张思君 耿红玲 谭雅文 杜顺棠 徐珉

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院妇科，广东广州 510105

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床常见的妇科疾病，以雄激素过高的临床或生化表现、排卵障碍、超声下卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗及形体肥胖。PCOS 影响6%～15%育龄妇女，是无排卵性不孕最常见的原因[1]。李丽芸教授是广东省名中医，全国老中医学术经验继承工作指导老师，在妇科生殖内分泌疾病治疗方面有丰富的临床经验和独到的见解。李丽芸教授从《道德经》的“天之道，损有余而补不足”中得到启发，从中医整体观出发，结合“天人合一”的理念，认为天道自然通过“损有余补不足”达到平衡，人体亦如此，可通过“补不足损有余”调整阴阳虚实之平衡，从而达到健康状态。李丽芸教授认为PCOS 不孕的病机主要为脾肾之不足及气郁、痰湿、瘀血之有余作用于机体，致使人体阴阳虚实失衡，从而导致PCOS 不孕的发生。治疗上，李丽芸教授通过损减有余补充不足，调整人体阴阳虚实，达到“阴阳和、虚实平”的状态，治疗PCOS 不孕效果显著。现将李丽芸教授从“补不足损有余”为切入点论治PCOS不孕，其经验介绍如下:

1 从“不足”论PCOS 不孕

1.1 PCOS 不孕之不足——肾虚

李丽芸教授认为肾精充足，肾中阴阳调和在孕育生命中起至关重要的作用。肾虚是PCOS 不孕发病之根本。《傅青主女科》载：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也。”《医学纲目》云：“求子之法，莫先调经。”经水出诸肾，肾气充盛，天癸泌至，冲任通盛，月事方可依时来潮，女子才能适时而孕。卵子为女性的生殖之精，若肾阴不足，血海亏虚，卵子无法得到滋养而发育成熟；若肾阳不足，温煦气化动力不足，成熟的卵子亦难以突破排卵而闭锁。现代人们高盐饮食、欠规律的作息等生活方式易伤肾，久之导致肾精不足，肾阴阳受损，胞宫失养，而致闭经不孕。

1.2 PCOS 不孕之不足——脾虚

李丽芸教授认为PCOS 不孕与脾虚密切相关。《景岳全书》曰：“血源源而来，生化于脾。”脾胃功能正常，脏腑气血得到充养，冲任血海得以滋养，为经血提供物质基础。脾主运化水液，脾气虚则水液输布不畅，津停为痰，痰湿下注壅滞胞宫而发病。一方面，大多人久居办公室从事脑力劳动，一则久坐耗气，二则思伤脾，脑力消耗大易伤脾气脾阳。另一方面，现代人大多喜食生冷，过食肥甘厚腻辛辣之品，皆易伤脾胃。《女科经纶》言：“妇人以血为主，脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行。”月经的生理活动主导在肾，调节在肝，约束在冲任，藏泄在胞宫[2]。脾胃不足影响气血生成运行及水液的代谢，肝、肾、冲任、胞宫皆受影响，月经难循期而至，继而影响受孕。

2 从“有余”论PCOS 不孕

2.1 PCOS 不孕之有余——气郁（肝郁）

李丽芸教授强调怡情才易孕，认为气郁贯穿PCOS 不孕的发病全程。女子肝脏，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞。《万氏女科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”女子以血为用，气机调达，血随气行，血海如期满盈，则月经依时而至。气郁阻滞冲任胞宫，血行不畅致月经后期、闭经。此外，气有余便成火，气郁日久化热，炼津伤络，直接损伤冲任胞宫致经水失调。有研究[3]认为气郁扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴、下丘脑-垂体-卵巢轴等与PCOS 不孕紧密相关。女子既要面临工作、生活等多重压力，也要经历经、孕、胎、产等生理活动的考验，容易伴随焦虑、思虑的情绪，从而引起气机郁滞，胞脉受阻，无法摄精成孕，导致不孕。

2.2 PCOS 不孕之有余——痰湿

李丽芸教授认为痰湿内盛是PCOS 不孕的病机关键，痰湿既为PCOS 不孕发病过程中的病理产物，又是新的致病因素可加重病情。《万氏妇人科》记载：“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带之经闭，为无子之病。”素体痰盛，抑或脾虚湿盛，痰饮内停，痰湿泛溢肌肤表现为形体肥胖、多毛、面部痤疮；痰湿下注冲任，壅遏闭塞胞宫，导致卵巢胰岛素抵抗[4]。

2.3 PCOS 不孕之有余——瘀血

李丽芸教授认为瘀血之邪无处不在，凡会影响血液正常运行的因素，均能导致瘀血的生成。体内瘀血未尽，阻碍血液运行成瘀；或气虚无力推动、固摄血液而瘀；或气机不畅，气滞血瘀；或寒凝血瘀；或热灼成瘀；或痰湿阻滞，血行不畅，导致血液瘀滞。《血证论》言：“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”李丽芸教授认为瘀血之邪瘀于卵巢则成癥瘕，卵巢呈多囊样改变。壅于胞宫脉络则影响经络气血运行，导致月经衍期甚至闭经，难以受孕。

3 从“补不足损有余”治疗PCOS 不孕

3.1 补脾益肾

李丽芸教授认为脾肾不足导致精血匮乏，冲任不充，血海空虚，源流竭绝，从源头影响了月经的生成，孕育难成。因此种子应先调补脾肾，从源头上补不足，益阴壮阳并兼顾气血。对于肾阴亏虚、阴虚火旺之不孕，李丽芸教授善用养精种玉汤，方中熟地黄、山萸肉补肾益精，白芍、当归养血补血。一方面，取其“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”之意；另一方面，“水旺则血旺，血旺则火消。”肾水充足使因肾阴不足所导致的虚火得到抑制，从而起到“损有余”的作用。对于脾土不足、气血不足之不孕，李丽芸教授方选四君子汤辅以熟地、桑寄生、菟丝子等药，使脾肾得充，化生有源，土渥易育麟。研究[5]发现，四君子汤可能通过调节肠道菌群，促进PCOS 卵巢功能恢复。对于肾阳亏虚之不孕，李丽芸教授应用金匮肾气丸，脾肾同治，补中有泻，少火生气，温煦脾肾阳气，从而促进卵泡的生长及排出。研究[6]发现，金匮肾气丸可有效纠正PCOS 患者体内的内分泌及激素代谢紊乱，从而改善月经及排卵功能。

数据挖掘[7-8]结果显示，李丽芸教授常用肉苁蓉-淫羊藿、淫羊藿-巴戟天温肾益精，砂仁-太子参益气健脾，茯苓-白术健脾渗湿，熟地-菟丝子滋肾育阴等药对。研究发现[9]，补肾中药可能通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴和卵巢子宫局部细胞因子的产生等对机体产生整体的调节作用。药理研究显示，肉苁蓉[10]可调节促卵泡激素、雌激素的水平；淫羊藿[11]可抑制PCOS颗粒细胞的自噬与凋亡，从而改善PCOS；砂仁[12]、太子参[13]可保护胰岛β 细胞，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗；菟丝子[14]、白术[15]具有雌激素样作用，可促进排卵；王贵霞等[16]发现茯苓-白术、淫羊藿-巴戟天药对可调节卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平，纠正PCOS 患者性激素紊乱。

3.2 疏肝活血、祛湿化痰

李丽芸教授认为，对于PCOS 不孕的患者，要损去有余的郁滞之气、痰湿、瘀血等病理因素，清除阻滞气血运行的障碍，使冲任经脉通畅，血海依时满盈。对于肝郁克脾之不孕，李丽芸教授常用逍遥散肝脾同治，气血兼顾，在损去肝郁之气的同时，亦扶助被克制的脾土，使肝气得舒，脾土得养，冲任相资，气血调和，以开畅胞胎之门。临床研究[17]提示，逍遥散能改善PCOS患者子宫内膜容受性，提高排卵率与妊娠率。对于痰湿内阻之PCOS 不孕，李丽芸教授方选苍附导痰汤理气健脾、燥湿化痰，使气血化生如常，经血按时而下。研究[18-20]表明，苍附导痰汤可调节糖脂代谢，有效改善胰岛素抵抗，并调节性激素水平，提高妊娠率。

岭南多湿热，血为热灼成瘀，李丽芸教授常用当归-鸡血藤、丹参-郁金、莪术-三棱、苍术-制南星等药对[7]达活血化瘀、利水渗湿之效。研究发现[21]，当归能改善高雄激素状态、减轻炎症反应和提高抗氧化水平。三棱-莪术药对[22]可调节卵巢雌激素受体和雌激素水平。苍术[23]、丹参[24]、胆南星[25]均可显著降低肿瘤坏死因子等炎症因子，抑制炎症通路，可能对改善PCOS慢性炎症状态有积极影响。此外，李丽芸教授用药轻灵，善用岭南道地药材如新会陈皮、阳春砂仁、布渣叶、田基黄等平和之品兼顾岭南人脾虚夹湿热的体质。研究表明，陈皮[26]能改善胰岛素抵抗，调控与雌激素代谢相关通路。田基黄[27]可降低炎症因子，抑制炎症通路，改善PCOS 慢性炎症状态。

4 验案举例

患者，女，29 岁，因“同居未避孕未孕1 年余。”于2020 年2 月10 日至广东省中医院就诊。疲倦乏力，时有腰酸，平素饮食不规律，纳一般，睡眠多梦易醒，小便调，大便1～2 日一行，质黏。舌淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。月经40～50 d 一潮，4 d 干净，量少，色暗红，有血块。末次月经（last menstrual period，LMP）：2020 年1 月8 日。查体：体重指数27.1 kg/m2，面部痤疮。辅助检查：FSH 为6.74 IU/L，LH 为24.6 IU/L，睾酮为2.22 nmol/L。B 超：双侧卵巢呈多囊改变。西医诊断：①女性不孕症；②多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕症（脾虚痰湿证）。处方如下，五指毛桃30 g，茯苓、薏苡仁、丹参各20 g，白术、布渣叶、苍术、制南星、香附各15 g，厚朴、当归各10 g，炙甘草各5 g。共10 剂，每天1 剂，早晚温服。

2020 年3 月5 日二诊：LMP 为2020 年2 月21 日，量色质同前。疲倦乏力稍减轻，眠多梦，舌淡，苔薄白，脉沉细。处方如下，熟地、枸杞、菟丝子、丹参各20 g，五指毛桃、牛膝、桑寄生各15 g，当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿角霜各10 g。共7 剂。

2020 年3 月20 日三诊：近期腰酸明显，疲倦、睡眠改善，舌淡红，苔薄白，脉细。处方如下，熟地、菟丝子、枸杞各20 g，续断、桑寄生、太子参各15 g，白芍、淫羊藿各10 g，砂仁5 g（后下），共7 剂。

2020 年4 月2 日四诊：LMP 为2020 年3 月31 日，量中，色暗红，有血块，伴腰酸，舌淡黯，苔薄白，脉细滑。处方如下，益母草20 g，丹参、鸡血藤、赤芍各15 g，当归、香附、郁金、桃仁、牡丹皮各10 g，红花5 g。共2 剂。按此法继续治疗2 个月经周期。

2020 年6 月30 日五诊：LMP 为2020 年6 月16 日，妇科彩超提示右侧卵巢见优势卵泡17 mm ×14 mm，内膜厚度9 mm。予温肾育卵汤促进卵泡发育，继续监测排卵，嘱其在排卵期同房。

2020 年7 月27 日六诊：停经42 d，查人绒毛膜促性腺激素为8 079.1 IU/L，孕酮为75.5 nmol/L。8 月7 日查B 超显示宫内活胎，如孕7+周。

按：本病以脾肾不足为本，痰湿血瘀为标。患者平素饮食失节损伤脾胃，脾虚运化失司，痰湿泛溢肌肤，故见形体肥胖、面部痤疮；脾虚无以运化水湿，湿阻气机，清窍失养则疲倦乏力；湿浊下注，则大便黏腻。肾虚腰府失养，故见腰酸；脾肾不足，精血生化乏源，冲任血海空虚，故见月经稀发、量少；痰湿阻滞冲任致瘀，故有血块。

首诊患者痰湿之象甚，根据“补不足损有余”理论，治以益气健脾、化痰祛湿。方中重用五指毛桃为君补气健脾。臣以茯苓、白术、薏苡仁、布渣叶、苍术、制南星，助君健脾化痰祛湿。佐以丹参、当归、香附行气化瘀通络。使以厚朴使湿邪下行，去之有路；炙甘草调和诸药。

二诊处于月经后排卵前，经血下泄后血海空虚，阴阳气血处于“相对不足”的状态，阴血不足尤为显著，治以补肾滋阴、温肾育卵。方以熟地、菟丝子为君补肾益精。臣以枸杞、桑寄生补肝肾；淫羊藿、肉苁蓉、鹿角霜温肾育卵，取“阳中求阴，阴得阳生则泉源不竭”之意。佐为五指毛桃、丹参、当归以行气补血活血。使以牛膝引诸药下注冲任胞脉。

三诊处于排卵后月经期前，治以补脾益肾、益气养阴。方以熟地、菟丝子为君滋育肾阴。臣以太子参补气健脾，续断、桑寄生、枸杞子补肝肾、调任固冲。佐以白芍、淫羊藿阴阳双补；砂仁宽中行气，既畅通冲任血海，又防补中过滞。

四诊处于行经期，经血外泄，应因势利导，引血下行，治以活血祛瘀、养血调经，使“有余的”瘀血无以形成，阴阳顺利转化。方中益母草、丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁、红花、牡丹皮补血活血调经，使瘀血去而新血生；气为血之帅，在一派活血调经药中加入香附、郁金疏通肝气，使经水通畅。继续依据月经周期不同阶段阴阳气血情况补不足损有余，巩固疗效，使阴阳气血协调，胞中精血充沛，藏泄有序，月经依时而至。五诊继续予温肾育卵汤调养脾肾气血，并嘱患者氤氲之候交合，胎孕乃成。

5 结语

《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”生理情况下阴阳对立统一，在此消彼长中达到动态的平衡。疾病的发生为体内阴阳虚实失衡，因此需要补充不足，损减有余，重新达到阴阳虚实平衡。李丽芸教授认为脾肾的不足，郁滞之气、痰湿、瘀血等有余之邪侵犯人体，导致人体失和，致PCOS 不孕的发生。临床辨证治疗上既要扶正补虚，补脾肾等脏腑之不足，又要损郁滞之气、痰湿、瘀血之有余，使女子阴阳气血调和，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能运行正常，则月水如期，孕精而娠。