毛晨晗，张蒙，马文祺，沈建平，，董其美，王新东，

(1.南京中医药大学第三临床医学院,江苏 南京 210028；2.江苏省中西医结合医院董其美名老中医传承工作室，江苏 南京 210028)

越鞠丸出自《丹溪心法·六郁》，由香附、川芎、苍术、神曲、栀子组成，朱丹溪谓其功效为“解诸郁”。何为郁？朱丹溪自解为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[1]认为责其因可归为气、湿、痰、热、血、食“六郁”。可见，朱丹溪主张的“六郁”学说并非针对某一种独立的疾病，而是病机上的集合概念，其内涵丰富，应用广泛。董其美主任中医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名老中医专家传承工作室指导老师，临证循“六郁”病机善用越鞠丸辨治心系病，疗效确切，现将其临证体悟总结报道如下。

1 心系病始于气郁，成于痰瘀，变于风火

1.1 提出心病气为先，气病郁为先，调气解郁乃治心病之根本

《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也”[2]78，《素问·五运行大论》曰：“气相得则和，不相得则病”[2]131，张景岳谓：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”[3]。《不居集·七情内郁》言：“百病皆生于郁，故凡病之属郁者，十常八九。”[4]董主任对此深以为然，提出心病气为先，气病郁为先，调气乃治心病之根本。陈无择亦在《三因极一病证方论·三因论》中指出“郁”与情志密切相关，曰：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”[5]。情志是人体对客观事物的不同反映，一旦情志变化超出正常限度，就可致使气机失常，即所谓“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”[2]78，引起心系病，诸如心悸、胸痹、不寐、头晕等起病或发病莫不与气机失调、郁闭相关，如《灵枢·口问》所载“悲哀愁忧则心动”[6]，《杂病源流犀烛》所云“七情之由作心痛……心气郁结而为痛”[7]等论述。“气郁”的病位主要在心、肝，诸多心病起病与气郁相关，正如《医经溯洄集·五郁论》所谓：“病之起也，多由乎郁”[8]。

1.2 “气郁”在心系病中的转归

气郁可发生气郁化火、气滞血瘀、气郁痰阻等转归，《医旨绪余·气郁胁痛论》曰：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火”[9]。《医学入门》云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化……六者相因为病也。”[10]心系病初起以气机郁滞为主，渐次或交叠可见气郁化火、痰湿凝聚、气滞血瘀、气血亏虚，终致精津耗损、体用失调，正如《类证治裁》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”[11]。此外，《古今医统大全》谓：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端……大抵七情六淫，五脏六腑，气血痰湿，饮食寒热，无往而不郁也。”[12]肺主一身之气，肝主疏泄气机，脾居中焦为气机升降之枢纽，三者在气的升降出入运动中发挥着至关重要的作用，故临证常见肺、肝、脾失衡而致的心衰气喘水肿、心悸不宁不寐、头昏欲仆之症。

2 重视湿浊病邪在心系病中的作用

除上述情志失调因素外，湿浊之邪也是心系病的重要起因。湿邪属外感六淫之一，亦是内生五邪之一。《温热论》云：“且吾吴湿邪害人最广。”[13]情志内伤、饮酒过度、吸食烟草、过食肥甘厚味、劳逸过度、治疗失当等，均可影响肺、脾、肾的功能，导致湿邪内生，如《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”[2]188。《医贯》曰：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”[14]湿邪郁久，可聚而为水，积水为饮，饮凝成痰。成痰的条件一为阳气虚衰，气化无力；一为水湿停聚化热，热郁煎熬津液成痰,可随气机升降无处不到，症状多样，变化不定，故有“百病皆因痰作祟”之说。痰浊停于局部则可阻碍气机，气滞则血液运行不畅形成血瘀，导致胸闷胸痛等心系病证。瘀血内阻也可影响津液的代谢而形成湿邪或痰浊，即所谓“血不利则为水”[15]。

3 宗越鞠丸方证之意，以解郁化湿统治心系病

针对气郁为先、多郁夹杂的病机，结合《古今医统大全》中“治法必能内养，然后郁开，按证调理”的论述[12]，董主任宗越鞠丸之意，提出从气郁湿滞认识诸多心系疾病的病机演变，认为越鞠丸的组方之意符合此病机认识，临证喜用、善用越鞠丸化裁辨治心系诸病。《丹溪心法·六郁》曰：“越鞠丸：解诸郁。又名芎术丸。”[1]既名芎术丸，结合“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药”[1]所论之意，其主药当为抚芎(川芎)与苍术，具有行气血、燥湿浊之功效。川芎，辛温香燥，入血分活血祛瘀，又可行气散邪，《本草汇言》言其“虽入血分，又能祛一切风，调一切气”[16]，其一药而治风治血治气兼之。香附理气解郁、调经止痛，《本草纲目》谓其“总解一切气郁，行十二经气分”[17]69，是治疗气郁之要药，可通行诸经。《本草衍义补遗》谓之“凡血气药必用之”[18]，香附行气滞而通血脉，气血相和则百病不生。苍术燥湿运脾，《本草纲目》载：“散风除湿解郁”[17]60。栀子善清三焦之热，为散三焦火郁之药也。神曲辛温入脾胃之经，消食化积解郁，《本草纲目》称其有“消食下气，除痰逆霍乱”[17]700之功。五药合用，气、血、火、湿、食邪俱去，切中前述心系诸病之邪的演变转归。《医方集解》认为本方“统治六郁……六者之中，以气为主，气行则郁散矣”[19]，可见其重在行气解郁，气行则血畅、痰化、火清，悸、烦、闷、痛、昏等诸候自解。

越鞠丸从脏腑来看，涉及肝脾两脏，亦为气郁湿滞病邪之主脏。因肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，喜燥恶湿，若喜怒无常、忧思无度则肝气郁结形成气郁，进而导致血郁、火郁；饮食不节，损伤脾土则脾失健运而致食郁，甚者形成湿郁、痰郁。所以气、血、火三郁多责之于肝，食、湿、痰三郁多责之于脾。根据心系病的致病特点，参考越鞠丸方药的组方特点，从六郁入手，以解郁化湿统治心系病，即为从肝脾调治之意。

4 方证以苔浊腻、脉沉为要

有是证用是方，宗越鞠丸方证之意辨治心系病，以苔浊腻、脉沉为方证之首。临证讲究标本虚实先后，如邪实而早用补药，有闭门留寇之虞，有郁不得开。越鞠丸方证为邪实郁滞，且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，往往非越鞠丸证，可同为理气剂逍遥散之脾虚肝郁之证。体悟心系病“郁”之脉，以沉为要，或沉涩、或沉滑、或沉细、或沉数、或沉紧。

5 验案举例

5.1 心悸案

孙某，女，65岁。反复胸闷心慌1年余，加重1月。多次查心电图无明显异常，动态心电图见房性期前收缩，服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次，疗效不显。来诊前1月每于情绪紧张时症状复作加重。平素善思多虑，情绪易紧张，每因心情不佳而心慌加重。既往有高血压、糖尿病、腔梗病史。刻诊：心悸不能自主，心烦，口干不欲饮，胸膈痞满，恶心欲呕，不思饮食，夜不能寐，辗转反侧。舌黯红，苔腻微黄，脉沉数。辨证属气郁日久，痰热扰心。治拟：理气化痰，泻火解郁。处方：制香附12 g，苍术12 g，栀子10 g，川芎6 g，黄连6 g，神曲10 g，法半夏6 g，陈皮10 g，炒枳实6 g，姜竹茹6 g，茯苓12 g，合欢皮12 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉服药后心慌、心烦不适明显好转，夜寐差、口干、食欲较前均有改善，苔腻较前减轻，脉沉。患者痰火、心火之象好转，恐苦寒之品日久进一步损伤脾胃，故去黄连，加党参20 g，炒白术12 g，苏梗10 g加强益气健脾之效。原方加减服用2月余，诸证俱息，复查动态心电图未见早搏。

按：心悸病机分虚实二端，或因气血阴阳亏虚，心失所养；或因痰瘀阻滞，心脉不畅；或因心肝火旺扰动心神。此例患者平素精神抑郁，心情不佳，肝气郁结，日久化火扰动心神；肝郁乘脾，脾失运化，聚湿生痰，痰气交阻，日久亦化火，气火湿痰瘀交结而生悸、闷、痞诸症。循“郁”之关键病机，是为越鞠丸方证。此案患者痰火之象较著，而越鞠丸清痰火之力稍逊，故在初诊中合以黄连温胆汤加强清心火、化痰热之功。方中以香附理气解郁，川芎理气活血，黄连、栀子清心除烦，半夏、陈皮、苍术、竹茹、茯苓化痰泄浊，神曲健脾和胃，合欢皮养心安神。病机脉证相合，故而疗效迅速卓著。

5.2 胸痹案

侯某，男，58岁，反复间断发作胸痛10余年，每次持续2～3 h不等，无明显诱因，不伴汗出，查冠状动脉CT造影未见明显异常，心脏彩超：室间隔厚度13 mm，心电图示：V1～V6导联R波上升不良，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)：4.1 mmol·L-1。近期压力较大，胸痛发作频繁，每周3～4次。既往高血压病史，服药后控制在110/70 mmHg左右。刻诊：胸痛时作，精神萎，疲倦乏力，善太息，口干口苦，时有脘痞反酸，寐差，大便正常，小便多。舌黯红，苔微薄黄浊腻，中有裂纹，脉沉紧。辨证为肝气郁结、痰瘀痹阻。治拟：理气解郁，化痰通络。处方：制香附10 g，川芎6 g，生栀子10 g，神曲10 g，法半夏6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，丹参12 g，瓜蒌皮8 g，前胡10 g，石菖蒲6 g，红景天15 g，炒枳实6 g，姜竹茹6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者胸痛较前发作次数明显减少，服药后2周只发作1次，精神、乏力较前好转，无口干口苦，寐仍稍差，苔腻好转，脉沉。上方去前胡、枳实、竹茹、石菖蒲，加党参20 g，炒白术15 g。宗原方主旨加减2月余，诸症俱缓。

按：此案患者胸痹起因于情志不遂，肝郁气滞，素体或肝逆乘脾而脾气不足，痰湿内生，痰气交阻，痹阻胸阳，胸中阳气不展而致闷痛诸症。病久及络，气痰交阻致瘀血痹阻心脉；气、痰、瘀日久蕴而化火生热，亦加重胸闷胸痛之象。此时应抓住气、痰、瘀、火关键证素，宗越鞠丸之意，并合以瓜蒌薤白半夏汤和温胆汤组方。以香附理气解郁，川芎、丹参理气活血，红景天补气活血，半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌皮、枳实、石菖蒲化痰、宽胸、开郁闭之心窍，栀子、竹茹清泻痰火，前胡加强行气止痛之力，药对病机，效如桴鼓。二诊胸痛好转，则加以党参、白术重在健脾治本。

5.3 高血压案

金某，女，53岁，体检发现血压升高半年，血压最高达150/100 mmHg，间断服用左旋氨氯地平2.5 mg，每日1次，服药后血压可控制于140/90 mmHg。平素时有头晕，近期头晕较显，心烦意乱，急躁易怒，下肢午后浮肿。既往有慢性胃炎、慢性咽炎病史。刻诊：头晕不适，心烦气躁，两颧潮红，口干口苦，咽中如有痰滞，脘痞不舒，嗳气频繁，寐差梦多，凌晨3-4点易醒，醒后难以入睡。舌黯红，苔薄黄苔根腻，脉弦数。辨证属肝郁化火，痰火上扰。治拟：疏肝泻火解郁，平肝潜阳定眩。处方：川芎6 g，苍术12 g，制香附10 g，生栀子10 g，神曲10 g，法半夏6 g，生白术15 g，泽泻15 g，天麻12 g，菊花6 g，夏枯草15 g，知母12 g，茯神15 g，厚朴6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：头晕、心烦、脘痞嗳气、下肢浮肿明显好转，夜梦减少，寐后清醒次数减少，血压波动于130/80 mmHg左右，舌淡红，苔薄黄，脉数。去泽泻、知母，生白术换为炒白术，加淡豆豉10 g。仍宗原方之意加减3月余，诸症大部分缓解，自行停用降压药，短期内血压可维持于130～140/70～90 mmHg。

按：本案患者其病亦起于情志，所愿不遂，性格急躁，则肝气易郁，气郁化火，肝火亢盛；肝郁乘脾，脾虚不运，痰湿内生。痰浊痹阻清阳，肝火上炎，风、痰、火上扰，导致头晕；痰火扰心而心烦不寐。此案亦抓住气、痰、瘀、火关键证素，宗越鞠丸之意，并合半夏白术天麻汤、半夏厚朴汤、栀子豉汤之组方，以香附、栀子、夏枯草、天麻、菊花疏肝郁、清肝火、平肝阳，半夏、白术、泽泻、苍术祛湿郁、化痰浊，知母、茯神清心安神，川芎、厚朴行气活血。气、痰、瘀、火、湿(水)诸郁皆去则诸症俱息。