张宏光， 秦绪沛*， 王康妮

1. 连云港市第一人民医院影像科， 江苏 连云港 222000；2. 连云港市东方医院影像科， 江苏 连云港 222000

1 前言

腕关节解剖形态与生物力学较为复杂。成年人腕关节活动度较大，能完成一系列精密运动。腕关节表面覆盖有关节软骨，在维持腕关节活动中发挥了重要作用，此外韧带系统也是维持腕关节活动度及稳定性的重要控制系统[1-4]。腕关节扭伤多为复合损伤，常伴有软骨损伤、骨挫伤和关节脱位，若不能够及时诊断及治疗，有可能留下严重后遗症，导致腕关节永久性损伤，影响腕关节的运动功能[5,6]。因此，对腕关节扭伤情况做出准确分析并干预对于改善患者生活质量非常重要。本文对磁共振成像(MRI)联合多层螺旋CT(MSCT)技术在腕关节扭伤检查中的应用进行综述，并分析联合检测方法的应用价值。

2 成人腕关节扭伤的临床诊断现状

影像学检查是腕关节扭伤的首选检查方法，关节镜、X线、CT及MRI等均可用于分析腕关节扭伤病情[7,8]。但是X线检查对腕关节扭伤，特别是腕三角骨背侧损伤的误诊率及漏诊率较高[9,10]。这是因为腕关节扭伤患者接受检查时，往往呈被动检查体位，患者承受着剧烈疼痛而不能呈现标准投照体位，容易引起腕骨重叠和变形，影响X线检查效果。石膏外固定也同样会增加腕关节X线的诊断难度。

多层螺旋CT和MRI已在临床被广泛使用，在诸多方面优于X线[11]。多层螺旋CT能为临床提供直观、清晰的有关腕骨骨折、关节脱位及移位等信息。且其使用了多排探测器，这样既能加快检测速度，也能提高图像质量。MRI检查对软组织的分辨率较高，能够清晰显示关节内和关节外软组织。

3 MSCT对腕关节扭伤的诊断分析

多层螺旋CT(MSCT)是对传统CT技术的完善和更新，其能同时从多个层面获取影像信息，不间断地采集投影数据，缩短扫描时间，减少运动伪影及漏扫现象，能获取质量较高的三维图像[12]。MSCT对于腕关节这种小范围的扫查，可以借助小焦点曝光和超薄切片成像，且其后处理能力强大，具有多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、3D最大强度投影(MIP)及3D遮盖表面显示(VR)等多种模式(图1)[13]，能清晰地显示腕关节细微扭伤及脱位方向[14,15]。3D与VR成像能一定程度上减少软组织、血块等对扫描的影响，将损伤腕骨清晰地显示出来。MPR也能很好地消除重叠和遮盖。CPR能显示涵盖腕关节诸骨在内的骨骼结构，全面获取骨间关系信息。VR是三维图像，可以从多个角度获取骨折线或脱位情况，在较低的阈值情况下，VR还能显示腕管内部的韧带、肌腱等，从而提高合并肌腱、韧带损伤的检出率。有研究称，MSCT能用于腕骨骨折合并腕关节不稳的诊断[16]。但是MSCT也存在一定的局限性，其诊断隐匿性损伤的效果不佳[17]。

图1 某患者舟月关节受桡骨远端骨折移位的MSCT多种模式图像[13]

由上可知，MSCT在诊断腕关节显性骨损伤(如扭伤部位、范围或关节脱位)方面的价值优于X线。但是关于MSCT对隐匿及细微结构的空间关系的显示效果仍存在争议。主要原因是MSCT后处理技术存在不足。例如，MPR只是二维图像，在同一平面只能观察到数量较少的骨折线；VR的扫描条件较为苛刻，噪声大会导致伪影，干扰图像质量。也有研究称[18]，MSCT诊断隐匿性骨折、软骨损伤和骨挫伤的效果不及MRI，当优于X线。因此，对腕关节损伤进行诊断时仅靠MSCT检查无法完全避免漏诊、误诊等情况。

4 MRI检查在腕关节扭伤诊断中的应用

MRI具有多方位、多系列、多参数成像及无电离辐射等优点，可提供丰富的病理变化信息，其在腕关节扭伤等诊断中的价值被临床广泛认可。骨挫伤是引起腕关节扭伤疼痛的重要原因之一[19]。MRI在诊断骨挫伤方面最为敏感，MRI图像主要表现为不规则片状长T1、长T2异常信号(图2)[20,21]。与MSCT相比，MRI在隐匿性扭伤、骨挫伤和软骨损伤诊断中的准确性更高[22-24]。因此，MSCT联合MRI可能提高对于高度怀疑隐性扭伤患者的诊断。此外，MRI在腕关节内韧带损伤及腕关节不稳的诊断方面具有优势。MRI的高检出率为腕关节扭伤等提供了准确的定位信息及定性信息，具有重要价值[25]。

图2 某患者腕关节损伤的MRI图像[21]

由于腕关节解剖结构小而复杂，因此临床检查时，对医师的MRI检查方法和技术要求较高。临床提倡使用腕关节专用线圈，小FOV，薄层扫描。正常腕关节行MRI检查时，在T1WI、T2WI上，骨皮质呈薄层低信号，骨髓和脂肪呈高信号，肌腱和韧带均呈低信号。关节软骨的信号强度在T1WI高于骨皮质，在T2WI均匀增高但低于骨髓。若检查中发现腕关节不满足上述正常征象条件，则考虑腕关节可能出现了损伤[26]。

目前，许多学者报道了MRI在诊断腕关节韧带损伤、软骨损伤方面的独特价值[27,28]，并且，MRI还可准确判断类风湿关节炎引起的腕关节损伤程度及对周围软骨组织的累及程度[29]。有研究在关节造影的基础上给予MRI检查，发现可提高腕骨间韧带损伤的敏感性和特异性，且MRI也可用于腕关节损伤后的观察随访[30]。也有研究发现[31]，MRI对于腕关节软组织损伤和正中神经走行区的显示不如MSCT清晰。因此，对于软组织或者神经的损伤，MRI与X线和MSCT一样，仍然主要起间接提示作用。由于MRI检查时间长、检查时患者腕关节长期固定易引起疼痛等，导致一些患者依从性差，容易出现运动伪影。因此，MRI检查仍存在局限性。

5 MSCT与MRI联合分析的科学性

在腕关节扭伤中利用MSCT进行检查，可以通过多排探测器结构进行多层面扫描成像，明确患者腕关节扭伤、骨折或脱位情况，但其对隐匿性损伤情况的检出率不如MRI高。MRI利用共振波射频成像技术可清晰扫描腕关节细微损伤面，有利于发现软骨组织损伤、隐匿性损伤及骨挫伤，但其对移位骨折片的检出率不如MSCT高。两种技术各有优缺点，检查原理及检查侧重点有差异。两者单独应用于腕关节扭伤中可能不能全面地显示患者情况，易出现误诊及漏诊。传统X线片虽然检查成本较低，出结果较快，但是诊断准确率欠佳，临床不推荐其作为上述检查方法的补充。而MSCT、MRI的联合应用有利于发现腕关节的复杂性损伤或隐匿性创伤，最大化地避免漏诊和误诊。

通过查阅相关数据可证实[32]，MRI联合MSCT能准确判断患者腕关节的整体结构和损伤状况，明确患者损伤部位，对于分析损伤原因、制定治疗方案具有重要作用。单独应用MSCT时，需要全面扫查腕关节的每个骨骼结构，工作量较大，医师往往无从下手，且易出现疏漏，很难做出全面诊断[33]。单独应用MRI时，虽然可检测出骨髓水肿及骨挫伤，但无法排除骨折线是否存在。在MSCT检查的基础上联合MRI检查，对MRI检查中获得的骨髓水肿及骨挫伤征象进行三维重建及重点分析，可提高骨折线的检出率[34]。在诊断不同损伤类型的患者时，MSCT适合移位碎骨折片、关节脱位和扭伤的患者，而MRI适合隐匿性骨折、骨挫伤和软骨损伤的患者[35]。因此，MSCT和MRI联合应用可以扬长避短，综合分析，全面研判，提高对腕关节扭伤的检出能力[36,37]。

6 总结与展望

目前，在MSCT检查过程中，如何有效降低噪声从而避免出现伪影是后处理技术需要克服的难点[38]。此外，临床中尚未统一腕关节MRI检查各扫描序列的优势，不同的序列具有不同的图像分辨率、化学位移伪影、魔角效应等。因此，进一步比较各扫描序列的优劣并进行参数优化是未来研究的重点。腕关节扭伤机制和类型较为复杂，单一的影像学检查无法全面观察和发现损伤波及范围和并发症，极易引起后遗症[39]。总之，在腕关节扭伤的影像诊断中，MSCT和MRI各有特点和优势，MSCT和MRI联合应用，可以扬长避短，提高检出能力。