人文关怀品质在心内科护士共情能力和医学叙事能力间的中介效应

2022-11-21卫攀李小妹蔡春青郭晓岚尹姣

护理学报 2022年19期

卫攀，李小妹，蔡春青，郭晓岚，尹姣

（1.空军军医大学第二附属医院，陕西西安 710038；2.西安交通大学医学部护理学系，陕西西安 710000）

护士人文关怀品质是指经过特定文化教育后，通过护理人文关怀行为体现出来的内在专业特征[1]。心内科护士面对的患者通常病情危重、起病急、病程长，要求护士不仅要有敏锐的病情观察能力，更要以同理心满足患者的需求，站在共情的角度理解患者，为患者提供情感支持[2]。护士共情能力是护理人员在护理实践中站在患者的位置正确识别、感知和处理患者情绪状况，以达到满足其诊疗过程中心理需求的一种情感体验能力，恰当的共情能促进护患沟通，减少医患纠纷，提升患者就医满意度[3]。医学叙事能力是对患者及其故事关注、吸收和反思，并给予回应的能力，从中与其共情互动[4]，填补了临床实践人文医学的缺失，对和谐医患关系的建立、患者医疗期望的评估、个性化治疗方案的制订、患者依从性的提高等具有重要意义。目前已有研究证实临床护理人员人文关怀品质对医学叙事能力有正向预测作用[5]。护士人文关怀品质与共情能力呈显著正相关，共情能力是护士人文关怀品质的重要预测因子，对护士进行人文关怀教育的同时，也应关注其共情能力的培养[6]。叙事护理培训可提升护士共情能力，对护士在护患沟通中的换位思考能力有一定的促进作用[7]，共情能力的提升可进一步提高医学叙事能力水平[8]。目前人文关怀品质、共情能力与医学叙事能力三者之间的机制尚未明确。鉴于此，本研究通过分析心内科护士人文关怀品质、共情能力以及医学叙事能力之间的关系，验证护士人文关怀品质在共情能力与医学叙事能力间的中介效应，以期为提高心内科护理人员医学叙事能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取方便抽样法，选取空军军医大学第一附属医院、空军军医大学第二附属医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院5 所三级甲等综合医院的心内科护士作为研究对象。纳入标准：（1）持有护士执业注册证书；（2）于所在医院心内科工作≥1 年；（3）知情并同意参与本研究。排除标准：（1）因产假、病假或其他原因在职不在岗；（2）从事护理管理或教学科研工作者。

2022 年2 月便利抽取30 名空军军医大学第二附属医院心内科护士进行预调查，心内科护士医学叙事能力标准差为17.95。根据横断面及多变量相关性调查样本量[9-10]计算公式n=（uασ/δ）2计算样本量。取容许误差δ=2，α=0.05，得出n=309；考虑问卷回收10%流失率，最后确定样本量至少为340，本研究实际纳入358 名心内科护士。本研究已通过空军军医大学第二附属医院伦理委员会审查（HLKY2022049）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括年龄、性别、工龄、学历、职称、月平均收入、婚姻状况、是否为独生子女、生育状况。

1.2.2 护士人文关怀品质量表（Nursing Caring Characters Assessment Tool，NCCAT）由刘于皛等[12]于2011 年编制，用于评定护士人文关怀品质，内容效度指数为0.986，Cronbach α 系数为0.932，该量表包括人文关怀理念（7 个条目）、人文关怀知识（7 个条目）、人文关怀能力（7 个条目）、人文关怀感知（8 个条目），共4 个维度29 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从非常不赞同至非常赞同依次计1～5 分。总分29～145 分，得分越高，提示受试护士的人文关怀品质越好。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.947。

1.2.3 中文版杰弗逊共情能力量表（Jefferson Empathy Health Professional Scale，JSE-HP）原始量表由Hojat 等[13]于2001 年研制，用于评价医务人员共情水平，量表的Cronbach α 系数为0.870。中文版由安秀芹[14]于2008 年汉化修订，用于评估护士共情能力，量表总Cronhach α 系数为0.750。该量表包括观点采择（10 个条目）、情感护理（7 个条目）、换位思考各（3 个条目），共3 个维度20 个条目。均采用Likert 7 级评分法，从强烈不同意至完全同意分别赋值1～7 分，部分条目反向赋分。总分20～140 分，得分越高，意味着受试护士共情能力水平越高。本研究中该量表Cronhach α 系数为0.819。

1.2.4 医学叙事能力量表（Narrative Competence Scale, NCS）由马婉贞等[15]于2019 年编制，用于评检验医护人员开展叙事医学和叙事护理的能力，量表Cronbach α 系数为0.950，内容效度指数为0.890。该量表包括关注倾听（9 个条目）、理解回应（12 个条目）、反思再现（6 个条目），共3 个维度27 个条目。均采用Likert 7 级评分法，从非常不符合至非常符合分别赋值1～7 分，其中条目4、条目11 为反向计分。总分27～189 分，得分越高意味着受试者医学叙事能力水平越高。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.962。

1.3 资料收集方法课题组与5 家医院心内科护士长取得联系，说明研究目的及过程，取得其支持与配合后，由经过统一培训的3 名调查员发放问卷。发放前，采用统一指导语向受试对象说明研究目的、意义及注意事项、资料的保密性，获得其知情同意后，发放问卷由其独立填写，问卷当场填写并收回。共发放问卷380 份，回收有效问卷358 份，有效回收率为94.2%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 录入、分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述；护士人文关怀品质、共情能力、医学叙事能力的相关性采用Pearson 相关性分析检验；采用AMOS 23.0 建立结构方程模型，分析护士人文关怀品质在共情能力和医学叙事能力间的中介作用，采用Bootstrap 方法对中介假设进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料本组358 名心内科护士，年龄为23～48（31.74±4.34）岁，其中男性25 名（7.0%），女性333 名（93.0%）；工龄：≤5 年94 名（26.3%）、6～10 年156 名（43.6%）、＞10 年108 名（30.2%）；多为本科323 名（90.2%）；职称：护师/护士192 名（53.6%），主管护师154 名（43.0%），副主任护师及以上12 名（3.4%）；月平均收入：≤5 000 元34 名（9.5%）、5 001～8 000 元175 名（48.9%）、8 001～10 000 元110 名（30.7%）、＞10 000 元39 名（10.9%）；多为在婚，269 名（75.1%）；58 名（16.2%）为独生子女；221 名（61.7%）已生育。

2.2 本组心内科护士人文关怀品质、共情能力和医学叙事能力的得分情况本组心内科护士人文关怀品质总分为（124.77±17.66）分，共情能力总分为（117.49±18.76）分，医学叙事能力总分为（158.03±18.15）分，各维度得分见表1。

表1 本组心内科护士人文关怀品质、共情能力、医学叙事能力得分情况（n=358，±s，分）

项目人文关怀品质总分人文关怀理念人文关怀知识人文关怀能力人文关怀感知共情能力总分观点采择情感护理换位思考医学叙事能力总分关注倾听理解回应反思再现条目数29 7778 20 10 73 27 9 12 6得分范围86～145 13～35 21～35 19～35 18～40 53～140 46～70 28～49 9～21 79～189 25～63 29～84 14～42得分124.77±17.66 29.34±4.89 31.74±4.25 30.15±4.81 33.93±5.38 117.49±18.76 59.24±9.16 41.15±12.00 18.11±5.35 158.03±18.15 52.67±7.10 68.81±13.06 31.47±6.25条目均分3.52±0.37 3.49±0.42 3.53±0.28 3.37±0.14 3.24±0.25 5.37±0.45 5.32±0.19 5.47±0.42 5.03±0.67 5.45±0.25 5.32±0.22 5.23±0.16 5.14±0.02

2.3 本组心内科护士人文关怀品质、共情能力和医学叙事能力的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示，本组心内科护士人文关怀品质总分与共情能力总分呈正相关（r=0.471，P＜0.01），与医学叙事能力总分呈正相关（r=0.685，P＜0.01），共情能力总分与医学叙事能力总分呈正相关（r=0.469，P＜0.01），见表2。

表2 本组心内科护士人文关怀品质、共情能力和医学叙事能力相关性（n=358，r）

2.4 人文关怀品质在本组心内科护士共情能力和医学叙事能力间的中介作用

2.4.1 共同方法偏差检验采用Harman 单因素检验[16]对护士人文关怀品质、共情能力和医学叙事能力3 个量表的全部测量项目进行有无旋转的探索性因素分析，结果显示，76 个项目中共提取出15 个特征值＞1 的公因子，第1 个公因子对总变量的解释率为27.59%，小于临界标准40%[17]，表明研究数据不存在严重的共同方法偏差。

2.4.2 人文关怀品质在本组心内科护士共情能力和医学叙事能力间的中介作用采用AMOS 23.0，以共情能力总分为自变量，人文关怀品质总分为中介变量，医学叙事能力总分为因变量建立结构方程模型，采用极大似然法对结构方程模型进行拟合[18]，根据模型修正指数对原始模型进行优化，得到最终模型见图1。该模型拟项拟合指数良好，见表3。模型显示，共情能力对医学叙事能力有直接正向预测作用（β=0.462，P＜0.001）；共情能力对护士人文关怀品质具有直接正向预测作用（β=0.569，P＜0.001），护士人文关怀品质对医学叙事能力力具有直接正向预测作用（β=0.497，P＜0.001），护士人文关怀品质在共情能力与医学叙事能力之间起部分中介作用，效应值为0.497×0.569=0.283，占总效应的37.99%（0.283/0.462+0.283）。变量间相互效应见表4。

图1 心内科护士人文关怀品质在共情能力与医学叙事能力内在力量间的中介模型

表3 模拟整体拟合优度指数

表4 中介模型作用效应（标准化）

3 讨论

3.1 心内科护士人文关怀品质、共情能力、医学叙事能力均处于中等偏上水平本研究结果显示，心内科护士人文关怀品质总分为（124.77±17.66）分，与量表总分中间值87.00 分相比，处于中等偏上水平，高于盛林等[19]测得门诊护士人文品质（113.80±17.65）分和于桂玲等[20]测得儿科护士人文品质（122.78±16.46）分。本组心内科护士本科及以上学历占90.2%，护士人文品质形成与受教育背景有关，教育水平有利于护士人文关怀品质的形成[21]。近年来，在国家卫生健康政策推动下，加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系，受到各级部门的高度重视。中国生命关怀协会组织专家，汇集整合多个省份医疗机构人文关怀实践成果及经验，形成实践规范专家共识[22]，为全面实施护理人文关怀临床实践提供指引，可能也是本组护士人文关怀品质得分较高的原因。

本组心内科护士共情能力总分（117.49±18.76）分，与量表总分中间值80.00 分相比，处于中等偏上水平，高于刘小珍等[23]测得的护士共情能力（114.68±13.8）分和王金艳等[24]测得的助产士共情能力（113.90±13.13）分。本组心内科护士均来自西安市三级甲等医院，工龄5 年以上占73.8%，对患者心理活动更为敏感，在处理护患关系等方面积累了更多经验，面对不同的护理问题更有掌控能力，能很好地应用共情技巧细心倾听患者的意见，故共情水平较高。

本组心内科护士医学叙事能力总分为（147.03±18.45）分，与量表总分中间值108.00 分相比，处于中等偏上水平；低于田丽等[25]测得医学叙事能力（154.20±17.07）分，与郑启秘等[26]和杨恒等[27]对医护人员医学叙事能力调查结果基本一致。本组心内科护士所在科室均为医院重点建设学科，收治的患者人数多、危重程度高，床位周转快，工作强度大，存在不同程度的护理人力不足，护士很难在忙碌的工作中给予患者足够的关注、倾听和情感回应；加之我国叙事医学尚处于起步阶段，各大护理院校并未普及叙事医学相关课程[28]，同时国内叙事医学培训班和研讨会较少，缺少交流学习平台和规范化培训途径[29]，科室忽视了护理实践过程中对患者的关注倾听、理解回应和反思再现能力的培养，使护士对患者疾病故事的关注能力和敏感性不足，且缺乏对患者疾病故事的反思和分析能力等，均本组护士医学叙事能力仅处于中等偏上水平。

3.2 心内科护士共情能力对医学叙事能力有正向预测作用本研究结果显示，心内科护士共情能力对医学叙事能力具有正向预测作用（β=0.745，P＜0.001），即心内科护士的共情能力水平越高，其医学叙事能力水平越强。医学叙事能力是护士聆听、吸收患者的疾病故事，运用自己的叙事能力准确地解释出故事背后的深层意义，为患者的利益而行动的能力[30]，其核心就是共情能力。护士通过设身处地地体谅患者的痛苦和期望，观察非言语信息、换位思考，以准确恰当的方式表达对他人情绪与意图的感受[31]。因此，护士共情能力水平可在一定程度上预测其医学叙事能力水平高低。心内科患者由于起病急，病情危重，病程长且以老年人居多，普遍存在消极悲观情绪，对护士的共情能力需求较高，提示护士在护理工作中需站在患者的角度去有效聆听、回应患者的需求，获得患者的认可，建立良好的护患关系，通过平行病历写作，理解患者疾病故事的境遇，反思优化自身诊疗行为[32-33]，不断提升自身共情能力技巧，进一步达到提高医学叙事能力水平。

3.3 人文关怀品质在本组心内科护士共情能力和医学叙事能力的中介效应本研究结果显示，心内科护士人文关怀品质（β=0.497，P＜0.001）对医学叙事能力存在直接正向预测作用，还可在共情能力与医学叙事能力之间有部分中介作用（β=0.283，P＜0.001），其中介效应量占比为37.99%。人文关怀品质对医学叙事能力有直接正向预测作用，即护士人文关怀品质越高，其医学叙述能力水平越高。究其原因，人文关怀能力作为临床护理工作者必须具备的职业能力之一，以患者为中心，了解患者需求，尊重其意愿，通过换位思考站在患者角度思考问题，实施人文关怀护理的各项措施[34]。叙事医学是人文关怀回归医学的产物，初衷是为患者提供充满人性关怀的医疗服务，人文关怀品质作为医学叙事能力的基础，其核心变量是护士认识专业内涵与同理患者感受的关怀理念不断内化、不断升华，形成个人价值体系与专业价值观相融合的人道主义信念[12]，而医学叙事能力是通过患者疾病故事意义重构，发现护理要点，继而对患者实施人文护理干预，与人文关怀品质一脉相承，所以护士人文关怀品质高低在一定程度上可正向预测医学叙事能力水平。

在叙事护理实践过程中，护士作为实践者首先要引导患者说出自己的故事，深入了解患者的情绪、情感、体验及感受，运用关注、倾听、理解、解构、回应五大核心叙事技术，通过正性反馈实施人文关怀措施，在这一实践过程中，共情是建立医学叙事护患信任关系的核心能力，可通过实施磁性护理人文关怀举措，建立人文关怀传递链，感知患者需求，促进护患间的沟通交流，为共情能力技巧提升提供新途径。因此，人文关怀品质不仅可以对护士医学叙事能力产生直接影响，而且还可以与共情共同影响医学叙事能力。

建议护理管理者可以组织开展护理人文工作坊、叙事导向的护理查房、人文关怀故事征文演讲等[35]，培养护士人文关怀意识，促进护士在护理实践中增强人文关怀理念；通过体验式教学、情景角色模拟、案例再现等方式培养护士非语言共情技巧，从而提高其医学叙事能力。