冯玉，杨璐，莫子欣，杨茜

（1.成都医学院 护理学院，四川 成都 610083；2.成都中医药大学附属医院 肾内科，四川 成都 610075）

图尔敏论证模式（Toulmin’s Argument Pattern，TAP），是由英国哲学家斯蒂芬·图尔敏提出，该模式包含主张、数据、理据三大必备要素；支撑、限定词、反驳三大补充要素；该模式侧重于用证、论证、验证，它不仅可以指导论证教学的实施，还可用于论证过程的分析及论证评价， 利于学生科学推理及辨证思维的培养[1]。 目前，该模式已成功运用于教育领域，如物理、中医学、法学等学科[2-3]。 本研究将图尔敏论证模式运用于肾内科护生临床实践教学，基于临床案例构建论证学习路径，培养护生的推理、论证、思辨能力，为临床带教拓宽新思路，现报道如下。

1 对象

于2021 年3 月—2022 年2 月， 采取便利抽样法选取成都市某三级甲等医院肾内科实习的本科护生108 人， 按其入科先后顺序进行编号，1～54 号为对照组，55～108 号为观察组。 纳入标准：（1）四川省内本科院校4 年制护理专业学生；（2）学生知情且自愿参与。 排除标准：（1）缺席科内集中学习者；（2）实习请假天数超过2 d 者；（3）中途换科室或中断实习者。 2 组护生在性别、年龄、所学的护理主干课程成绩（成人护理学、健康评估、基础护理学、临床综合技能训练）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组本科实习护生基线资料比较

2 方法

2.1 教学方法 肾内科轮转实习护生9 名/批次，实习周期4 周，共开展12 批次护理教学工作。 护生按照入科顺序， 将第1 批次-第6 批次设为对照组，第7 批次-第12 批次为观察组，每组54 名。 为保证教学质量及教学师资的同质化，2 组采用同一套带教师资，即工作经验在5 年以上并取得教学资格证书，包含1 名主治医生、1 名副主任护师、3 名主管护师、1 名护师及2 名护理专职教师。

2.1.1 对照组 采用常规实践教学，于入科第1 天，总带教老师带领学生熟悉科室环境， 参与入科实习座谈会等。第1 周，熟悉科室常见疾病、药物、腹膜透析、透析机运作等。第2 周，理论与实践的对接学习，融合基础护理和专科护理操作的同步实践；第3 周，巩固第2 周内容，完成1 次理论小讲课。 第4 周，完成1 次护理教学查房，进行理论和操作出科考试。

2.1.2 观察组 在对照组基础上融合图尔敏论证模式进行实践教学。

2.1.2.1 图尔敏论证模式实践教学设计与准备 （1）教学团队培训。教学实施前，由教学老总对带教师资进行图尔敏论证模式的概念、组成、用途及教学运用进行集中培训， 并组织一次带教师资的试讲演练教学，以保证实践教学的质量。（2）临床实践带教设计。教学团队通过分析护理本科生实习大纲、本届学情、实习目标，并以图尔敏论证模式为指引，将临床真实病例作为素材，进行案例编撰；每个案例根据疾病诊疗线路，编撰2～3 幕的临床情境，内容包括患者基本情况、既往史与现病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、治疗情况、专科护理技术等资料，并编制成课件备用；目前科室带教组已编撰成型6 个常见教学案例。 （3）教学准备。 带教老师方面，准备案例（护生版、教师版）、科室SP 患者、图尔敏论证模式清单等；护生方面，入科第1 天，将护生分为3 组，每组3 人，于带教老师处领取学习清单。（4）预试验。选取9 名实习护生，实施预研教学，依据师生反馈，进行环节优化调整，形成严谨、完整的实施流程；最终，在原有图尔敏论证模式的基础上，形成“案例主张-证据呈现-论证分析-辩证施护-引领反思”5 个环节[4]。 （5）质量控制：为从整体上保证每环节的同质性，每批次实习护生的带教师资、教学案例、辅助教材、SP 病人均相同。

2.1.2.2 图尔敏论证模式的教学实施 护生入科第2-第4 周，根据实训内容，拟定每周主题，结合编撰案例，执行图尔敏论证模式教学，教学时间集中于周二或周四下午；每次实施遴选一位主讲教师，其余带教老师予以辅助。以“慢性肾衰竭的护理”为例，详细实施流程如下。（1）第1 阶段：于实习第1 周，带教老师布置学习清单，包括理论知识及专项技能操作，每组护生按图尔敏论证模式流程， 自制学习计划和学习目标，并提交带教老师审核。（2）第2 阶段：实习第2 周周二下午2：30～4：30，主体学习阶段。 ①案例主张。 首先，教师展示案例第一幕，以“刘叔叔的宝藏手”为题，呈现案例主体：“患者刘某，男，48 岁，因“血肌酐升高1+年，呕吐伴乏力1 天”入我科。 入科症见：神清，精神欠佳，乏力，恶心，入院后呕吐1 次，间断头晕，睡眠较差，小便量200～400 mL/d，伴泡沫，大便正常”。此环节，护生既要做好入科病人的病情交接演练， 又要利用病例呈现资料， 提出案例主张，即临床诊断。 接着，助教老师带领护生进入示教病房，让护生直接与刘叔叔（SP 病人）进行沟通交流，收集病史资料与身体评估资料。 其后，通过小组讨论，快速研判刘叔叔病情；最终，案例主张凝聚于“慢性肾小球肾炎”、“慢性肾衰竭”2 个主题。②证据呈现。 根据收集的资料，组间案例主张出现分歧，即“慢性肾小球肾炎”＆“慢性肾衰竭”？ 鉴于此，教师让每组罗列关键证据，组间分为正反两方进行辩论，陈述各自观点及原因，佐证案例主张。教师对其诊断结论进行质疑， 引导护生深入分析两种疾病的发病机制、临床表现、诊断要点，逐步构建出两种疾病的知识脉络， 最终关键证据汇集于血肌酐值处于何种高水平，肾小球滤过率处于何种范围，是否有影像学检查结果3 方面。③论证分析。 教师发放第2 幕，“体格检查：血压151/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏108 次/min，呼吸20 次/min，体温37.0℃；红细胞1.5×1012/L，白细胞6.2×109/L，血红蛋白50 g/L；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6 mmol/L，肌酐890 μmol/L， 肾小球滤过率22 mL/（min·1.73 m2），B超结果显示双肾缩小且皮质的回声增强”。教师侧面引导护生，异常的实验室指标有哪些？分别代表的临床意义？ 护生根据教材、临床指南等进一步论证“慢性肾小球肾炎”、“慢性肾衰竭”的诊断标准，再将诊断标准与案例中各项信息比对，最终得出“慢性肾衰竭尿毒症期（或慢性肾脏病第5 期）”的结论。 ④辩证施护。 教师展示案例情境：“患者于次日15:00时，在局麻下行右侧股静脉置管予以透析；根据医生建议，于1 月后行自体动静脉内瘘（桡动脉、头静脉）吻合术，刘叔叔对瘘管成形术较为担忧，医护人员给予详细解释后，手术顺利实施，术后患者询问瘘管的日常维护及保养；6 周左右瘘管成熟，行规律透析治疗（3 次/周）。 ”此部分，护生需根据患者现存问题进行护理需求排序，厘清急缓，利于准确施护。首先，有效的护患沟通能舒缓患者对瘘管成形术的焦虑情绪；其次，护生需熟练掌握长期留置导管透析与瘘管透析的操作要点；再次，强化护生掌握内瘘成形术后的锻炼方法，如握拳运动、腕部关节运动、握力球运动等；最后，护生将完成内瘘日常维护保养的健康宣教。 每组护生需完成“交替练习-观摩学习-小组探讨”等环节，教师则根据练习情况进行纠偏，重申要点，并带领护生床旁实践，加强其对护患沟通、人文素养等综合内容的学习， 培养护生辩证施护能力。⑤引领反思。 护生需根据每次主题，绘制鱼骨图，构建对应的知识框架，并在图末简单罗列各小组成员的收获，并对不足之处予以反思总结。

2.2 评价方法 于入科第一天和实习结束当天对护生批判性思维、自我导向学习进行效果评价；并于干预后采用本科室自行拟定的实习出科考核版块，进行临床综合实践能力测定。

2.2.1 加利福尼亚批判性思维倾向中文版 （CTDICV） 由彭美慈等[5]修订，该量表共有7 个维度，分别是寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度[6]。 采取6 级评分法，条目赋值从“非常赞同（6 分）”至“非常不赞同（1 分）”，部分条目反向计分，每个维度得分为10～60 分。该量表总分为70～420 分；70～210 分批判性思维倾向为对立；210～279 分为矛盾范围；280 分以上为正向；350 分以上则提示很强， 该量表CVI 为0.89，Cronbach α 系数为0.90。

2.2.2 自我导向学习评定量表中文版 （SRSSDL）由沈王琴等[7]翻译并修订，该量表包含学习意识、学习行为、学习策略、学习评价及人际关系技能5 个维度，共60 个条目；采用Likert 5 级计分法，从“从不（1 分）”到“一直（5 分）”依次计分，总分60～300 分，该量表中文版的Cronbach α 系数为0.967。

2.2.3 护生临床综合实践能力测评 参考姚萍萍等[8]编制的本科实习护生临床实践能力量表，本研究结合4 名护理教学老总的意见进行商讨修改，形成了自制的临床实践考核版块，包含理论知识考核、健康宣教小讲课、护理情景教学查房、专科技能操作考核，每个版块100 分，取平均分，得分越高，说明护生综合实践能力越强。

2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析，计数资料用百分比（%）进行统计描述，行χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t 检验， 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 干预前后2 组本科实习护生批判性思维倾向能力评分比较 干预前，2 组实习护生的批判性思维能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后2 组本科实习护生批判性思维倾向能力评分比较（±s，分）

表2 干预前后2 组本科实习护生批判性思维倾向能力评分比较（±s，分）

时间教学前对照组观察组tP教学后对照组观察组tP n 54 54 54 54寻找真相30.27±5.07 29.98±5.22 0.293 0.770 38.26±5.13 45.44±5.33 7.132＜0.001开放思想31.23±4.41 31.76±4.43 0.623 0.534 36.28±4.38 43.42±4.02 8.825＜0.001分析能力36.07±4.32 36.13±4.15 0.941 0.073 38.35±4.39 47.35±4.36 10.689＜0.001系统化能力22.29±5.64 22.01±5.44 0.263 0.793 23.50±5.02 27.46±4.31 4.398＜0.001自信心37.50±4.61 37.34±4.52 0.182 0.855 38.40±4.45 42.19±4.43 4.435＜0.001求知欲33.61±4.16 32.67±4.22 1.165 0.246 37.26±4.16 44.65±4.96 8.388＜0.001认知成熟度33.53±5.40 34.47±5.28 0.915 0.362 38.67±5.43 44.73±5.38 5.826＜0.001总分224.51±27.30 234.36±28.16 0.067 1.845 250.72±28.15 295.24±29.72 7.992＜0.001

3.2 干预前后2 组本科实习护生自我导向学习得分比较 干预前，2 组实习护生的自我导向学习能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后2 组本科实习护生自我导向学习得分比较（±s，分）

表3 干预前后2 组本科实习护生自我导向学习得分比较（±s，分）

时间教学前对照组观察组tP教学后对照组观察组tP n 54 54 54 54学习意识36.87±5.81 35.98±5.43 0.822 0.412 39.80±5.60 44.94±5.29 6.346＜0.001学习行为37.23±4.11 36.96±4.23 0.336 0.737 40.21±5.87 45.41±5.65 6.815＜0.001学习策略39.07±5.22 39.13±5.05 0.060 0.951 40.99±5.30 44.72±5.24 3.560 0.001学习评价37.19±5.24 37.21±5.11 0.020 0.984 39.54±5.15 45.14±6.51 7.203＜0.001人际关系技能38.78±5.21 39.01±5.82 0.216 0.829 41.38±5.10 46.34±6.90 6.172＜0.001总分189.14±24.16 188.29±23.58 0.185 0.853 201.92±25.16 226.55±25.96 5.006＜0.001

3.3 2 组本科实习护生临床实践考核成绩比较 干预后， 观察组的临床实践综合成绩及各维度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组本科实习护生临床实践考核成绩比较（±s，分）

表4 2 组本科实习护生临床实践考核成绩比较（±s，分）

组别对照组观察组tP n 54 54理论考核82.73±6.63 87.77±7.85 3.604＜0.001专业技能考核78.01±4.45 83.52±4.80 6.186＜0.001健康宣教小讲课79.87±4.31 83.25±5.34 3.619＜0.001护理情景教学查房76.21±5.41 82.32±6.38 5.367＜0.001总分（均分）79.20±5.31 84.21±5.63 4.757＜0.001

4 讨论

4.1 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的批判性思维能力 批判性思维作为护理人员临床综合能力的重要组成部分，它是在认识、分析议题过程中形成的， 反思性教学法有利于培养学生的质疑精神[9]。 图尔敏论证模式强调根据已存在信息，进行佐证、质疑、推理直至获得真相。表2 结果显示，观察组干预前后护生批判性思维能力显著提升 （P＜0.05）。在案例主张环节， 护生将收集的信息与专科所学知识进行分析对比，提出初步判断，此时组间出现主张分歧；分歧的存在，便会激发护生寻求真相与求知欲望维度的提升。在证据呈现环节，分歧双方罗列据点佐证各自观点，举证的过程可让双方发掘更多信息，知晓自身不足与对方优势，通过举证、辩证，使证据要点汇集，如通过分析“肌酐值、肾小球滤过率值、影像学检查结果”，利于提升护生的思辨能力和分析能力，更促进了知识的整合。 在论证分析环节，通过关键信息“肾小球滤过率22 mL/（min·1.73m2）”、“肌酐890 μmol/L”、“B 超结果显示双肾缩小且皮质的回声增强”，使真相浮出水面，某方观点得到印证，可加强护生的自信心。在辩证施护环节，患者从留置导管透析至内瘘透析的变更， 更有瘘管成形术前的忧虑及术后瘘管保护的担忧， 护生需根据患者不同阶段的实际情况，进行动脑“理需求-想方案-清步骤-做流程”，实现从理论论证到实践付出的能力跨越。

4.2 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的自我导向学习能力 自我导向学习是以学习者为中心，根据自我学习能力制定针对性的学习目标，运用学习策略，查获相关信息并对其学习结果进行评价[10]，目前我国实习护生自我导向学习能力处于中低水平。表3 结果显示，采取图尔敏论证模式教学前后护生自我导向学习能力显著提高（P＜0.05），该结论与万妍君等[11]研究结果一致。 在集体教学前，教师让学生根据图尔敏论证模式的清单要求， 从自身知识的掌握情况出发，制定学习计划、拟定学习目标，便是一个自我构建学习策略的过程。面对清单任务，护生会主动寻求临床带教老师、医生或同学帮助，变灌输学习为主动学习，以此改变学习行为、提升学习积极性。在集体实践教学环节，护生根据临床真实案例指引，主动分析案例并提出主张，接着举证、辩证、护患沟通、专科护理技术演示等，一方面强化语言表达、团队交流合作能力，另一方面夯实护患沟通技巧，利于人际关系技能发展。引领反思时，绘制的疾病护理方案鱼骨图则是对前期学习过程的梳理与总结、验证与评价， 结果的分享利于激发护生后续的学习行为， 多次反复的培训使护生自我导向学习能力逐渐强化。

4.3 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的临床综合实践能力 教育部在《本科医学教育标准》中提出，要根据护理本科人才的培养目标及临床要求制定护理本科人才实践能力培养方案[12]。 临床综合实践能力，是衡量护生能否胜任、承担临床工作的重要标准，也是临床护士进阶考核的要点。 观察组干预前后理论知识、健康宣教小讲课、护理情景教学查房、专科技能操作4 个版块的成绩均高于对照组（P＜0.05），说明图尔敏论证模式有利于提高护生的临床综合实践能力。图尔敏论证模式，实施中以护生为主体，教师起引导作用；在案例主张、证据呈现环节，通过临床病例的层层递进，加上组间的实时辩证、质疑及验证，使得护生将肾脏疾病相关的生理、病理、专科护理技术等理论知识进一步系统化。 同时,各环节中护生实时与患者进行床旁沟通交流,不断磨练护生病史信息收集及身体评估能力，为护生对患者病情的把控、症状的了解、心理状态的评估提供依据，为护理情景教学查房能力提升埋下伏笔；辩证施护环节，是护患沟通的深入更是专科护理操作技能提升的重要时期，加深了护生对内瘘成形术术前、术中、术后的护理要点掌握。图尔敏论证模式各环节紧扣相连，从理论知识的整合到专科护理技能的融入，再到人文素养的培育，使得护生临床综合实践能力得到提升。