马真 王跃强 张贵福 黄曦 杨智明 卫娜 招云亮 杨剑兵

包皮过长是泌尿外科十分常见的疾病［1］，容易诱发早泄［2］、影响阴茎发育，甚至是阴茎癌的主要诱因，临床上常规行包皮环切术进行治疗［3］。目前，常用的手术方式包括一次性包皮商环法、一次性包皮环切吻合器法及传统手术法［4-7］。本研究通过回顾性分析各种手术方式的优缺点，为包皮环切手术方法的选择提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年6月至2021年6月在本院泌尿外科行包皮环切术的患者960例，根据术式的不同分为环切器组、吻合器组和传统方法组。环切器组578例，已婚 125例，未婚 453例；年龄4～50（14.35±2.18）岁；包茎 290例（生理性包茎215例、病理性包茎75例），包皮过长288例。吻合器组234例，已婚104例，未婚130例；年龄12～36（20.15±3.78）岁；全部为包皮过长。传统方法组148例，已婚76例，未婚72例；年龄18～75（28.77±4.54）岁；生理性包茎47例，病理性包茎101例。生理性包茎、包皮过长患者均在术前行血常规、术前传染病检查，未见明显异常。病理性包茎患者，若出现感染均在局部炎症治愈后予以手术。

1.2 手术方法 （1）环切器组：采用新型一次性包皮环切器（注册证号：皖械注准 20152090012；中国专利号：ZL 201020679757.5），通过专用测量尺测量阴茎非勃起状态下的周长，选择合适的型号。患者取平卧位，儿童无需备皮，进入青春期后均常规会阴区备皮。消毒铺巾后，采用阴茎根部神经阻滞进行麻醉。将内环套在阴茎包皮上，用血管钳保持“等边三角形”分别夹住包皮缘，将包皮翻转之后转套住内环，保留系带约1 cm，其余部分保留约0.8 cm。遇到包皮外口狭窄或包茎难以翻转的患者，可沿着阴茎背侧作适当切开，同时用血管钳钳夹切口近端防止翻转时撕裂包皮内板和翻转后包皮内外板切缘移位。检查平整后，将外环口压入内环上包皮，扣上第一齿，检查保留的包皮内板均匀对称，平展无皱褶时扣上第二齿，用组织剪或刀片去掉多余包皮，在环切吻合器内侧残段做多处减张切口，防下环后缩窄阴茎。术后7～10 d拆除包皮环切器。（2）吻合器组：采用一次性包皮吻合器（注册证号：粤械注准20152091429；中国专利号：ZL201520634097.1），通过专用阴茎测量尺测量非勃起状态下阴茎周长后选择适中型号。患者取平卧位，备皮、消毒铺巾以及麻醉方式同前法。用止血钳固定过长的包皮，将钟形龟头座旋转放入包皮内。用扎带（儿童须使用丝线）将过长包皮固定在拉杆上，放入环切器并固定，取下保险扣。双手按压手柄，同时完成包皮的切割和缝合。加压包扎切口2～3 min，检查无出血后用凡士林及纱布、弹力绷带环形包扎切口，2 d后换药，此后每2 d换药1次。术后需休息30～40 min，观察术口无出血，排尿正常才能离开。（3）传统方法组：患者取平卧位，备皮，消毒铺巾以及麻醉方式同前法。如患者有包皮口狭窄或包皮与阴茎头黏连等情况，需用止血钳扩大包皮口，用止血钳分离黏连，直至阴茎头与包皮内板完全分开。用碘伏消毒液充分清洁包皮内板及龟头。用尖刀在包皮外板距冠状沟缘远端约0.5 cm处划一切痕，以此作为环切切口，防止切除过多。用剪刀剪开包皮内、外板，包皮内板剪至距冠状沟缘约0.8 cm处。将内、外板对齐，随后使阴茎皮肤向上退缩，暴露出血点使用电刀止血，用可吸收线先在包皮环形切口的左、右、腹、背侧各缝合1针，每2针缝线之间再缝合3～4针。最后，用凡士林纱布环绕包皮切口处固定，纱布和弹力绷带环形包扎，2 d后拆除纱布，根据术口愈合情况决定换药次数。

2 结果

环切器组578例患者中，有3例因包茎时间过长，内板与阴茎头黏连严重，分离后剩余包皮过短，不能使用环切器改成传统包皮环切术；其余575例均完成手术，手术时间6～25（12.87±4.18）min。术中无需结扎止血，无出血和血肿等发生。术后10 d拆除吻合器，10例患者因术后保护不当，致使商环脱落，术口出血较多，改行传统环切术清创止血后缝合术口，其余568例患者带环期间未见出血、血肿及伤口裂开。410例患者包皮内板有轻度水肿，12例患者在拆环时伤口少量渗血，13例患者在拆环后有小部分伤口裂开，均无特殊处理自行愈合良好。10例患者因拆除吻合器后伤口感染愈合不良清创后行传统环切术。10例患者因切除后包皮长度不满意改行传统手术。558例均外型美观，术后统计完全恢复平均在1个月左右。

吻合器组234例患者中，均全部完成包皮吻合器手术，手术时间4～10（7.25±1.78）min。有102例患者系带处出现不同渗血，其中63例加压包扎后出血情况缓解，26例加压包扎后仍有活动性出血，用可吸收线系带处缝合1～3针后止血，10例术后立即出现血肿，拆开部分钛钉后改用传统术式缝合；3例术后1 d出现巨大血肿，完全拆除钛钉后改用传统术式缝合。231例患者中有4例出现钛钉提早脱落，使用传统术式清创缝合，5例术后三周钛钉未脱落，4例拆除，1例形成异物包块，行清创缝合，其余217例患者钛钉均在12～15 d内脱落，96例术后包皮水肿，1～3月内完全消除，术后效果患者均满意。

传统组148例患者，内板与阴茎头均有不同程度黏连，病理性包茎101例中29例分离后无完整内板，将残余包皮固定于冠状沟处。66例合并血管瘤、尖锐湿疣、蹼状阴茎等，其余63例无特殊。手术时间30～75（47.56±3.74）min。术后定期2～3 d术口换药，不需拆线，2例患者出现术后水肿，其余均未见术后血肿、伤口裂开情况，包皮龟头无明显水肿，病情特殊者辅以红外线灯治疗。1例患者术后1周内未禁欲导致伤口开裂，再次行清创缝合。33例患者因病情特殊，外型尚可，其余外型美观。术后统计完全恢复平均8 d。3种术式患者术后均有轻至中度疼痛，以夜间勃起时疼痛多见，服解热镇痛药或雌激素可缓解。

3 讨论

包皮过长和包茎是最常见的生殖器疾病，常需行包皮环切术，尤其是存在包茎者，由于包茎使阴茎头长期不能外露，得不到充分清洗，冠状沟内会积聚大量垢物［8］，主要危害包括以下几个方面：（1）在青春期，由于阴茎头被包皮包住，阴茎的发育受到束缚，致使发育成熟后阴茎头直径小。成年后如发生包皮嵌顿包茎，严重者可导致龟头坏死。（2）包皮内丰富的皮脂腺产生大量的分泌物，包皮使分泌物不能排出，堆积成垢寄生很多致病菌，病菌侵犯尿道多造成尿路感染，继而引发包皮炎、龟头炎、尿道炎，还可增加生殖器疣病、疱疹等性疾病的感染率。（3）由于龟头黏膜平常受到的刺激少，使得龟头黏膜的神经感觉过于敏感，性生活时龟头与阴道摩擦一触即泄，还会产生性生活痛等［9］。（4）由于炎症等引起尿道口或前尿道狭窄影响尿液代谢，包皮内病菌上行感染肾脏，长期将会损害到肾脏功能。（5）包皮垢是一种致癌物质，亦是导致男性阴茎癌的因素之一，据调查85%～95%的阴茎癌患者存在包茎或包皮过长［10-12］。（6）男性的包皮垢（残余尿液结晶）是女性患子宫颈癌的重要原因之一［13-14］。

从三种术式的术后统计结果来看，使用一次性包皮环切器、吻合器行包皮环切术具有以下优点：（1）手术方式易于标准化，医师易于掌握，单人即可完成；（2）操作简便，手术时间短；（3）包皮切除范围控制准确，保留的包皮内板和外板匀称、整齐，可以避免系带切除过多；（4）术中无需结扎止血，无需缝合，一般不会出现血肿、出血等并发症，术后疼痛较轻；（5）应用广泛，成人以及儿童均可使用；（6）术后恢复整齐美观，外观满意度高。环切器的缺点有以下几个方面：（1）术后出现包皮龟头水肿的可能性大；（2）环型号的选择十分重要，选择过小阴茎勃起后容易发生嵌顿，严重时血运不足造成阴茎坏死；选择过大则会出现包皮无法套上内环；（3）有的型号环较少，患者不能及时手术，需等待器材；（4）完全愈合时间长。吻合器的缺点则更为明显，表现在以下几个方面：（1）一次性耗材较贵，大部分患者难以承担费用；（2）术后阴茎体需加压包扎，包扎过紧易出现龟头缺血坏死，包扎过松则起不到止血效果，易出现血肿；（3）术后每2 d需换药，增加患者就诊时间；（4）1名医生操作难度较大，难达到标准；（5）完全恢复周期为最长。传统的包皮环切手术具有以下优点：（1）试用于任何情况下的包皮过长及包茎手术；（2）止血效果明确，遇到明确的出血血管能够进行结扎；（3）费用低于其它手术方式；（4）完全愈合时间极短。传统的包皮环切手术的缺点有：（1）手术时间较长；（2）需至少2名医生同时操作才能顺利进行手术；（3）操作相对复杂，手术不熟练者容易造成留存包皮不对称；（4）结扎线头出现线结反应等并发症，伤口切缘不整齐而影响美观等。

综上所述，使用一次性商环行包皮环切术因操作时间短，易于标准化，更符合目前医院实际情况，水肿为其主要术后并发症；吻合器术后并发症发生率高，出血为其主要并发症，除患者有特殊需求下并不推荐使用。对于较复杂的包茎患者，传统方法始终是治疗选择的“金标准”。一些对完全愈合时间有要求的患者，在医护人员充足的情况下，实施传统手术对其术后愈合、康复十分有效。