫血妄行,其离经之瘀血又可阻滞血之畅行等等。临床以肌肤口唇舌咽干燥,以及汗少尿少便干等津液失于濡养的表现为主要特征,又可兼见其他病因的相关症状,如《金匮要略》中葛根汤条文:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”存在无汗尿少、口噤欲痉等津液不足的表现,故在以桂枝汤和营卫解肌的基础上,加葛根生津解肌。

第二、三层次同属阴液绝对不足,分为单纯的血虚和更关乎肝肾根本的精血亏虚。其中第二层次为绝对血虚。外伤亡血,或思虑太过耗伤阴血,或后天脾胃失养,气血化生不足,或妇人经产后,都可致血虚,而易被邪风所侵。临床以面色淡白或萎黄、唇舌爪甲色淡、月经量少色淡等血虚证表现为主要特征。

第三层次为绝对精血亏虚。先天禀赋不足,或后天耗伤太过,或年老肝肾精亏,一身之根本动摇,邪风长驱直入而肆虐为患。临床以腰膝酸软、发脱齿摇、耳鸣健忘等肝肾精亏的表现为主要特征。

4 治血三层次

从前文所述的病机,则可延伸出相应的治血三层次。

针对第一层相对的津血不足,当治标兼以益津血,如血热当凉血散血,血寒当温阳散寒等,几者可互相影响,所以治法亦可联用。标除则血行畅,充养周身,而御邪有力。“风药多燥,表药多散”[17],风为阳邪,难免伤津,故治疗风证中顾护津液很重要。在此基础上,津血稍有损伤,只需姜、草、枣兼顾津血即可,无需归地等品滋腻之碍,亦或祛风之时选用辛润药,如杏仁、防风等,如桂枝汤疗太阳中风,以桂枝温阳祛风,配芍药调和营卫,兼以姜、草、枣护津血;又如麻黄汤中用杏仁、甘草之理。

针对第二层绝对之血虚,当以养血兼健脾胃,可用当归、川芎、生地黄、芍药等养阴血之药,此类质地稍重,当伍以助运之品,如陈皮之类。脾胃为后天之本,气血生化之源,养血为增流之法,而开源则能使流而不绝。如陈自明《妇人大全良方》中所提及的治偏枯少血之续断汤,用当归、生地黄、芍药养血,又用陈皮以理气醒脾;又如《外台秘要》治疗中风的大续命汤,以芍药、当归、川芎养血,又以人参益气健脾。

针对第三层绝对之精血亏虚,当以填精补肝肾,可用鸡子黄、阿胶此类血肉有情之品,亦可用熟地黄、枸杞、山萸肉、何首乌等味厚质重之药。如刘完素治疗喑痱之地黄饮子,以熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬填精血为务。又如何秀山论述阿胶鸡子黄汤时按语:“血虚生风者,非真有风也。实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,故手足瘛疭,类似风动。故名曰内虚暗风。通称肝风……以热伤血液故也。方以阿胶,鸡子黄为君,取其血肉有情,液多质重,以滋血液而息肝风。”[18]

另外值得注意的是,风证总需祛风,但风药的选用和剂量比例,总以衡量病机之偏重、矛盾之主次为妙。津血相对不足者,祛风及治标为重,益津血为辅,反之,若以大量养血之品则有滋腻留邪之碍;精血绝对不足者,养血填精为重,兼顾祛风,而风药多辛燥,更耗血,短期或有效,久则无以为继,恐贼邪难去,入中更深,故应“谨守病机……疏其血气,令其调达,而致和平”。

5 医案举隅

杨某某,男,56岁,2020年11月21日初诊。主诉:反复多关节疼痛5年余,再发2个月。现病史:5年前患者无明显诱因下突发右脚跟部剧烈疼痛,活动受限,呈阵发性,局部红肿热痛,无腰膝酸软,无尿急尿痛等其他不适,遂就诊于浙江省中山医院,诊断“痛风”,治疗后好转(具体不详)。后反复出现关节疼痛,性质同前。2个月前患者症状再发,右膝关节疼痛剧烈,无红肿发热,无腰膝酸软,无尿急尿痛等其他不适,后游走至左踝关节、右膝关节、右踝关节等其他部位,性质同前,期间自行间断服用止痛药,未见明显缓解。自行间断服用“非布司他”,效果不佳,故自行停药,目前未服药。 2020年9月16日查尿酸568 μmol·L-1, 餐后血糖11.3 mmol·L-1。 现患者右膝关节疼痛,左侧小腿前侧及左手背部皮肤红肿皲裂、遍布鳞状脱屑,大便偏干,日一行,纳寐可,舌红苔白腻,脉滑。既往有高血压、糖尿病、甲状腺恶性肿瘤切除术、高脂血症病史。西医诊断:痛风性关节炎;中医诊断:尪痹病,湿热内蕴证。治法:开达膜原、清热利湿。处方:槟榔10 g,厚朴15 g,炒黄芩15 g,炒白芍15 g,知母10 g,草果6 g,丹参15 g,川芎15 g,山药30 g,制大黄9 g,车前草15 g,麦冬15 g,山慈菇6 g,浙贝母15 g。 共7剂,水煎服,每日2次。

2020年11月28日二诊。右膝关节疼痛好转,左手背部皮肤已无红肿脱屑、皲裂大减,左侧小腿前侧皮肤红肿皲裂脱屑均有好转,纳寐便可,舌红苔白腻,脉滑。原方加白鲜皮15 g、地肤子15 g,共14剂,水煎服,每日2次,续进巩固。

按语:患者关节疼痛,为湿热痹阻、血脉不通则痛之象,又游走不定,此为风性善行数变、缠绵肌表;局部皮肤红肿,为湿热内蕴熏蒸所致;又皲裂而鳞屑遍布,为津血不足无以充养皮肤,因湿热耗伤、阻滞津血之故;舌红苔白腻,脉滑,大便偏干均为湿热内蕴,而患者又无发热恶寒等明显风邪束表之象,可见关节皮肤表现皆为表不了了之风象,即湿热内蕴筋膜肌腠为主,兼有阻滞耗伤津血及风邪困束。治疗上应“治标兼以益津血”,以达原饮开达膜原、辟秽祛风、清热益津,加制大黄、车前草予湿热之邪以出路,丹参、川芎活血,山药、麦冬益津血而不滋腻留邪,山慈菇、浙贝母软坚散结、清热利湿生津,使血脉畅行,灭风有力。药证相对,效如桴鼓,1周后即关节皮肤症状均有大好,守方加白鲜皮、地肤子以提升清利湿热之力。

6 结语

风证临床极为常见,症状表现多样,病因病机层次复杂。诸代医家提出见解甚多,或从内外,或从脏腑,诸如此类,可见理论体系丰富庞大,但却略显繁复。笔者认为探讨风证之病因病机,应执简御繁、总结归类、划分层次。首分虚实,风证的病机主要分为邪风和阴血阴液不足,其中阴血阴液不足又有三个层次,分别为相对津血不足、绝对血虚、绝对精血亏虚。不同层次选用不同治则,如此便有治血三层次:治标兼以益津血、养血兼健脾胃、填精补肝肾。依据该治则治法,衡量风证病机中虚实程度及虚实比例的不同,精准选用益津养血补精之药,方能将人身正气固护无虞。举隅医案中,风证与血证并见,湿热与津虚同现,借此治则,条分缕析,分类用药,其效大佳。可见该思路清晰,选方用药精巧,对指导临床有实用价值,值得同道借鉴。

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