陈亚镇 隋 超 卢慧清 黄彬玲,*

联勤保障部队第九〇九医院(厦门大学附属东南医院) (福建 漳州 363000)

左肾静脉在汇入在腹主动脉和肠系膜上脉之间受压从而导致静脉高压、出现血尿或者直立性尿蛋白、左侧精索静脉曲张、盆腔炎淤血等一些临床症状时，即可出现胡桃夹综合征(NCS)，又称左肾静脉压迫综合征[1]。NCS强调引发的并发症和临床表现，目前NSC临床主要的诊断方法为CT影像学检查，其中MSCT又是能对NCS诊断提供更精确的影像学依据的方法[2-3]。本文总结了正常人群的左肾静脉走向的规律和特点，对典型NCS病例进行了分析，探讨MSCT在其诊断应用价值[4]，现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析，选择2016年1月至2019年5月在我院临床治疗后证实为NCS的患者30例作为病患组。男性16例，女性14例，年龄7～75岁，平均年龄(51.17±6.87)岁。临床表现：30例患者均有不同程度的血尿，10例患者尿蛋白，12例患者出现腰部胀痛或腹痛。选择同期30例正常健康体检者对照组，男性23例，女性17例，年龄6～78岁，平均年龄(52.36±7.21)岁。

纳入标准：符合NCS的临床诊断标准[5]；无造影剂过敏；临床资料完整者。排除标准：对造影剂过敏者；有其他严重系统疾病者；不配合研究者。

1.2 MSCT检查检查前准备：检查前空腹至少8h，禁止患者实处活动，并在检查前安静坐着持续半小时以上并连续饮水500mL以上，在进入检查室前患者身上不能携带任何金属物品；检查仪器为西门子64排多层螺旋CT。

扫描过程：让患者先仰卧躺下，从患者的膈顶部陆续扫描至耻骨联合上部分，此为平扫，该组扫描完成后对患者注入碘海醇80mL，后进行增强扫描。注药后扫描主要是不同病灶扫描时间不同，3个序列分别是1min15s、2min20s、3min30s 。设置扫描仪器的管电压为120kV、电流为180～200mA，扫描层厚5mm、层距5mm、螺距为1.0。所有扫描完成后采取CT后处理工作站，重建患者的轴位扫描图像进行冠状位以及矢状位图像，所有图像都要完整上传于PACS系统，并由专业医生进行涂片分析诊断。

1.3 观察指标分析MSCT图像，并对比两组的左肾静脉的测量值。分别测量以下指标：每组数据进行3次测量并取其平均值，分别是薄层轴位图像上在夹角处的左肾静脉的前后径(D1)、近肾端最宽处的前后经(D2)，以及夹角处在矢状位图像上的左肾静脉的截面积(S1)、近肾端最宽处的截面积(S2)；采用MPR及MIP薄层图像在矢状位或者斜矢状位上使腹主动脉和肠系膜上脉的最大层面位于同一层面，分别腹主动脉于腹侧缘和肠系膜上脉背侧缘作切线，两条直线相交所得夹角即为腹主动脉与肠系膜上脉之间的夹角(α)并测量其大小。并计算比值(D2/D1)、(S2/S1)。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用()描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比两组之间左肾静脉的测量值两组间α、D1、D2、S1、S2、D2/D1、S2/S1间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组间左肾静脉各测量值比较

2.2 NCS在MSCT检查下图像表现在MSCT检查中可见患者有一处夹角会逐渐缩小，即：肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角，左静脉受压，而远端扩张的左肾静脉及腔静脉与狭窄受压的改变也十分明显，呈哑铃样。左侧卵巢或睾丸会与呕静脉扩张迂曲，肾实质期可见左肾显影迟于右肾。30例NCS患者中，AA 与 SMA之间的夹角为10.13～32.97°，平均为21.13±4.59°，其中左侧腰静脉迂曲有8例，左侧卵巢静脉扩张3例，左侧精索静脉迂曲、扩张有6例，左肾脏体积较对此增大、十二指肠与瘀滞各1例。30例非NCS患者中，AA 与 SMA 之间的夹角为20.42～112.21°，平均为53.23±21.36°，正常人的左肾静脉有以下情况改变：肾门至下腔静脉行程中管径逐渐变细，夹角处稍受压变细，在左肾静脉周围脂肪但是间隙大，但无侧枝循环。

2.3 病例分析见图1～图4。

患者，男，10岁，间断肉眼血尿10天。图1 腹主动脉CTA示左肾静脉穿过腹主动脉与肠系膜角受压变窄，最窄处约2.2mm，腹主动脉左旁左肾静脉增粗扩张，直径约6.9mm。图2 矢状位示CT左肾静脉穿过腹主动脉与肠系膜角约为11°。图3～图4 示为VR图像更直观显示腹主动脉和肠系膜上动脉形成夹角较小，断面像显示：腹部主动脉和肠系膜角压也在逐渐减小，这期间由左肾静脉穿过，最窄处约2.2mm，腹主动脉左旁左肾静脉增粗扩张。左肾静脉：肠系膜上动脉后方左肾静脉内径约2.1mm，肠系膜上动脉和腹主动脉夹角变小，脊柱左侧左肾静脉内径7.0mm，夹角处血流变细。影像诊断：腹主动脉和肠系膜上动脉形成夹角较小、左肾静脉扩张段为狭窄段3倍，符合胡桃夹综合征表现。

3 结 论

胡桃夹综合征是一种罕见的疾病，在青春期发育较快、身高增长迅速的时期容易发生[6]。目前临床上一般以SMA与AA之间夹角的大小来作为对NCS征的研究，认为SMA与AA之间夹角过小会引起NCS，可是对于该夹角的正常范围目前没统一[7]。但NCS是需要综合性诊断的疾病，除临床症状和夹角的大小来判断外，还需要进行影像学的检查，来进行判断。特别是针对那些没有原因出现血尿和蛋白尿的患者，在排除一些尿道疾病、结石、结核和肾小球等疾病后因考虑NCS，避免误诊和漏诊的出现[8]。

在临床无创操作会更受患者青睐，一些检查费用相对比较便宜、操作方便简单、重复性高的检查方式是患者首选，比如彩色多普勒超声，能观察左肾静脉的不同体位变化情况，也能显示左肾静脉和其邻近的解剖情况，还能观测左肾静脉血流动力学的各项指标[9-10]。此外能排除一些其他原因所引起的血尿。但是彩色多普勒超声对于左肾静脉管腔受压状况和受压后的各种征像都无法清晰的显示，对于一些器官显示并不完整，对于解剖结构的显示同样不清楚，比如左肾静脉和腹主动脉、肠系膜上脉等结构解剖关系。一些部位由于检查医生的经验不足等这些因素都会对结果造成一定的影响比如而肠道气体、腹壁厚薄[11]。MRI和MRA同样是无创、无辐射的一种检查方法并且能将左肾静脉管腔扩张或狭窄的程度和腹主动脉和肠系膜上脉的夹角大小都清晰的显示出来[12]。但是其空间分辨率不高，对左肾静脉受压迫为置的表现就有一定的局限性，血流动力学和技术方面的原因也会对所得结果出现影响，造成假阴性的出现，对身体位置观察欠妥，比如侧枝循环情况。并且其扫描时间长，费用贵，所以以上两种方法都不能做为对NCS临床诊断的首选方案。

MSCT扫描的优点比较明显，比如扫描耗时较短、效率高，并能实现持续扫描，能够从动态成像中观察患者血管情况，降低不同扫描层级的重叠情况，层厚也更薄，能够更加清晰地让医生对患者的不同血管及解剖结构进行诊断[13]。三维重建是MSCT的一个特点，能进行较大范围的小血管扫描，MSCT广泛地用于血管病变的诊断。因此对于左肾静脉、腹主动脉和肠系膜上脉之间的空间解剖全貌和彼此间的关系能清晰、准确、直管的体现出来，也增加了测量腹主动脉和肠系膜上脉之间的夹角和左肾静脉前后径的横截面积的准确性，以此来分析患者是否有NCP现象[14]。对于NCS患者左肾静脉的异常形态、病理性改变和走行方向从不同角度表现出来，也能解释NCS患者出现并发症的原因[15]。MSCT的后期处理功能，能将左肾静脉的横截面积精准地测定出来，就将其受压前后的管径的变化直观的展现出来了。在本文研究中病患组S2/S1(3.56±1.46)、截面积缩小50.12%～88.65%，正常组S2/S1(1.85±0.42)、横截面缩小6.85%～62.96%，可得出病患组的左肾静脉血液回流障碍明显比正常组高。由此可见MCST对于左肾静脉的横截面积的测定更准确，从此基础上推断出的受压狭窄程度更可靠，但是MCST 对于血流动力学指标的相关性研究较少，无法测量患者的左肾静脉的流速、流量。

综上所述，MSCT可直观显示左肾静脉走行，为NCS征诊断中能提供丰富影像学信息，值得临床推广应用。