徐 璐， 葛 冬， 杨 卓北部战区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳 110016

食管瘘分为良性瘘、恶性瘘以及医源性食管瘘。良性瘘主要病因有外伤、异物嵌顿、食管腐蚀性损伤、慢性感染(结核、放射菌感染)、食管憩室穿孔等。恶性食管瘘主要因肿瘤细胞浸润食管壁造成食管壁破裂穿孔所致，主要见于食管癌、肺癌等。医源性食管瘘主要见于术后吻合口瘘、气管插管、食管扩张治疗、放疗、内镜下黏膜剥离术及内镜下黏膜切除术后[1-2]。食管瘘治疗原则是确定瘘口位置、恢复食管连续性，同时，预防和控制感染，进行脓腔引流，并保证充分的营养供应[3]。目前，内窥镜技术已成为治疗食管瘘的一线方法，主要方法包括鼻-空肠营养管置入、钛夹封闭、食管支架、内镜真空辅助系统、组织胶封堵及内镜下缝合，上述方法可单独使用也可组合使用。本文对内窥镜治疗食管瘘的研究进展作一综述，现报道如下。

1 内镜下置入鼻-空肠营养管

合理的、充足的肠内营养是瘘口愈合的基础。鼻-空肠营养管置入是较常用的食管瘘患者营养供给措施，经过胃镜置入鼻-空肠营养管能提高置管成功率，保证有效性。通过空肠营养管进行肠内营养能解决患者进食问题，改善全身营养状态，促进瘘口闭合。此外，鼻胃管引流胃内容物也十分必要，可限制对瘘口的进一步污染[4]。单纯使用鼻-空肠营养管只适用于发现较早、较小的食管穿孔。一项回顾性研究报道，单纯使用鼻-空肠营养管治疗颈部食管穿孔取得较为满意的效果[5]。但当食管瘘合并有脓腔时，单纯置入鼻-空肠营养管不能封堵瘘口，往往作为保守治疗与其他方法联合应用。既往联合使用胸腔内引流管、胃肠减压管及鼻-空肠营养管治疗食管胸腔瘘，但对于食管纵隔瘘，这种传统的“三管法”不能有效引流脓液，而经内镜放置瘘腔内引流管联合胃肠减压管、鼻-空肠营养管的新“三管法”能起到更好的引流效果[6]。此外，新“三管法”还可使用抗生素或生理盐水冲洗脓腔，促进瘘口闭合。鼻-空肠营养管还可与其他内镜封堵措施相结合以提高成功率。有研究报道，联合放置食管支架和鼻-空肠营养管是治疗下段食管大穿孔安全、有效的方法[7]。鼻-空肠营养管的放置可降低支架移位风险，并允许早期肠内营养，从而提高治愈率。

2 内镜下钛夹封闭治疗

钛夹是常见的内窥镜附件，可用机械力闭合创面，最早用来止血。自Rodella等[8]将钛夹用于治疗吻合口瘘后，钛夹开始逐渐应用于穿孔、瘘管及各种内镜手术的创面闭合。目前，常用夹子类型主要为普通金属夹(through-the-scope clip,TTSC)与新型金属夹(over-the-scope clip,OTSC)。TTSC常用来闭合直径<1 cm的穿孔，通常是垂直于创面成串排列来封闭创面，对技术水平要求较低，但对创面黏膜状态要求较高，当黏膜存在坏死或慢性炎症时，其闭合效果较差。在使用TTSC之前，要采用机械或热力学方法对瘘口边缘“去上皮化”，以促进肉芽组织形成和保证创面愈合[9]。Lee等[10]关于闭合吻合口漏的研究中显示，TTSC的放置成功率为95%，TTSC使用数为(3.4±1.46)个。OTSC是耙形镍钛合金金属夹，通过固定装置安装在镜头前端的透明帽中，可根据创面的需要选择不同的齿形和尺寸。2007年，Kirschniak等[11]研究报道，采用OTSC成功治疗2例医源性穿孔和7例顽固性出血。OTSC的优势在于其臂展更宽，具有更优秀的咬合力[11]。对于直径1～3 cm的瘘口，通过单个夹子就可闭合，较使用多个TTSC来闭合更加有效[12-14]。但对于较大的食管瘘，使用1个OTSC往往不能有效闭合，可并排放置第2个OTSC，两个OTSC间允许存在小间隔[15]。2020年欧洲消化内镜协会关于医源性穿孔诊治意见中指出，当黏膜条件允许时，可使用TTSC来闭合直径<10 mm的穿孔，而对于较大的穿孔(10～25 mm)可使用OTSC来治疗[16]。OTSC的局限性在于体积较大，不适用于合并食管狭窄的患者[9]。此外，应用OTSC治疗的过程中会出现穿孔、出血和梗阻等并发症，且在治疗失败的情况下，顺利将其移除也具有一定挑战性。OTSC治疗穿孔、吻合口瘘的临床成功率较高，而对于治疗瘘管形成的成功率则较低。有研究报道，使用OTSC治疗消化道穿孔的临床成功率为85.3%，治疗吻合口瘘的临床成功率为72.6%，而治疗慢性瘘管的临床成功率仅为55.8%[17]。另有研究报道，OTSC治疗吻合口漏的成功率为66.0%，治疗瘘管的成功率仅为51.5%[18]。

3 食管支架

支架可封闭管腔缺损为创面提供屏障，能恢复管腔通畅，使患者可以尽早经口进食，并减少管腔狭窄形成的风险[19]。目前，支架已广泛应用于胃肠道瘘的治疗，临床效果较好[20]。食管支架封堵瘘口的成功率较高，在临床应用广泛[21-24]。2019年欧洲胃肠内镜学会更新的指南建议临时放置支架来治疗吻合口瘘、瘘管和穿孔[25]。临床用于封堵瘘口的支架主要是覆膜支架，包括全覆膜金属支架、半覆膜金属支架和塑料支架。

金属支架主要由钛镍合金或钴镍铬合金制成，全覆膜金属支架全长覆有硅胶、聚乙烯或聚氨酯膜，而半覆膜金属支架的两端未覆膜。塑料支架由聚酯纤维制成，全长覆有硅胶。有研究报道，金属支架治疗良性上消化道疾病的临床成功率为70%～83%[21,26-33]。另有研究报道，不同支架的疗效近似，塑料支架、全覆膜金属支架、半覆膜金属支架的临床成功率分别为84%、85%、86%[34]。虽然金属支架与塑料支架的疗效相似，但临床中主要使用的支架仍是金属支架。一项关于上消化道瘘内镜治疗的国际调查中报道，金属支架较常用[35]。对于恶性食管瘘及食管气管瘘患者，覆膜金属支架是首要选择[25]。在一项关于88例恶性食管气管瘘患者的回顾性研究中，全覆膜金属支架7 d内封闭瘘口的成功率为78.4%[36]。支架治疗的常见并发症是支架移位。有研究报道，支架治疗的总体移位率为12%，而塑料支架的移位率明显高于金属支架[37]。针对这种情况，可通过TTSC、OTSC或内镜下缝合技术将支架固定在食管壁，防止移位发生[38]。支架治疗还会导致出血、组织增生、穿孔、糜烂、溃疡和吸入性肺炎[39]。出血是因支架的支撑力对黏膜的直接损伤，出血量较少时，无需干预，而出血较多时，应及时处理，以免呛入气管发生窒息。半覆膜金属支架由于肛侧和口侧均未覆膜，会发生网眼内组织内生长，发生率高达53%[40]。组织增生会导致管腔狭窄和支架取出困难，可使用“支架内支架”技术及氩气刀来改善过度增生和取出支架[41]。此外，支架治疗过程中也有可能发生食物嵌顿、胸痛和支架破裂。在对不同部位、大小的食管瘘进行封闭时，对支架类型和尺寸的选择应当个体化。近年来，生物可降解支架也被应用于治疗食管瘘，但还缺乏大规模的随机对照研究证实其有效性和安全性[42]。

4 内镜真空辅助系统

Wedemeyer等[43]提出将内镜真空辅助系统应用于上消化道后，这项新的内镜微创技术在国外逐渐发展起来，在我国应用还较少。内镜真空辅助系统由聚氨酯海绵、鼻胃管、体外负压装置组成[44]。鼻胃管远端连接聚氨酯海绵，近端连接体外负压装置，通过内镜将海绵放入脓腔或管腔中，通过持续的负压吸引不仅可引流脓液，还可促进健康的肉芽组织生成、诱导瘘口边缘机械对接，直到瘘口闭合[45]。在治疗过程中，需根据病灶大小和形状的变化，每隔3～4 d更换一次海绵[46]。有研究报道，内镜下真空辅助系统闭合瘘口的总成功率为78%～96%[47-50]。内镜真空辅助系统闭合上消化道各种缺损的成功率为70%～100%[51]。有研究将内镜真空辅助系统与支架治疗对比显示，内镜真空辅助系统的成功率更高、治疗时间更短、病死率更低[52-53]。内镜真空辅助系统的主要并发症是管腔狭窄，发生率为7.6%[51]。内镜真空辅助系统治疗食管瘘的缺点在于需要频繁进行内镜操作更换海绵，且需要自行裁剪海绵的形状和大小，操作过程对术者技术水平要求很高[54-55]。与食管支架相比，内镜下真空辅助系统的适应证更广泛，可适用于颈部、胸部、腹部的瘘口，且随着技术的更新，有可能被应用于胆、胰系统，但仍然缺乏前瞻性、随机对照研究来进一步证明其优势。

5 组织胶

组织胶可用来闭合食管吻合口瘘和低输出量的瘘[56]。常见的两种组织胶是纤维蛋白胶和氰基丙烯酸酯。纤维蛋白胶由纤维蛋白原和凝血酶组成，对于干燥的创面能发挥出较好的闭合效果，在使用前必须吸除瘘口的脓液，并对周围黏膜进行消融[2]。与纤维蛋白胶相比，氰基丙烯酸酯具有更强的粘附性，不受胃液或胰酶影响，且具有抗菌性，可用于感染区域的粘合[56-57]。Lippert等[58]研究报道，单纯使用纤维蛋白胶治疗的成功率为36.5%，纤维蛋白胶结合其他内镜技术(钛夹、支架、氰基丙烯酸酯)治疗的成功率为55.7%。另有研究报道，氰基丙烯酸酯封闭消化道瘘的成功率为81%[59]。组织胶在其他外科领域应用较为广泛，对于食管瘘的治疗，其局限性在于不适合闭合高输出量的瘘，但治疗较小的食管瘘安全、有效。组织胶还可与其他内镜疗法联合使用，增加闭合瘘口的成功率。但对于组织胶的用量及注射深度仍需进一步探索。

6 内镜下缝合

目前，使用较多的内镜缝合系统是OverStitch内镜缝合系统[60]。OverStitch系统是一种一次性使用的内窥镜缝合装置，最初只能安装在双通道内镜上使用，新推出的OverStitch SX设备可安装在单通道内镜上使用[61]。这种设备允许使用可吸收或不可吸收缝线进行管壁全层的间断或连续性缝合[62]。有研究报道，OverStitch装置可成功闭合治疗贲门失弛缓症过程中出现的食管穿孔[63-64]。Maselli等[65]报道，2例患者在外科缝合失败后，内镜下成功缝合食管穿孔。一项多中心回顾性研究报道，穿孔缝合的成功率为93%，瘘管缝合的成功率为80%，而吻合口瘘的闭合率仅为27%[66]。此外，OverStitch装置还能用来固定食管支架，防止其发生移位[66]。应用OverStitch装置闭合食管瘘真正实现了管壁的全层闭合，但该技术较复杂，需要专业的培训和丰富的内镜操作经验。目前，针对这项技术的研究主要为动物实验或病例报道，仍需进一步的前瞻性研究来观察其长期疗效和安全性。

7 结语

综上所述，食管瘘的内镜下治疗安全、有效。在确诊食管瘘后，内镜医师要仔细评估食管瘘的位置、脓腔大小及周围组织活性，制定个体化治疗措施。在熟悉与掌握内镜治疗技术的同时，还要对内科保守治疗和外科治疗等手段有客观的理解和评价，对于发现较早、直径较小的食管瘘可尝试内科保守治疗。而对于内镜技术无法封堵、合并有脓毒症或全身器官衰竭的患者，手术配合外引流仍然是一线疗法。