陈 杰 王清镇 龚志友

贵州省兴义市人民医院医学影像科(贵州 兴义 562400)

主动脉瓣关闭不全是临床常见心脏瓣膜病之一，是由于主动脉瓣及主动脉根部病变引起，分为急性和慢性两大类，主要表现为舒张期杂音和左心室扩大[1]。临床主要通过影像学进行检查。超声心动图可用于观察主动脉瓣置换手术前后心室质量、构型情况，也可观察主动脉瓣置换对左心室重构的阻止过程[2]。近年来，多层螺旋CT成像设备不断升级，尤其是16cm宽体CT的应用对于对主动脉根部及瓣膜疾病检出、诊断具有重要意义。冠状动脉CT(以下称冠脉CT)血管成像技术是多层螺旋CT中另一种表达方式，一定程度上避免了冠状动脉造影弊端，但在主动脉瓣关闭不全运用较少[3]。既往研究表示，在冠状动脉粥样硬化疾病诊断中，冠脉CT成像没有结合患者自身情况，造成冠脉强化程度出现个体差异[4]。故将超声心动图和冠脉CT联合诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能理论上可提高诊断准确率。因此，本研究采用冠脉CT与超声心动图诊断主动脉瓣关闭不全患者，以期为提高临床诊断率及改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2019年6月我院影像科诊治的85例主动脉瓣关闭不全患者进行研究。

纳入标准：患者因心悸、气短、呼吸困难、胸痛、晕厥就诊；18岁以上。排除标准：合并在肝、肾等重要脏器严重功能障碍；患者患有冠心病、糖尿病、高血压、心房颤动；患者患有严重结构性心脏畸形；患者对造影剂过敏。85例主动脉瓣关闭不全患者，男57例，女28例，年龄19～66岁，平均年龄(43.43±13.43)岁，夹层动脉瘤13例、主动脉瓣脱垂20例、老年退行性瓣膜病23例、风湿性病变17例、感染性心内膜炎12例。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法超声诊断仪(西门子S2000)检查：患者取左侧卧位，连接心电图，将探头置于心尖部，选择标准心尖四腔心切面，叮嘱患者呼气末屏气，参数设置：探头频率1～5MHz，设置对比脉冲序列超声造影成像模式。采用声诺维造影剂(Bracco Suisse SA，H20171213)静脉团注2.4mL，同时用无菌生理盐水冲洗管道，计时，设置双幅图像模式。

冠脉CT检查：所有患者术前禁食4h，采用佳能640层 Aquilion One CT扫描。心率≤75次/min，选择前瞻性轴扫模式序列扫描，R-R间期70-80%；心率＞75次/min，选择前瞻性多扇区轴扫模式序列扫描，R-R间期35%～55%。扫描参数：管电压100kV，管电流采用自动毫安技术，固定噪声指数设置，SD33，触发点为主动脉层面，阈值150HU，自动触发扫描头至脚，气管分叉下间隔膈肌水平2cm，心缘超10～20mm，机架旋转0.275s/w，准直宽度320×0.5mm，层间距0.5mm，重建层厚0.5mm。将手术病理结果为“金标准”。

图像标准：超声心动图：左心室腔、左心室腔流出道、升主动脉根部内径扩大，心肌收缩功能代偿表现为左心室后壁收缩期移动幅度扩大；室壁活动速率增加。主动脉瓣关闭不全特征表现为舒张期二尖瓣前叶快速高频。冠脉CT：主动脉瓣呈两叶，左右冠瓣融合成一个大瓣，大瓣内有一个“嵴”，排列呈前后位，无“嵴”形成，冠状动脉均从前叶窦发出。由高资历影像科医师在不知情情况下评价，意见不统一经商量确立最终结果，联合诊断时，其中一项检查结果为主动脉瓣关闭不全即可判断。

1.3 观察指标观察主动脉瓣关闭不全冠脉CT与超声心动图像特征，记录冠脉CT、超声心动图及联合诊断价值。

1.4 统计学方法SPSS 24.0进行统计分析。符合正态分布计量资料以()表示，比较采用t检验；计数资料以“%”表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠脉CT诊断与金标准诊断结果比较“金标准”确诊主动脉瓣关闭不全左心室功能75例，冠脉CT诊断62例与其结果一致，有13例误判为无主动脉瓣关闭不全，见表1。

表1 冠脉CT诊断与“金标准”诊断结果比较(n)

2.2 超声心动图诊断与金标准诊断结果比较“金标准”诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能75例，超声心动图诊断54例与其结果一致，有21例误判为无主动脉瓣关闭不全，见表2、图2。

2.3 冠脉CT联合超声心动图诊断与金标准诊断结果比较“金标准”诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能75例，冠脉CT联合超声心动图诊断68例与其一致，见表3。

表3 冠脉CT联合超声心动图诊断与“金标准”诊断结果比较(n)

2.4 冠脉CT与超声心动图及联合诊断价值比较冠脉CT联合超声心动图诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能准确率(90.59%)高于仅超声心动图和仅冠脉CT诊断，且与“金标准”一致性(Kappa=0.640，P＜0.001)优于仅超声心动图(Kappa=0.184，P＜0.001)和仅冠脉CT(Kappa=0.478，P＜0.001)诊断，见表4。

表4 冠脉CT与超声心动图及联合诊断价值比较(%)

图1 冠脉CT图像。注：主动脉瓣舒张术期容积再现、CPR、虚拟内镜CT图。图1B～1D可见左右冠瓣融合成一个大瓣，两个大瓣前后排列。前冠瓣更大，中央呈现滞留 “嵴”，瓣叶增厚、弯曲，瓣口呈线状缝隙，左右冠状动脉呈前叶窦发出，瓣口间距缩小。图2 超声心动图。注：心室质量显像图，左心室腔、左心室腔流出道、升主动脉根部内径增加。

3 讨 论

主动脉瓣是左心室与主动脉连接部分，在左心室收缩，主动脉瓣打开，血液通过主动脉瓣进入主动脉[5]。主动脉瓣关闭不全容易导致左心室收缩期向主动脉排血，舒张期血液回流到左心室，受主动脉瓣关闭不全严重程度影响，回流血量占左心室排出血量的10%～60%不等[6]。主动脉瓣关闭不全发病机制有主动脉瓣狭窄，主动脉瓣的退行性钙化病变造成瓣叶固定无法有效闭合，风湿性主动脉瓣病变导致瓣叶卷缩、变硬无法闭合，主动脉瓣二瓣畸形由于瓣叶的纤维化和钙化也会导致主动脉瓣关闭不全[7-8]。有研究表示，主动脉瓣环中层囊性坏死引起主动脉瓣环弹力纤维呈退行性病变，主动脉瓣环扩张也会导致主动脉瓣关闭不全[9]。主动脉瓣关闭不全让左心室在心脏舒张期必须接受从升主动脉和左心房的血量，增加了左心室负荷，而左心室用力收缩将被迫接受血液排到升主动脉，一定程度上增加了左心室做功[10-11]。

目前临床诊断主要通过影像学完成，通过高效时间、空间分辨率评估解剖形态、功能。心脏超声检查是常用检查手段，可对瓣膜病变原因、左心室扩张原因、左心室收缩功能降低程度进行确定[12]。超声心动图在临床上应用较成熟，属于非侵入性操作，目前在产科常规检查及其他常规疾病中应用较好[13]。相关研究指出，在高血压心脏病患者中采用超声监测可直观快速观察血流动力学与心功能变化情况[14]。本研究中，超声心动图诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能准确率70.59%，与“金标准”一致性在0.184。提示超声心动图对主动脉瓣关闭不全左心室功能具有一定诊断价值。超声心动图容易受钙化后方声影及瓣膜运动干扰，尤其是瓣膜明显钙化、炎症、二叶瓣未分化“嵴”时，故无法准确评价瓣叶数目及形态[15]。近年来，冠脉CT上已被广泛用于临床检查，具有无创、简便等优势，对支架形态、细节及内腔准确显示受到高浓度对比剂或金属支架的晕状伪影混淆[16]。冠脉CT受心率影响较小，伪影较少，在多数重建间期得道超清晰图像，舒张末期和收缩末期将主动脉根部“冻结”，通过多种重建技术全方位、多角度观察主动脉瓣；横断图像上不仅可见瓣叶数目形态、瓣叶钙化及增厚程度，还可以观测瓣口面积及瓣环体积[17-18]。结果表示，冠脉CT诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能总准确率为83.53%，冠脉CT诊断结果与“金标准”Kappa值为0.478。说明冠脉CT诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能具有一定诊断价值。冠脉CT因其视野较广，可规避因超声心动图无法检查瓣膜病其它并发疾患等缺点，并在检查瓣膜疾病、主动脉瓣钙化严重等方面优势更突出[19-20]。但冠脉CT在评估冠状动脉疾病中较常见，不属于主动脉瓣膜病常用检查手段，在评估瓣膜功能不全方面存在不足之处。因此将冠脉CT与超声心动图联合应用可体现优势互补。结果表示，两种方式联合诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能准确率90.59%，与“金标准”一致性较好。进一步证实联合诊断主动脉瓣关闭不全左心室功能准确率较高，且与“金标准”的一致性优于单纯的冠脉CT与超声心动图。

综上所述，冠脉CT与超声心动图对主动脉瓣关闭不全左心室功能诊断准确率较高，优于单纯应用冠脉CT与超声心动图检查。