祁进芳，董正惠，李阳，李振刚，王志伟

（1.新疆医科大学 护理学院，新疆 乌鲁木齐 830016；2.新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐 830002）

ICU 患者多存在语言功能、感知觉、躯体运动功能障碍，是器械相关性压力性损伤的高危人群[1]。 目前， 大多数风险预测模型对传统的压力性损伤进行了风险评估[2-3]，但尚无研究报道适用于ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤的风险预测模型开发。本研究将以头面部的器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI） 为结局指标，探讨ICU 患者器械相关性压力性损伤的独立危险因素，构建风险预测列线图模型，为临床护理人员早期识别高危人群，采取个性化预防策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021 年6月—2022 年2 月在新疆某三级甲等医院ICU 住院的210 例患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）入住ICU 时间≥24 h；（3）至少使用1种医疗器械， 包括呼吸辅助设备， 保护或矫正设备等；（4）患者家属知情同意。 排除标准：（1）患有皮肤相关性疾病影响观察；（2） 入ICU 前已经发生器械相关性压力性损伤。

根据横断面研究样本量的的计算公式N=[Z2α/2PQ）]/δ2，其中n 为样本估计含量，P 为预期率，Q=1-P，检验水准α=0.05，Zα/2=1.96，取容许误差δ 为0.05。 根据前期研究结果[4]得出所需样本量为154，考虑20%缺失率，估算样本量至少为185 例，本研究实际纳入210 例。 本研究已通过医院临床科研伦理委员会审查（LFYLLSC20210905-01）。

1.2 压力性损伤判别标准 按照2019 年美国压力性损伤咨询小组（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和欧洲压疮咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋压力性损伤联合会（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）的共同合作下发布的第3 版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》[5]：1 期为指压不变红白斑，皮肤完整；2 期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3 期为全层皮肤缺失；4 期为全层皮肤和组织缺失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色深红色、栗色或紫色。

1.3 资料收集

1.3.1 一般资料 本研究经国内外文献查阅、 专家咨询，最终确定3 个方面的影响因素:（1）一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）等。 （2）临床资料：Braden 量表评分、急性生理慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、血红蛋白、白蛋白、血管活性药物、镇静药物使用情况等。（3）医疗器械使用资料：包括呼吸辅助设备、营养支持设备使用时间。

1.3.2 收集方法 由1 名护师和2 名研究生共同收集资料，所有调查人员经统一培训，能熟练掌握评估工具使用和压力性损伤分期标准， 保证每份资料的准确性及一致性。 查询病例系统获取患者入院时年龄、BMI 等一般资料；进入ICU 后8 h 内进行首次评估，记录患者APACHEⅡ评分、Braden 量表评分、血清白蛋白、血红蛋白、以及器械使用相关资料，每日责班再对头面部器械相关性压力性损伤发生情况进行评估并记录。

1.4 统计学方法 双人校对并录入数据，采用SPSS 26.0 对数据进行分析。计数资料采用频数、构成比描述，单因素分析采用χ2检验，符合正态分布的计量资料用±s 描述，2 组之间采用t 检验。 偏态分布用M（P25，P75）描述，单因素分析采用Mann-Whitney U 秩和检验进行比较。 将有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析中， 筛选出器械相关性压力性损伤的独立危险因素，构建预测方程式。 通过R 4.1.2软件的“rms”软件包建立列线图预测模型，采用Bootstrap 法重复抽样1 000 次， 对列线图模型进行内部验证。分别采用H-L 拟合优度检验和受试者操作特征（ROC）曲线评估校准度和区分度，所有检验均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 患者器械相关性压力性损伤的单因素分析 210 例患者中50 例发生头面部器械相关性压力性损伤， 发生率为23.8%。 2 组患者在年龄、APACHEⅡ评分、血清白蛋白、血红蛋白、ICU 停留时间、血管活性药使用时间、镇静药使用时间、气管插管使用时间、鼻胃管使用时间、氧气面罩使用时间、无创通气面罩使用时间，俯卧位、水肿、ICU 类型等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤发生情况的单因素分析

续表1

2.2 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤发生情况影响因素Logistic 回归分析 以ICU 患者发生头面部器械相关性压力性损伤（1=发生，0=未发生）为因变量， 单因素分析结果中有统计学差异的9 个变量为自变量，各自变量赋值如下：俯卧位（是=1，否=0）、水肿（是=1，否=0）、无创通气面罩使用时间＞2 d（是=1，否=0）、ICU 类型（心外ICU=000，普外ICU=010，内科ICU=001），APACHEⅡ评分、血清白蛋白、血红蛋白、血管活性药物使用时间、氧气面罩使用时间原始值带入。经共线性检验，各因素容忍度（tolerance,TOL） 均＞0.1， 方 差 膨 胀 因 子（variance inflation factor,VIF）均＜3，表明各因素之间不存在共线性,各因素间无交互作用。结果显示，水肿（OR=8.610）、俯卧位（OR=9.176）、APACHEⅡ评分（OR=1.718）、血管活性药物使用时间（OR=1.408）是器械相关性压力性损伤的独立危险因素（P＜0.05）。 见表2。

表2 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤发生情况影响因素Logistic 回归分析

2.3 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤的列线图预测模型建立与验证

2.3.1 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险预测列线图模型建立： 基于二分类Logistic 回归分析结果，构建ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险预测方程式P=12.399+2.153×水肿+2.217×俯卧位+0.541×APACHEⅡ评分+0.342×血管活性药物使用时间。 为了可视化方程式模型，运用R 软件绘制列线图模型，见图1。 依据每个风险因素所对应列线图上方的标尺，得到该因素的单项评分，所有评分相加得到总分， 可得到对应个体器械相关性压力性损伤的发生率，总分越高，发生器械相关性压力性损伤风险的可能性越大。

图1 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险的列线图模型

2.3.2 ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险预测列线图模型验证： 采用Bootstrap 法重复抽样1000 次对所建立的模型进行内部验证，重复抽样后使用ROC 曲线下面积（AUC）和Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估模型的区分度和校准度。 内部验证模型的AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），提示模型具有较好的区分度，见图2。 校正曲线显示，预测曲线和实际观察曲线吻合较好，提示模型预测出的概率与实际概率之间具有较高的一致性， 见图3。 Hosmer-Lemeshow 检验χ2=3.063，P=0.930，提示模型预测值与实际值之间差异无统计学意义，具有较好的校准度。

图2 预测ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险的ROC 曲线

图3 预测ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险的校正曲线

3 讨论

3.1 ICU 患者发生头面部器械相关性压力性损伤的影响因素分析

3.1.1 水肿的患者发生头面部器械相关性压力性损伤的风险更高 Dang 等[6]通过调查我国广东省30 所医院的ICU 的器械相关性压力性损伤发生情况发现， 皮肤水肿患者器械相关性压力性损伤的风险是没有皮肤水肿者的3.43 倍。 水肿会加剧组织中的压力和营养物质交换的恶化， 器械对局部皮肤或黏膜的长时间压迫会导致组织细胞变形、炎性水肿、缺血性损伤的发生[7]；再加之重症患者合并慢性疾病如肾病、导致钠水潴留、液体留存在组织间隙，加剧了水肿，最终引起器械相关性压力性损伤[8]。 2019 版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》中指出，可以考虑使用水肿测量装置检测作为常规临床皮肤评估的辅助手段，但目前我国相关研究开展较少，有待进一步探索究[5]。 因此，护理人员对于水肿的患者，除选择大小合适、材质柔软的器械外，还应增加评估频次，每天至少2 次评估器械下的皮肤，加强对水肿患者的皮肤护理， 采取积极措施改善患者的原发病，减少长期卧床或营养不良引起的水肿[9]。

3.1.2 俯卧位患者发生头面部器械相关性压力性损伤风险更高 有研究显示， 俯卧位患者头面部压力性损伤发生率最常见， 且随着俯卧位持续时间的增加，患者面部压力性损伤的发生率也随之上升[10]。 郭艳侠等[11]的研究表明，俯卧位也是术中压力性损伤发生的危险因素之一。 面部皮肤组织薄、脂肪少，俯卧位时由于重心改变，增加了患者前额、眼轮匝肌、颧骨、鼻、下颌等部位的压力，加重了颜面部水肿，导致面部血液和淋巴分布不均， 使压力性损伤风险增加[12]；且俯卧位时气管插管的患者头部体位改变难度较大， 一定程度上增加了器械对面部皮肤的压力时长， 加之俯卧位时口鼻腔分泌物增多引起皮肤湿度增加但由于护理难度增大， 潮湿的面部支撑面无法及时清理等， 以上因素共同导致面部器械相关性压力性损伤风险增加[13]。因此，提示ICU 护理人员应在俯卧位开展前全面评估面部压力性损伤的风险，预防性在器械与皮肤直接接触部位使用敷料， 妥善固定各类管路，及时清理口鼻腔分泌物等，按照规范流程正确实施俯卧位等措施来预防器械相关性压力性损伤的发生。

3.1.3 高APACHEⅡ评分患者发生头面部器械相关性压力性损伤风险较大。 APACHE 评分系统是目前临床上ICU 应用最普遍、最权威的危重病情预测评价模型，它可以预测死亡率，评估病情的危重程度，为病情评估提供了有效、可执行、可依赖的方法[14]。 有研究表明，ICU 老年患者压力性损伤组的APACHEⅡ评分要高于非压力性损伤组，且随着APACHEⅡ评分的增加，压力性损伤的发生风险也随之增加[15]。 研究显示，APACHEⅡ评分是鼻腔发生器械相关性压力性损伤的独立危险因素，较高的APACHEⅡ评分表明病情严重，突出了患者水分及电解质水平、生理和生化参数异常程度高，且由于病情变化时皮肤、肠道等组织缺氧要较其他组织更早， 再加上器械使用数量多及长时间的压迫， 因此使患者更容易发生器械相关性压力性损伤。因此，提示护理人员应密切关注高APACHEⅡ评分的患者病情变化，及时进行评估，尽早移除不需要的器械，从而减少器械相关性压力性损伤的发生。

3.1.4 长时间使用血管活性药物患者发生头面部器械相关性压力性损伤风险更高 本研究结果显示，使用血管活性药物得时间越长， 发生器械相关性压力性损伤的风险越大。 Choi 等[16]的研究也显示使用血管活性药物是气管插管患者发生器械相关性压力性损伤的独立危险因素。目前，血管活性药物可能影响压力性损伤的发生机制尚不明确，可能与ICU 患者血流动力学不稳定， 使用缩血管药物使外周血管收缩来维持腔内重要脏器血流供应， 导致外周皮肤组织灌注减少，缺血缺氧从而发生压力性损伤有关。因此，护理人员应密切关注患者病情变化情况，及时对患者皮肤的完整性、颜色、温度、湿度进行评估，根据患者的组织耐受度、总体医疗状况、活动及移动能力来进行体位变换， 同时做好对器械下皮肤的评估与护理来减少器械相关性压力性损伤的发生。

3.2 预测ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤风险列线图预测模型的建立和应用价值 本研究通过多因素Logistic 回归筛选出4 个指标构建ICU 患者头面部器械相关性压力性损伤发生风险预测模型，结果显示AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），校准曲线中预测值与实测值无显著差异， 模型具有较好的区分度、校准度。列线图预测模型是在多因素分析的基础上，通过整合多个预测指标，以直观、可视化的方式提供更好的个体化预测风险评估， 且纳入的预测指标在临床中易于获取， 使模型具备了良好的实用性。 本研究构建的预测模型有助于ICU 的护理人员根据各个危险因素的不同状态对患者发生头面部器械相关性压力性损伤的风险进行分析， 实施有针对性的预防措施， 从而降低器械相关性压力性损伤的发生率，提高患者的护理质量。

4 结论

综上所述，本研究基于水肿、俯卧位、APACHEⅡ评分、 血管活性药物使用时间这4 项独立影响因素，构建的ICU 患者发生头面部器械相关性压力性损伤风险的列线图预测模型具有较好的风险识别能力，临床实用性较强，可为患者安全和护理质量的提升提供参考依据。本研究为单中心研究，样本代表性有限，结论存在一定局限性，今后可开展多中心，大样本的研究对该模型进行验证和修正。