张玉璞 吉登军 张 炎 张 宇 马 继 顾非

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437

腰椎间盘突出症也称为“下背痛”“腰脊痛”，是临床常见病多发病，主要表现是下肢牵掣感和麻木。人群中确诊患者检出率可高达7.62%，25 岁以后患病比例可见明显增长[1]。目前主要治疗方法有手术治疗和非手术治疗。手术治疗包括经皮内镜下椎间盘切除术、扩大开窗髓核摘初术等。非手术治疗包括针灸、推拿、康复理疗、热罨拔罐等。由于手术治疗需剥离骶棘肌并使用电刀烧灼，易导致肌肉瘢痕化从而影响术后恢复[2]。同时，术后椎体的自然退变进程也不能完全避免“二次翻修”[3-4]。近年来，腰椎间盘突出物自发消退现象屡见报道。因此，早期临床多采用保守治疗方法，以避免过度医疗。其中推拿手法在治疗腰椎间盘突出症中效果明确，被广泛使用。本文从骨骼结构、肌筋膜、及局部炎症反应三方面论述推拿治疗腰椎间盘突出症及促进腰椎间盘突出物自发消退的机制，以供探讨。

1 推拿手法对骨性结构及其应力的影响

腰部骨性结构即腰椎、骶椎和髂骨。在垂直方向的力学传导中，腰椎是集中负载上半身重量，并维持身体形态，保证全身运动的重要结构。至骶椎和髂骨处，重力即有所分散，向下更分散至双腿。因此，脊柱的生理曲度、脊柱承重线以及腰骶角等的改变都会影响腰部功能，产生疼痛，诱发炎症反应并造成椎间盘突出[5]。

腰椎间盘突出症患者的脊柱常表现为矢状位不平衡及形态学改变[6]。有学者发现，腰骶部疼痛程度与腰椎曲度改变呈正相关，腰椎曲度改变越大，则疼痛越严重。研究显示，推拿治疗前后，患者的疼痛评分及功能障碍评分改善与其脊柱矢状位生理曲度各项测量值改变有相关性，提示推拿治疗可以通过改善生理曲度来减轻患者症状[7]，其原理可以从两方面分析。

1.1 改善腰部肌肉及软组织状态

推拿可以通过改变腰部肌肉及软组织状态来调整脊椎骨性结构的应力。患者在就诊时常描述自己腰部“有板滞感”“有根筋转不过来”“很僵硬”，推拿医生在治疗时也能明显感受到不同患者腰部软组织的紧张程度有很大差异，甚至出现“筋结”。在推拿治疗之后，患者紧张的软组织松解开来，触及“筋结”也有所软化，则患者感觉症状减轻。提示腰部软组织状态与患者症情相关。

肌张力来自于肌纤维牵引，描述的是肌肉静止松弛状态下的紧张程度。研究发现，推拿治疗前后，患者腰部的张力改善与受试者ODI 评分及视觉模拟评分改善有关[8]。另有研究证实，推拿治疗后，腰椎间盘突出症患者背伸肌群收缩力量及平均效率均有所提升[9-10]，肌肉运动单位激活的数量与参与活动的运动单位均有所增加[11]。说明推拿既可以缓解软组织紧张状态，减轻挛缩的肌肉对骨的应力；又能增加腰部肌肉力量，减轻筋骨负担。平衡脊柱与附着其上的肌肉之间的力学关系，从而减轻椎间盘压力。

1.2 直接调整脊柱小关节

推拿时应用的调整手法，可直接调整脊柱小关节。腰椎间盘突出症患者由于多因素共同长期作用，常出现脊椎小关节复合移位，表现为椎体在3 个维度6 个自由相的位置改变。这些移位会导致椎体与椎间盘失去原有的力学平衡，产生压迫并导致突出。在X 线片上可表现为脊椎矢状位失衡、骨盆与脊柱角度关系不正等[12]。推拿治疗在放松手法之后，常常会应用运动关节类手法，施以巧力寸劲使关节间产生小位移，将偏歪的骨摆正。研究发现，扳法可以纠正腰椎间盘突出症患者的棘突侧偏，并平衡两侧关节突关节[13]。同时，还可以调整骨盆的相关参数[14]，改善骨盆倾斜，调整骨盆与脊柱的相对关系[15]。这种调整作用与推拿改善腰部肌肉及软组织的效应相辅相成。调整后，腰椎小关节的相对位置关系得到改善，则腰椎间盘本身和腰椎间盘突出物与神经的相对压力都得以减轻；且局部肌肉也经过放松和平衡，缓解了局部炎症反应。

1.3 改善神经症状

推拿可以平衡腰部肌肉应力，调整小关节。这使得突出的椎间盘与神经根关系得到改善。推拿中的腰椎旋转扳法在预加载阶段，腰部韧带和肌肉得到拉伸，牵拉粘连的神经根。旋转加载直接使椎间盘、神经根产生相对位移，并增大椎间孔孔径[16]，从而缓解压迫。

腰椎生理曲度改变的原因多为退行性变，或是长期姿势不当等导致与椎体相连的肌肉软组织张力不均衡，长期挛缩牵引而使椎体产生适应性变化。这种变化反过来也会作用于软组织，对肌肉产生持续不良牵引力，诱发肌筋膜炎症，影响局部循环。推拿手法可以松解肌肉软组织，改善椎体受力，自然达到调整骨性结构的作用。另外，应用运动关节类手法可以调整脊柱小关节，在失稳的椎体间产生相对位移，改善其对线和对位关系，从而改善脊柱的整体力线。这样，两侧肌肉软组织也得到平衡，脊柱稳定性增加。在椎体产生相对位移的同时，椎间盘与神经根的相对位置也发生改变，神经症状也得以改善。

2 改善扳机点症状，恢复肌筋膜状态

扳机点是肌筋膜疼痛综合征中，骨骼肌慢性损伤后，在体表可触及压痛或引起局部痛感的部位，触发后可经触发通路引起远处牵涉痛和自主神经过敏症状。因为触发时多伴有自主神经活动增强，可影响局部代谢和血液循环，引起相应病理特点，如温度偏高、异常神经电生理、微循环灌注相对不足等。

触发点局部呈现相对高温。这是由于扳机点处由于肌纤维持续收缩[17]，耗能增加，不仅阻碍血液供应而导致局部供能不足，还会造成神经卡压，引发炎症反应，刺激神经，导致触发点局部神经电生理异常。推拿治疗后，患者背肌筋膜炎高温有明显改善[18]，炎症反应得到缓解。电生理研究证明，推拿后多裂肌的中位频率也得以改善[19]，缓解了肌纤维的疲劳并提升其耐劳能力，增加了受压神经所支配的肌群可运动单元数量。同时，推拿治疗使得骨骼肌微血管氧合及动脉血流量提高，增加了微循环灌注[20]。

3 促进腰椎间盘突出物自发性消退

近年来，腰椎间盘突出自发消退情况多有多报道。刘锦涛等[21-22]发现在口服非甾体抗炎药的基础上配合中药汤剂能显著促进突出物重吸收且非手术治疗的腰椎间盘突出症患者，其突出物能显著缩小。有研究发现[23]，保守治疗后若突出物消退超过20%，则更有可能得到理想的临床结果。突出物自发性消退也称为重吸收，往往与患者症状减轻有关[24]。提示非手术治疗可以使突出物体积缩小，从而减轻神经根压迫，缓解症状。

3.1 突出物自发性消退机制

突出物自发性消退机制的论点可归纳为3 点：①后纵韧带张力将突出物压回椎间隙中[25]。椎间盘突出受宏观到微观多种因素影响，从结构功能角度，则突出必然伴随有后纵韧带约束不力。②与突出物脱水收缩有关[26]。此理论基于临床观察到核磁共振图像的信号强度随自发性消退而变化。随突出物病变初期在MRIT1 加权图像表现为高信号，且高于未突出髓核；随后信号强度随时间下降。这代表着突出后不久，突出物发生水合作用，随后逐渐失水。也给出相同结论。但这个理论仅仅是基于MRI 成像特点进行的简单推理，亟待进一步病理研究。③与炎症反应和血管形成有关[27]。突出物进入硬膜外，诱发一系列炎症反应，通过酶促降解和吞噬作用，使突出物消退。椎间盘本身没有血供，属于免疫豁免器官。一旦突出，就成为免疫反应的靶物，引起内源性和外源性吞噬细胞分泌溶酶体酶，分解组成椎间盘基质的糖蛋白和胶原蛋白；同时突出物边缘有新生血管，新血管生成与炎症反应相互作用，促进突出物的消退。有研究[28]显示，腰椎间盘突出症患者突出物中存在与巨噬细胞相关的细胞炎症因子，且这些炎症因子高表达与患者疼痛症状呈正相关。这一论点在学者中得到较多赞同。还有研究[29]比较了健康组、正常衰老组和腰椎间盘突出症组的L4～5椎间盘，发现正常衰老组腰椎间盘中炎症因子表达增加，而腰椎间盘突出症患者在正常衰老的炎症因子表达基础上，额外有与氧化应激反应相关的蛋白质高表达。

3.2 推拿改善韧带功能

韧带是维持脊柱关节稳定和力学平衡的重要组织结构，推拿可以作用于骨性结构、改善扳机点、肌筋膜，这些都为改善相关韧带功能提供了结构和生理基础。后纵韧带可以抑制炎症反应损伤神经根，并限制突出的髓核继续膨胀。腰椎间盘突出症患者可由于椎间盘突出压迫神经引起的局部无菌性炎症及各种神经症状，造成韧带无法维持原有的力学平衡状态。有研究显示[30]，局部松解可以增加韧带的应力和张力，恢复其原有的生物力学特性。也有学者观察到[31]，若后纵韧带完整且未见神经症状，采用保守治疗，治疗后随访，可见突出物自发性消退。这种消退可能与韧带功能恢复有关。

3.3 推拿调节相关因子

推拿可以调节炎症因子的表达。炎症因子与患者疼痛，酶解和吞噬作用，及突出物边缘的血管形成有关。研究发现[32-33]，推拿可以调节患者的血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、NO、血浆TXB2、前列腺素E2等在内的促炎症性细胞因子表达。且炎症因子水平下降与患者的疼痛症状、生活质量及功能障碍有关。

4 讨论

实际上，腰痛伴下肢放射痛是一种常见临床症状，其可能由椎间盘突出压迫神经引起，也有可能是椎体骨质增生或韧带肌肉应力改变而导致的神经压迫。但它们在影像学上都可能表现出椎间盘突出伴有神经根压迫的征象。

近年来，腰椎间盘突出物自发消退现象临床多有报道。有研究[34]认为，此现象与年龄相关，越年轻的患者越可能通过自身调节在影像学上表现出突出物缩小。临床也有患者既往腰痛伴下肢放射痛明显，且有明显活动受限，经过一段时间的静卧修养，复查发现突出物较发病初期有明显缩小。这提示腰椎间盘突出物自发消退可能是急性腰椎间盘突出症的自然进程。因此，临床上为患者推荐和选择治疗方案时，应更加审慎。

研究证明，各种保守治疗对缓解腰椎间盘突出症患者临床症状都有较满意的效果。其中，推拿治疗腰椎间盘突出症效果显著，可明显改善患者的自觉症状，提高功能水平。宏观来看，推拿可以改善双侧肌群及软组织张力、肌力，从而调节脊柱骨性结构应力，改善脊柱矢状位平衡。同时，推拿调整手法也可以直接松解肌肉，调整脊柱小关节相对位置，从而达到松解神经，解除压迫的效果。也有研究发现[29]推拿治疗可调节与生血管和巨噬细胞吞噬相关的炎症因子表达，从而促进椎间盘突出物自发消退。未来研究应着力探索腰椎间盘突出物自发消退的生理进程。同时，探究以推拿治疗为例的诸多保守治疗在此生理进程中如何起到促进作用。