王雪，崔仁善，聂恒卓，刘海平

（1.辽宁中医药大学 护理学院，辽宁 沈阳 110847；2.嘉兴学院医学院 护理系，浙江 嘉兴 314001；3.辽宁中医药大学 杏林学院，辽宁 沈阳 110167；4.北部战区总医院和平分院，辽宁 沈阳 110003）

研究表明， 开展以社区为基础的持续健康促进是控制糖尿病发生发展的重要策略[1]。 但现阶段我国社区慢病管理模式尚不能满足糖尿病患病群体的日常健康管理需求， 因此探索社区糖尿病患者健康管理新模式成为亟待解决的健康问题。OTO（Online To Offline）即为“线上到线下”最早由Alex Rampell提出并广泛应用于第三产业[2]，其优势在于将在线支持与线下体验相结合， 通过线上与线下的转化与交互， 创新服务体系， 提升服务价值。 目前国内外OTO 模式的研究多集中在电子商务[3]、政务管理[4]和教育教学[5]等领域，较少涉及慢病患者。 本研究基于OTO 模式设计并开发健康管理平台，以日常生活方式管理为切入点，患者线上学习健康知识，订制健康服务，接受专业团队的健康指导，线下获得健康促进志愿者的专业服务，科学开展饮食管理、运动锻炼和血糖监测，从而实现长期追踪的连续动态管理，提升糖尿病患者生存质量。 2020 年本课题组利用该平台为沈阳市5 家社区的200 例老年糖尿病患者提供健康管理服务，取得较好效果。 现报道如下。

1 研究对象

本研究选取的关键指标为糖化血红蛋白值。 根据文献报告[6]及随机抽样样本量计算公式n=Z2×S2/d2本（n 为样本量，Z 为置信区间，S 为标准差，d 为抽样误差）,取置信水平为95%，则Z 值为1.96，S 为0.7，d 为0.1，计算出样本量为188 例，为减少误差和失访率，再将其扩大10%，最终选取200 例2 型糖尿病患者。 本研究通过辽宁中医药大学附属医院伦理委员会审核[编号：2020043FS(KT)-019-02]。 采用方便抽样法，选取2020 年8—10 月沈阳市某医院需要转介至本市5 家社区的糖尿病患者为研究对象。 纳入标准：（1） 符合世界卫生组织1999 年提出的2 型糖尿病的诊断和分类标准[7]；（2）年龄≥60 周岁；（3）糖尿病病程1 年及以上；（4）能熟练使用智能手机或电脑；（5）神志清楚，能正常沟通交流；（6）知情同意自愿参与本研究。 排除标准：（1）严重精神疾病及认知功能障碍者；（2）合并严重糖尿病并发症者，如严重心脑血管疾病；不稳定型心绞痛；血压超过200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；严重感染；糖尿病肾病Ⅳ期和Ⅴ期；增殖期视网膜病变；（3）患有肿瘤且半年内接受放疗和化疗者；（4）合并有其他严重躯体疾病者；（5）不能完成基本疗程，依从性较差者。 干预1年末最终纳入有效病例196 例 （1 例搬迁，3 例退出）。 196 例老年2 型糖尿病患者，男88 例，女108例；年龄60～75（67.62±4.25）岁；文化程度：初中及以下68 例，中专/高中76 例，大专及以上52 例；病程1～29（7.90±5.59）年；治疗方式：饮食与运动7 例，降糖药90 例，胰岛素8 例，降糖药+胰岛素91 例；有并发症者114 例，无并发症者82 例。

2 研究方法

2.1 平台构建前的需求调研 为使平台更具系统性与合理性， 本研究团队对辽宁省内部分社区进行调研，了解对平台的功能需求、社区及家庭对老年糖尿病患者实施健康管理的情况。 调研方法包括：（1）问卷调查法。编制“社区老年糖尿病患者健康管理需求问卷”、“老年糖尿病患者健康素养问卷”， 对省内部分社区老年糖尿病患者进行实地调查。 （2） 访谈法。对社区管理者、心理健康服务工作者及社区老年糖尿病患者进行访谈。 （3）专家咨询法。 向省内相关领域专家对平台框架设计进行咨询和建模， 并在平台开发过程中邀请其监督及指导。

2.2 健康管理团队的组成 本平台的健康管理团队组成由我院的内分泌科医生4 名， 内分泌科护士8 名， 内科护理专业主讲教师4 名， 健康管理师1名，营养师2 名，心理咨询师2 名，社区医生5 名，社区护士10 名以及健康促进志愿者60 名。 其中医护人员及教师学历本科及以上，工作年限8 年以上，职称中级及以上。 健康促进志愿者的纳入标准：（1）在读医学专业本科生；（2）通过糖尿病相关知识和技能测试， 每周保证8 h 的线上线下志愿服务时间；（3）自愿参加。 健康管理团队成员均接受平台使用方法和相关知识培训， 确保服务顺利进行。 社区医护人员、 教师及健康促进志愿者接受我院糖尿病管理集中培训及考核，培训形式和时间为理论教学8 学时、操作4 学时、模拟演练8 学时，共4 周。 培训内容涉及糖尿病健康素养、饮食管理，运动锻炼、药物治疗、心理健康、自我血糖监测、胰岛素笔的使用、胰岛素泵的使用、并发症防治等。健康促进志愿者推选出负责人， 并通过报名和面试形式分别选入线上信息更新组、在线答疑组、预订组、线下服务组和应急组。

2.3 健康管理服务平台的设计 该平台由某软件公司与我院共同设计并研发， 电脑和手机可同步上线，包括医护端和患者端。 医护端：健康管理团队成员可登陆并查看患者信息，进行患者管理。 患者端：患者注册并登陆，可查看本人健康档案，学习保健知识， 进行信息咨询和服务预订等。 平台包括7 个模块：（1）个人信息模块。用于注册并录入个人信息，包括姓名、性别、民族、出生日期、文化水平、电话、地址、E-mail 等。 这些信息为统计查询提供了条件。（2）健康档案模块。 基本信息录入后，自动形成个人电子档案。 内容涉及既往史、家族史、饮食、运动、用药、血糖和血压监测、心理、生活信息（包括睡眠、吸烟、饮酒等情况）、疾病及糖尿病并发症记录等，每项信息均有填写说明及要求， 并设置相关数据的警戒值。 （3）健康评估模块。 包含糖尿病相关领域的国内外成熟量表及问卷， 如糖尿病患者自我管理行为量表、糖尿病患者生存质量特异性量表、糖尿病痛苦量表、糖尿病相关知识测试问卷等。（4）服务预订模块。为平台特色功能模块，患者可通过平台视频、语音等功能得到个性化的专业保健指导，下设6 个子模块。①营养保健：涉及理想体质量、食物种类、食物组成、主食分配、饮食注意事项等服务。 ②运动锻炼：涉及运动方式、运动量、运动时间、运动强度等服务。③用药管理：涉及口服降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项指导等，胰岛素注射途径、部位、剂量、保存、不良反应的观察及处理等服务。④指标监测：涉及血糖、血压等指标的正常范围、测定方法、注意事项等。 ⑤心理调节：涉及疾病认识程度、心理变化、焦虑/抑郁评定、心理状态自我调节等。 ⑥并发症防治：涉及糖尿病急、慢性并发症的防治指导。（5）知识保健模块。内容涉及运动生理、营养膳食、心理保健、常见慢病防治、急救知识、医药学知识等。 为提高患者自我管理能力，激发学习兴趣，该模块同时关联学习积分，通过浏览学习、参与答题等形式进行积分累积，一定积分可兑换不同福利奖品，奖品来自科研经费。 （6）统计查询模块。 可将患者电子档案与评估数据等进行统计分析， 以曲线或图表直观显示近期数据变化。 （7）信息咨询与随访模块。老年糖尿病患者在自我管理中如有疑问可在本模块中留言，健康促进志愿者在线回复问题，并罗列出常见问题便于患者查询。 系统会根据统计分析结果告知患者下次随访时间，实现教育与管理的双重职能。该平台经健康管理团队成员预测试后使用， 公司负责平台后期建设与维护。

2.4 基于OTO 模式健康管理的实施 患者入院后由健康管理师建立健康档案，并同内分泌科医生、营养师共同制定诊疗方案、饮食治疗方案，并开具运动处方。心理咨询师对患者进行心理测评及保健指导。内分泌科护士制定护理计划，对血糖监测、降糖药物及胰岛素注射方法进行一对一指导， 告知平台登录及使用方法，并在患者出院前联系社区跟踪管理。社区医护人员对患者进行个体化管理， 并根据患者需求由社区医生申请远程会诊或预约转诊，实现医院、社区的协同联动与双向转诊。

2.4.1 利用平台进行线上管理 平台健康档案模块内容由患者和健康促进志愿者共同填写上传， 便于健康管理团队成员在提供服务时参考。 患者可通过平台健康评估模块提供的量表及问卷对自身状况进行综合评定。 平台知识保健模块由健康促进志愿者广泛收集糖尿病相关知识，分类梳理并定期更新，形成综合健康知识库。 通过平台统计查询模块了解患者饮食、 运动、 血糖监测管理和并发症预防的依从性。 通过信息咨询与随访模块发现问题，及时纠正，并通过此模块完成线上随访， 访视结束后告知患者下次随访时间，实现教育与管理的双重职能。患者还可通过平台与其它病友及家属共同分享健康管理情况及服务体会（用户隐私信息如姓名、电话、家庭住址等用编码代替），便于病友交流互助，促进健康。

2.4.2 利用平台进行线下服务 健康促进志愿者预订组通过平台服务预订模块记录患者预订的服务项目、内容、时间等并反馈给线下服务组和应急组，统筹安排线下服务。线下服务由社区护士主导，健康促进志愿者参与。 已有研究表明以社区护士为主导的管理与教育模式可提高糖尿病患者的血糖控制水平和自我管理能力[8-9]。 服务内容参照糖尿病相关诊疗指南及国内外的最新研究成果[10-12]，由健康管理团队成员修订并制成《2 型糖尿病防治知识手册》，社区护士和健康促进志愿者依据手册内容实施相应的指导。 如饮食服务应先根据患者的理想体重和生活习惯等计算每日饮食总热量和食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质的总含量，三餐配比后结合患者饮食习惯为其推荐食谱， 讲解饮食注意事项并指导其结合监测指标变化和药物治疗的需要进行调整安排。 运动服务应先对患者进行运动评估，排除禁忌证；指导患者做好运动前的准备活动，如头部运动、肩部环绕运动、腰部运动等；根据个人喜好选择快走、太极拳、跳舞等有氧运动项目及抗阻运动[13]相结合的方式；运动合适的强度以NICE 指南中提出的以感觉心跳、呼吸加快但不急促，可舒服的与人对话，身体温暖为宜[11]；运动时间为每周3～7 次，每次30～60 min；保证运动安全，做好运动强度和实施状况的监测，运动前后加强血糖监测。每次服务结束后，线上信息更新组及时更新电子档案，患者及家属上传服务体会，并要求其在接受服务后的1 周内通过健康档案模块每天提交与服务内容相关的数据， 健康管理团队成员根据患者反馈发现问题，指导其调整治疗或监测方案。课题组成员每月到社区检查各项目的落实情况，发现问题及时处理。

2.5 观察指标 在干预前和干预1 年末测评患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白、自我管理行为能力和生存质量结局指标。 （1）干预前和干预1年末检测患者的空腹血糖、 餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白。 （2）患者自我管理行为能力。 采用糖尿病患者自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self Care Action,SDSCA），由Toobert 等[14]编制，李延飞等[15]修订之版本，该量表包括饮食、运动、血糖监测、足部护理4 个维度，共11 个条目。 采用类似Likert 计分方式[16]，每个条目分值为0～7 分，总分28 分。 总分＞23分为依从性好；总分＜17 分为依从性差；两者之间为依从性一般。 得分越高， 说明自我管理行为能力越好。 量表的Cronbachα 系数为0.840。 本次测 量Cronbach α 系数为0.865。（3）患者生存质量。采用糖尿病患者生存质量特异性量表 （Diabetic Quality of Life,DSQL），由方积乾[17]编制，包括生理功能、心理功能、社会关系和治疗4 个维度，共计27 个条目。使用Likert 5 点记分法，每个条目分值为1～5 分，总分为27～135 分，分数越低表示生存质量越高。 该量表的Cronbach α 系数为0.760。 本次测量Cronbach α 系数为0.813。

2.6 统计学方法 采用SPSS 16.0 进行数据处理，正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差进行描述性分析，自身前后比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白比较 社区老年2型糖尿病患者干预1 年末的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白较干预前显著降低（P＜0.01），见表1。

表1 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白比较(n=196，±s)

表1 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白比较(n=196，±s)

时间干预前干预1 年末tP空腹血糖（mmol/L）9.12±0.69 7.53±0.53 30.050＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）14.52±1.34 10.87±1.09 30.500＜0.001糖化血红蛋白（%）8.11±0.63 6.75±0.43 30.021＜0.001

3.2 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者自我管理行为得分的比较 社区老年2 型糖尿病患者干预1 年末的饮食、运动、血糖监测和足部护理维度得分及自我管理行为总分均高于干预前（P＜0.01），见表2。

表2 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者自我管理行为得分的比较(n=196，±s，分)

表2 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者自我管理行为得分的比较(n=196，±s，分)

时间干预前干预1 年末tP饮食2.87±1.02 4.33±0.91 23.391＜0.001运动2.64±0.57 4.82±1.05 25.618＜0.001血糖监测1.14±0.64 2.59±0.78 19.618＜0.001足部护理2.02±0.82 4.65±1.00 26.919＜0.001总分8.67±1.26 16.40±1.72 49.137＜0.001

3.3 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者生存质量得分的比较 社区老年2 型糖尿病患者干预1 年末的生理功能、心理/精神、社会关系和治疗维度得分及生存质量总分均低于干预前（P＜0.01），见表3。

表3 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者生存质量得分的比较(n=196，±s，分)

表3 不同时间点社区老年2 型糖尿病患者生存质量得分的比较(n=196，±s，分)

时间干预前干预1 年末tP生理功能34.76±4.98 29.96±5.60 11.802＜0.001心理/精神25.06±7.27 19.75±7.37 9.914＜0.001社会关系11.44±2.58 9.31±2.71 9.874＜0.001治疗7.55±2.11 6.53±1.87 7.071＜0.001总分78.82±14.11 65.63±11.77 16.738＜0.001

4 讨论

4.1 基于OTO 模式的健康管理可以改善社区老年2 型糖尿病患者的血糖控制水平 本研究结果显示，干预1 年末患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白水平较干预前有明显改善 （P＜0.01），这与国内外研究[18-19]结果一致。 其原因可能为：患者接受健康教育后，能够遵循糖尿病饮食、运动与药物治疗原则，合理安排日常起居，纠正饮食与运动误区，改善血糖控制水平， 且在随访发现问题后能够按照护理程序步骤制定计划、实施及评价效果。在血糖控制的3 个结局指标中， 糖化血红蛋白可反映取血前8～12 周血糖的平均水平[19]，是比较理想的干预效果评价指标。 本研究中糖化血红蛋白水平较干预前显著降低，说明基于OTO 模式的健康管理可确保患者血糖控制水平得以长期有效执行。 可能是因为患者通过与健康管理团队成员线上到线下的有效互动，便捷获取专业、 系统、 个体化的疾病知识指导与技能， 充分发挥患者的主观能动性， 促进自我照护行为，进而提升自我效能感和自信心[20]，改善患者血糖控制状况。 蔡玉萍等[21]研究指出，血糖监测在糖尿病患者血糖控制中起到决定性作用。 通过平台管理上传血糖监测数据， 医生及时调整治疗方案并持续追踪血糖监测结果，有利于持久稳定的控制血糖。

4.2 基于OTO 模式健康管理可提高社区老年2 型糖尿病患者自我管理行为能力 糖尿病是我国最常见的慢病之一，需要患者进行科学终身管理。本研究结果显示， 干预1 年末患者自我管理行为总分及各维度得分均高于干预前（P＜0.01），这与同类研究结果一致[16]。 本研究设计并开发健康管理平台，该平台由接受专业培训的健康管理团队进行管理， 可长期收集糖尿病患者的健康信息并建立电子档案， 通过7 大模块功能实现医院-社区-家庭层级联动、 信息共享、信息传递、远程诊疗与指导，医患双方可清晰了解患者病情进展及健康管理全过程。 患者从线上学习到线下管理，从线上咨询到接受线下服务，降低管理成本，提高管理效率[22]。 同时本平台充分发挥健康促进志愿者的辅助重要作用。 志愿者与患者及医院、社区、教师等多方医疗工作者进行沟通协调，提供健康管理服务，满足老年慢病患者健康管理需求，教会患者自我管理， 弥补医院和社区医护人员数量不足和精力有限，同时自身获取丰富专业实践经验，培养学生专业认同感和人文关怀能力， 满足患者个性化服务需求[23]。 有研究显示糖尿病患者普遍欠缺饮食自我管理知识且饮食管理水平较低[24]。 本研究中， 干预1 年末患者的饮食管理水平明显优于干预前。 究其原因主要与平台中健康档案模块和服务预订模块有关。患者在订制饮食管理服务后，健康促进志愿者迅速与社区医护人员取得联系， 安排线下服务。 根据患者的性别、年龄、理想体重和生活习惯等计算每日饮食所需总热量， 结合药物治疗及糖尿病并发症情况按照碳水化合物、脂肪、蛋白质的合理配比计算食物总量，教会患者安排食物组成与分配，根据患者的饮食习惯制定并推荐食谱。 在接受服务后的1 周内要求患者通过健康档案模块每天提交饮食数据，健康管理团队成员根据患者反馈，指导其调整饮食方案，提高自我管理效果。

4.3 基于OTO 模式健康管理可改善社区老年2 型糖尿病患者生存质量 本研究结果显示， 干预1 年末患者生存质量总分及各维度得分均低于干预前（P＜0.01），这与韩云等[16]的研究结果类似，说明依托健康管理平台， 采用从线上到线下的一体化干预措施，实现长期追踪的连续动态管理，可达到改善患者生存质量的目的。 叶蕊等[25]研究表明，老年2 型糖尿病患者因病程较长且病情复杂，多存在焦虑、抑郁情绪， 同时提出多数血糖控制较差患者易发生跌倒和睡眠障碍等风险。针对其上述特点，本平台提供的线上信息咨询和病友交流互助可有效缓解患者不良情绪，健康评估模块可对患者饮食、运动、血糖监测和并发症预防等的依从性进行测评， 健康管理团队成员通过线上随访和线下服务对其进行针对性的健康教育，提高患者治疗与护理依从性，有利于健康管理的长期坚持。 此外，对于老年糖尿病患者来说，做到经常去医疗机构复诊或咨询并不容易， 因而影响了健康管理的效果[26]。 尤其在新冠疫情期间，患者居家遇特殊情况不能处理又不便去医院就诊时，可通过健康促进志愿者及时与医护人员取得联系， 反馈病情，接受专业指导，必要时网上会诊，根据实际情况安排双向转诊，切实解决患者实际困难，同时有利于社区医护人员跟踪后续管理过程，提高患者生存质量。