刘志为， 刘 庆， 胡茂飞， 闻 巍

解放军总医院海南医院普通外科， 海南 三亚 572013

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈现显著升高趋势，最为常见的病理类型是浸润性导管癌，乳腺癌形成、浸润、转移是多因素参与的过程，既涉及某些基因异常表达，同时也和肿瘤细胞异型增生与临近细胞相互作用有关，这一过程受到多种细胞因子调控[1,2]。目前对于乳腺癌的诊断方法较多，病理学诊断属于金标准，但是具有创伤性，且多数患者在就诊时已处于中晚期。超声检查具有无创和可重复性，在临床筛查乳腺癌中应用较为广泛，但是常规的超声诊断特异性不高，主观诊断性强，缺少定量观察指标，因此在应用上受到了一定限制[3,4]。剪切波弹性成像(SWE)是基于超声波力学效应的新技术，SWE可以对乳腺癌声像特征提供相应诊断依据，其中剪切波速度(SWV)是反映病灶软硬度的主要指标，通过分析病变组织及周围组织的SWV值差异有助于对病变作出更准确的诊断。病灶耐药相关蛋白分子O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(MGMT)属于独特DNA修复酶，可以发挥转移酶和甲基接受体作用，修复DNA链上鸟嘌呤损伤，通过检测MGMT的活性有助于了解烷化剂药物对恶性肿瘤的治疗效果[5]。然而，尚不明确MGMT表达与乳腺浸润性导管癌患者临床病理特征和预后的关系。本研究以女性乳腺浸润性导管癌患者为研究对象，分析了SWV平均值及MGMT表达同患者预后之间的关系，旨在为乳腺癌的早期诊断和治疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2016年1月至2022年1月，选取90例乳腺浸润性导管癌患者作为观察组，年龄(60.20±6.92)岁。纳入标准：女性患者；均经病理学确诊；在我院接受乳腺癌根治术；术前未行放化疗等治疗；患者及家属知情同意。排除标准：合并有其他部位恶性肿瘤；乳腺内有植入物者；妊娠期或哺乳期妇女；临床随访资料不完整。同时选取90例乳腺良性病变患者作为对照组(其中乳腺纤维腺瘤46例，乳腺导管内乳头状瘤29例，乳腺腺病15例)，年龄(58.97±7.11)岁。两组患者年龄、体质量指数(BMI)、生育史、高血压和糖尿病患病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1治疗及随访

患者麻醉满意后根据病变侵犯部位和组织决定是否进行胸小肌切除，保留患者胸大肌，清扫相关区域组织淋巴结，对胸内侧和外侧神经进行保留，切除病灶组织完成手术。对患者开展随访观察，随访时间截至2022年1月，采取电话、家访、返院复诊等方式记录患者最终结局，对患者初次就诊的病例相关资料进行收集，统一录入计算机系统开展分析。

1.2.2SWV平均值测定

仪器为Aixplorer型彩色超声诊断仪(法国Supersonic Imagine公司)，常规获取乳腺二维图像，对肿物大小、形态、钙化情况等进行综合分析，选择目标区域切换超声检查模式为VTQ模式，取样框选择病灶周围最硬区域，叮嘱患者屏气3 s获取图像，重复测量3次SWV值，并取平均值，测量过程中应保证探头与检查部位相垂直，检查过程中注意避开钙化或液化坏死部位。

1.2.3免疫组化检测

将获取肿物组织石蜡标本进行4 μm切片，脱蜡后通过高温、高压对抗原进行修复，然后进行组化染色，加抗MGMT(批号ab39253，英国Abcam公司)、雌激素受体(ER)(批号ab241557，英国Abcam公司)、孕激素受体(PR)(批号ab32085，英国Abcam公司)和人类表皮生长因子受体2(HER2)(批号ab134182，英国Abcam公司)单抗50 μL，置湿盒37 ℃温育1 h，缓冲液漂洗3次，加第二抗体(批号ab6728，英国Abcam公司)50 μL置湿盒37 ℃温育30 min，缓冲液漂洗3次，加酶复合物50 μL置湿盒37 ℃温育30 min，缓冲液漂洗3次，用底物缓冲液溶解底物配成1 mg/mL，加50 μL室温显色10 min，蒸馏水终止显色后加苏木精复染液50 μL复染1 min后使用专用封片剂封片在显微镜下观察。

MGMT表达阳性细胞为肿瘤细胞胞核或胞质内有粉红色颗粒，当阳性细胞≥10%时，则MGMT阳性表达；阳性细胞<10%时，则MGMT阴性表达。当细胞核染色≥10%时，则ER和PR阳性表达；细胞核染色<10%时，则ER和PR阴性表达。当细胞膜染色≥30%时，则HER2阳性表达；细胞膜染色<30%时，则HER2阴性表达。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组SWV平均值、MGMT阳性表达比较

观察组SWV平均值、MGMT阳性表达率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组SWV平均值、MGMT阳性表达比较

2.2 SWV平均值与观察组临床病理特征的关系

病灶直径≥2 cm、低分化、TNM分期Ⅲ期、有淋巴结转移患者SWV平均值明显高于病灶直径<2 cm、中高分化、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、无淋巴结转移患者(P<0.05)。见表2。

表2 SWV平均值与观察组临床病理特征的关系

2.3 MGMT阳性表达与观察组临床病理特征的关系

ER阴性患者MGMT阳性表达率明显高于ER阳性患者(P<0.05)。见表3。

表3 MGMT阳性表达与观察组临床病理特征的关系

2.4 不同SWV平均值患者无进展生存时间比较

将观察组患者分为SWV平均值<5.60 m/s组(34例)和SWV平均值≥5.60 m/s组(56例)；SWV平均值≥5.60 m/s组患者无进展生存时间(22个月)短于SWV平均值<5.60 m/s组患者(32个月)(χ2=9.145，P<0.05)。见图1。

图1 不同SWV平均值患者无进展生存时间曲线

2.5 不同MGMT表达患者无进展生存时间比较

MGMT阳性表达和阴性表达患者无进展生存时间比较，差异无统计学意义(χ2=0.188，P>0.05)。见图2。

图2 不同MGMT表达患者无进展生存时间比较

3 讨论

本研究应用剪切波弹性技术开展对乳腺浸润性导管癌诊断，该方法通过对乳腺病灶组织的弹性模量值进行计算，可以对病变的硬度进行定量分析。多数恶性病灶常具有更高程度的纤维化，因此具有较高的硬度，这也是剪切波弹性技术可以进行定量分析、诊断的基础[6]。本研究中，观察组SWV平均值高于对照组，研究发现浸润性导管癌在朝向周围组织浸润时间质会发生增生反应，造成硬度增大，但是导管原位癌则由于向周围组织浸润不明显，不会出现增生反应，硬度变化不大，因此，临床认为导管原位癌处于浸润性癌发展的过程[7]。

本研究还发现，病灶直径≥2 cm、低分化、TNM分期Ⅲ期、有淋巴结转移的患者的SWV平均值更高。随着临床分期的增加，肿瘤细胞增殖指数升高，细胞会突破基底膜朝向间质浸润，同时引起间质胶原纤维组织增生，因此硬度增加[8]。在肿瘤分化程度方面，低分化癌患者肿瘤分化程度越差，核分裂数增加越高，因此间质成分比例也就越高，导致硬度增加，因此SWV平均值也会相应升高。存在淋巴结转移的患者表现为肿瘤细胞通过侵犯淋巴管植入淋巴结边缘，促进肿瘤血管生成形成并引起增殖的癌细胞弥漫整个淋巴结，由于淋巴结组织被癌细胞侵袭，其结构发生改变、被膜组织融合，造成硬度和体积增大[9]。对预后方面的分析发现，SWV平均值≥5.60 m/s组患者无进展生存时间相较于SWV平均值<5.60 m/s组患者明显缩短。乳腺浸润性导管癌肿瘤成分主要是增生的胶原纤维组织，作为细胞外基质主要成分，其硬度要较肿瘤细胞大，因此SWV平均值升高更显著[10]，SWV平均值的升高说明病变加重，因而患者的无进展生存时间缩短。

MGMT属于特殊的DNA修复酶，具有转移酶的作用，能够修复DNA链上鸟嘌呤损伤，当MGMT发生转甲基化后就会丧失活性[11]。本研究也发现观察组MGMT阳性表达率显著高于对照组。本研究推测，靶细胞MGMT活性降低无法对于DNA鸟嘌呤O6位上的烷基化进行有效修复，因此造成肿瘤的发生。有研究对宫颈癌患者分析发现，正常宫颈组织不存在MGMT启动子甲基化，而且MGMT甲基化的程度与宫颈病发展程度具有相关性，在胃癌患者的研究中也发现MGMT甲基化水平同淋巴结转移、肿瘤分级和患者预后之间存在关联[12,13]。本研究还发现ER阴性患者MGMT阳性表达率明显高于ER阳性患者，同时发现MGMT阳性表达同患者无进展生存时间之间无明显关联。其他研究显示，肿瘤细胞耐药程度同MGMT表达强度无关联性，但是同MGMT阳性表达相关，因此认为亚硝脲类药物通过与DNA链上的鸟嘌呤6位氧结合同互补DNA形成具有细胞毒性DNA交链，对DNA的复制产生影响，但是DNA交链会被MGMT所修复，因此造成肿瘤耐药[14,15]。因此，本研究推测MGMT的表达可能是影响ER阴性患者治疗效果的一个基因。

综上，女性乳腺浸润性导管癌SWV平均值和MGMT表达与临床病理特征有一定关系，其中SWV平均值与患者预后有关，而MGMT与预后无明显关系。提示临床中通过测定SWV平均值和MGMT表达可能为患者提供更有针对性的治疗方案，从而为实现乳腺癌的个体化、预见性化疗提供参考依据。但是本研究纳入病例少，也未能同其他分型乳腺癌进行对比，仍需进一步深入研究。