左炳光, 王智培

1. 沧州市人民医院， 河北 沧州 061000； 2. 天津医科大学骨科临床学院， 天津 300203

经椎间孔椎间融合术(TLIF)为治疗腰椎滑脱症的重要术式，与以往开放术式相比，其手术创伤相对较轻，但仍不可避免会对腰背部软组织产生较大损害，术后顽固性腰背肌疼痛发生风险较高[1,2]。有研究指出，应用Wiltse入路下TLIF手术可减轻对腰背部软组织造成的破坏，更有效维持脊柱稳定性，降低术后慢性腰背痛发生风险[3,4]。MAST Quadrant可扩张管道系统辅助下行TLIF手术也可提升术中操作精确性，进一步减轻手术创伤，加速术后恢复[5]。有研究报道，腰椎-骨盆矢状位影像学参数与腰椎滑脱症疾病治疗效果及预后密切相关，腰椎前凸角(LL)、滑脱角(SA)可以对患者腰椎滑脱情况进行显示，两者数值变化反映了患者腰椎正常结构形态，对其进行测定可为临床疗效评价提供一定参考[6]。本研究旨在分析传统腰椎后正中入路TLIF、Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF对峡部裂型腰椎滑脱症患者治疗效果及矢状位影像学参数的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年10月我院102例峡部裂型腰椎滑脱症患者，年龄38～69岁，其中Meyerding分级Ⅰ度滑脱61例，Ⅱ度滑脱41例。依据简单随机数字表法分为微创组及开放组，各51例。两组患者性别、体质量、年龄、病程、合并症、Meyerding分级情况均衡可比(P>0.05)。研究方案获得医学伦理学批准，患者及其家属知情同意。纳入标准：患者手术前经X线片、CT检查确诊为峡部裂型腰椎滑脱症；均属L4椎体滑脱，滑脱椎体椎弓根完整，滑脱程度Meyerding分级为Ⅰ度～Ⅱ度；经保守治疗≥3个月，症状未见缓解；存在持续神经压迫或者严重椎管狭窄症状；存在明确手术适应证。排除标准：L4椎体滑脱程度Ⅱ度以上；合并椎管内占位、椎体感染、结核、肿瘤；合并肝、肾、心等脏器功能严重障碍；合并自身免疫系统疾病、血液系统疾病、急慢性感染；合并严重骨质疏松、代谢性骨病、腰椎炎症性疾病。

1.2 方法

1.2.1手术方法

微创组采取Wiltse入路和MAST公司提供的Quadrant型微创系统管道下微创TLIF治疗。气管插管全麻，仰卧位，术前以C形臂X线机透视定位L4与L5椎弓根体表投影，并予以标记；非减压侧L4与L5椎弓根体表投影的外侧缘做连线为对侧切口，减压侧L4与L5椎弓根体表投影的内侧缘做连线为手术切口；消毒铺巾，沿着标记手术切口线切开皮肤、皮肤下组织及腰背筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌间隙(Wiltse入路)。而后置入MAST Quadrant管道，视患者皮肤到骨面的深度选取大小恰当管道叶片，连接自由臂并固定；再次透视，在手术节段正确、MAST Quadrant管道位置满意后，连接冷光源，调节亮度，以提升术野清晰度；工作通道下L4与L5椎体表面软组织以电刀进行清理，生理盐水冲洗；充分暴露椎弓根螺钉进钉点，依次攻取椎弓根螺钉的钉道，检查钉道各壁完整后再攻丝，放置长度、大小适当椎弓根螺钉，暴露黄韧带起止点，而后切除黄韧带；暴露小关节与侧隐窝，采取小关节全切除，并对神经根管进行充分减压。髓核钳取出部分的髓核、纤维环，铰刀处理椎间盘组织，再以刮刀清理软骨终板；修剪合适大小碎骨粒，取适量充填在融合器，压紧；剩余碎骨粒放置到椎间隙前方，压实后将含有自体碎骨融合器打入到椎间隙中央；妥善安装连接棒，位置满意后，清洗伤口，充分止血，置引流管，缝合切口。

开放组采取传统腰椎后正中入路TLIF治疗。全麻，仰卧位；采取腰椎后正中入路，先切开皮肤，随后紧贴棘突两侧切开皮下组织，撑开两侧肌肉，显露L4与L5椎板；明确椎弓根螺钉进钉点，攻取椎弓根螺钉钉道，检查钉道各壁完整后攻丝，放置椎弓根螺钉；部分L4椎板以咬骨钳咬除，显露黄韧带起止点并将其切除；应用枪式咬骨钳朝外侧咬除一部分关节突，充分减压神经根管；切除椎间盘，处理软骨终板；咬下碎骨再清除软组织后修整为骨粒放入椎间隙，压实，保证后缘平整，并放入椎间融合器(填塞有自体碎骨粒)，再次透视于椎弓根螺钉、椎间融合器位置满意后，清洗伤口，电凝止血，置引流管，缝合切口。

1.2.2X线检查方法

仪器采用山东华锐影像设备有限公司生产的镰刀臂DRX光机，X线球管中心正对第4腰椎，投照距离1.8 m，拍摄腰椎正侧位片，将图像传输至STAR-PACS影像系统进行参数测量和标记。获取数据包括腰椎前凸角(LL)、腰骶角(LSA)、L1铅垂线与S1距离(LASD)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)、骨盆入射角(PI)、滑脱角(SA)。

1.3 疗效评定

术后6个月以改良MacNab标准进行疗效评定，患者症状完全消失，可正常工作、生活为优；存在轻度活动受限，但对日常工作、生活无明显影响为良；症状缓解，活动受限，对正常工作、生活存在明显影响为可；手术前后上述指标无明显差异或者恶化为差。治疗优良率=(优+良)/总例数×100%[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

微创组患者的手术时间、术后卧床时间、住院时间短于开放组，切口长度小于开放组，术中失血量、术后引流量少于开放组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 治疗优良率

微创组治疗优良率与开放组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗优良率比较[n(%)]

2.3 腰椎-骨盆矢状位影像学参数

术后6个月，两组LL较术前增大，SA较术前减小(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组腰椎-骨盆矢状位影像学参数比较

2.4 微创组典型病例影像学图像

微创组某患者，男性，64岁，入院后确诊为峡部裂型腰椎滑脱症，L4椎体滑脱，采取Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF治疗，术后显示椎间融合良好。见图1、图2。

3 讨论

TLIF手术为治疗峡部裂型腰椎滑脱症重要术式，但术中不同入路对手术安全性、效果等存在一定影响。本研究分析了Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF、传统腰椎后正中入路TLIF治疗峡部裂型腰椎滑脱症患者的效果，发现两组治疗优良率较接近，但微创组手术时间、住院时间、术后卧床时间短于开放组，切口长度小于开放组，术中失血量及术后引流量少于开放组。表明两种入路手术疗效相当，但Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF更具微创性，术后恢复更快。推究原因，两组入路手术虽均能矫正滑脱，完成植骨，促进术后椎体融合，但传统腰椎后正中入路对两侧椎旁肌肉剥离较广泛，手术创伤大，出血多，腰椎后方结构受破坏程度大，且术中肌肉过度受牵拉易造成肌肉坏死及萎缩，导致椎旁肌肉去神经化，也易造成神经根牵拉损伤，影响术后恢复[8,9]。而Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF能通过最长肌与多裂肌间天然间隙进入减压及融合区域，术中不需剥离、破坏多裂肌，且可借助微创器械采取更为精确减压，利于减少对腰椎后方骨性结构及软组织破坏，减轻手术创伤；且MAST Quadrant管道置入后可将椎旁肌肉朝四周撑开，有助于减少置钉时螺钉尾端对于椎旁肌造成的切割损伤与暴露过程中椎旁软组织渗血，最终可降低术中出血与术后引流量，术后恢复也更快[10]。徐彬等[11]研究也显示，Wiltse入路下MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症更具微创优势，且利于术后功能恢复。

临床研究报道，腰椎-骨盆矢状位影像学参数与手术效果及患者预后具有密切关系，测定其有关指标水平可为手术疗效、预后判定提供一定依据[12]。LL为L1上终板与S1上终板连线间夹角，腰椎滑脱症患者LL丢失可造成腰椎-骨盆矢状面失衡，将通过LL丢失节段的上方腰椎过伸及骨盆后倾以代偿LL丢失，进而致使脊柱后方结构牵引载荷增加，造成腰痛等症状[13]。张建新等[14]研究也认为，腰椎滑脱症患者术后LL降低会造成融合节段后凸，与术后腰痛有关。故恢复正常LL为重建腰椎-骨盆矢状位影像学参数平衡关键所在。SA为滑脱椎体下终板和下位椎体上终板连线间夹角，为预测畸形稳定或者进展与否的灵敏指标，其值增大可预示畸形进展与稳定性欠佳[15,16]。本研究发现，术后6个月两组LL较术前增大，SA较术前减小，但组间较接近。提示两组入路手术均能改善腰椎-骨盆矢状位影像学参数平衡。推测原因可能与两组入路手术矫正效果较接近有关。

综上，Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微创TLIF与传统腰椎后正中入路TLIF均可改善腰椎-骨盆矢状位影像学参数平衡，疗效相当，但前者更具微创优势，术后恢复更快。