贾益仑 邱原刚

冠状动脉(简称冠脉)栓塞(coronary embolism，CE)是导致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的一个重要的非动脉粥样硬化原因，CE 的发生越来越高。与动脉粥样硬化性心脏病相比，CE致死率极高。临床上对于CE的诊疗和管理也只是基于病例报道和有限的临床经验，但缺乏统一的指南，这增加了对该疾病的诊疗难度。不同病因导致的CE，在急性状况下的治疗方案选择仍然存疑。笔者综述CE的定义与流行病学特点，临床特征与诊断，以及治疗方式(侵入性和非侵入性)等方面的现状与进展。

1 定义与流行病学

CE是急性心肌缺血事件的重要原因之一，栓塞组织可能是血栓，瓣膜物质，静脉血栓，气体，甚至是肿瘤。异位来源的栓子脱落后通过血液循环经左(右)冠状窦口进入冠脉，阻塞冠脉血流使冠脉急性闭塞。据可靠统计，高达2.9%的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是由CE引起的[1]。

近三十年风湿性瓣膜性心脏病和感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)的发病率随着医学治疗的发展而下降，以及人口老龄化导致心房颤动(AF)的患病率显著增加，导致CE的潜在病因有所变化。Shibata等[2]回顾2001年至2013年间连续1 776名AMI患者并对其中诊断为CE的52名患者进行病因探索，指出目前诱发CE 的最常见基础疾病是AF(n＝38，73%；其中非瓣膜性AF 有30例)，其次是心肌病(n＝13，25%；合并慢性AF 有7例)，再次是瓣膜性心脏病(n＝8，15%)，恶性肿瘤(n＝5，10%)，IE 所致的脓毒性栓子(n＝2，4%)，房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)导致的反常栓塞(n＝2，4%)。其他较少见的导致CE 原发病包括心脏粘液瘤，主动脉粥样硬化，肺静脉恶性栓塞，脂肪栓塞，各种原因导致的高凝状态，以及心脏导管术中医源性栓塞。

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，它在组织学上是属于良性肿瘤，但存在潜在的全身和脑栓塞的风险，近年来已有研究对心脏粘液瘤的栓塞风险进行评估。Liu等[3]对12项研究共1 814例患者进行系统回顾和荟萃分析，以明确栓塞事件与心脏粘液瘤相关作为纳入标准，发现NYHA 分级(Ⅰ/Ⅱ)、高血压、肿瘤表面不规则、肿瘤位置不典型、肿瘤基底狭窄、纤维蛋白原增高是发生栓塞的重要危险因素。因此对于栓塞高风险的心脏粘液瘤患者，应尽早手术治疗。

2 临床特征

胸痛是CE中最常出现的症状，胸痛的性质与动脉粥样硬化引起的AMI相似，也可出现乏力、各种心律失常，胸闷、呼吸困难等心力衰竭症状以及低血压、意识障碍等心源性休克症状，心电图表现与ST 段抬高型心肌梗死相符，心肌酶学指标与AMI特征变化一致，超声心动图上也可有犯罪血管支配的室壁运动异常。但是与冠心病导致的典型AMI相比，CE患者高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等动脉粥样硬化的高危因素更少；存在血栓栓塞性原发疾病，例如人工心脏瓣膜、AF、心肌病、肿瘤、IE、ASD 或心内肿瘤及其相关症状和体征；伴随周围动脉或系统性栓塞时，表现为受累器官的缺血改变。冠脉造影(coronary angiography，CAG)提示单支或多支血管血栓影，单支多见，栓子易向远端移位，多导致冠脉中段以远闭塞性病变，闭塞部位血管及其他血管壁光滑或仅仅是轻度(管腔狭窄＜25%)粥样硬化性病变。由于主动脉瓣的形状和冠脉血流量特征，大多数栓子易累及左冠状动脉系统，非医源性CE 往往最易累及左前降支，占总数的一半以上，其次是右冠状动脉，其原因可能与左前降支走向较直有关。而介入术中医源性栓塞更容易累及右冠状动脉。也有极少数病例报道同时栓塞到多根血管[4-5]。

3 诊断及鉴别诊断

及时诊断对高度怀疑CE 患者至关重要，仅凭症状、心电图和心肌酶学变化很难将CE 与导致AMI的其他原因鉴别。2015年Shibata等[2]提出CE 的诊断标准，包括3个主要标准：①血管造影显示CE，但无动脉粥样硬化证据；②栓塞累及多支冠脉；③合并全身多系统栓塞，不包括AMI引起的左室血栓；3个次要标准：①CAG 提示除犯罪病变外的血管狭窄＜25%；②影像学证实有异位血栓来源；③同时存在血栓栓塞性疾病，即AF、心肌病、风湿性瓣膜病、IE、人工瓣膜置换术后、近期心脏手术史、高凝状态、卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)或ASD；和CE 的排除标准：病理提示血栓为粥样斑块成分，冠脉扩张，血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)或光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检测到罪犯病变的近端斑块破裂或侵蚀，曾因AMI行冠脉血运重建术，经心肌显像诊断为心肌缺血的心绞痛或无症状心肌缺血，冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。如果患者符合2个或3个主要标准、1个主要标准加2个或3个次要标准或3个次要标准，则明确诊断为CE。如果患者只符合1个主要标准加上1个或2个次要标准，则诊断为可疑CE。

早先CE的患病率是根据尸检结果统计，尸检提示冠脉有血栓物质，但无明显的急性斑块破裂，提示栓子异位来源，结合患者易发生异位栓塞的基础疾病来诊断。现如今技术的发展能够借助OCT 和IVUS来识别斑块的性质、程度和范围，排除慢性冠脉斑块破裂或侵蚀，辅助证实栓塞性梗塞的存在，也可以避免在年轻患者的正常冠脉中放置冠脉支架。对血栓进行病理学分析能进一步明确血栓起源，例如，来自左房的附壁血栓有丰富的红细胞、血小板和纤维蛋白，瓣膜血栓则主要由血小板和少量纤维蛋白构成，并与来自肿瘤、异物或感染源(脓毒性栓子)的栓塞物，以及来自静脉系统的矛盾栓子相区别。经食管超声心动图检查(transesophageal echocardiography，TEE)对由于抗凝不当而附着于左心耳、心脏瓣膜的血栓或赘生物有高度敏感性和特异性，对PFO、心脏粘液瘤也能提供较多的诊断信息，有助于识别血栓的特性和起源，并对心脏内的残留栓子进行评估和干预，降低重复栓塞的风险[6]。

4 不同疾病导致的CE的治疗

根据CE的病因和栓塞的部位不同，选择最佳治疗方案至关重要，包括经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)(包括血栓抽吸，球囊血管成形术和支架植入术)、静脉溶栓和外科手术。

4.1 AF 医疗条件允许的条件下，紧急PCI进行血栓抽吸再灌注治疗仍然是AMI的一线治疗方案，包括CE 相关的AMI，能在最快时间内最大程度开通阻塞血管，达到心肌梗死TIMIⅢ级血流，挽救濒死心肌，改善微循环灌注和减少主要心脏不良事件。但是与原发性冠脉血栓形成不同的是，对于没有动脉粥样硬化的CE 患者，在反复血栓抽吸后，造影显示与梗塞相关的血管没有残余狭窄，血流完全恢复，加上IVUS或OCT 进一步评估斑块破裂侵蚀与栓塞现象的可能性，证实血栓抽吸对血管壁的损害不大，则不需要球囊血管成形术和植入支架[5]。在CE病例报道中，对于那些位于冠脉远端的血栓，血栓抽吸干预困难或者获益不大，还是建议冠脉内溶栓或者全身静脉溶栓。静脉输注肝素，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或比伐芦定可用于处理远端栓塞，特别是在远端灌注减少的血管中[7]。

如果反复血栓抽吸后仍无法达到TIMIⅢ级血流，可以考虑球囊扩张和/或支架植入进行补救。Silvain等[8]证实反复血栓抽吸辅助球囊血管成形术能使血栓影完全消失，恢复冠脉TIMIⅢ级血流，应尽量避免支架植入将病情管理复杂化，增加所需的抗血小板药的剂量，增加术后出血风险，并增加冠脉事件的风险。AF 合并冠脉支架植入必须接受三联疗法或单抗血小板药物联合抗凝药，具体方案选择还需再次评估血栓栓塞事件和出血风险。

对于高栓塞风险的非瓣膜性AF患者，有效的抗凝治疗和密切监测抗凝效果能预防栓塞复发，可以选择华法林，出血风险高则选择新型口服抗凝药。而对于那些不适合或无法接受长期口服抗凝药物治疗、既往有抗凝药物相关出血并发症和左心耳内持续存在血栓的非瓣膜性AF患者，可选择左心耳封堵来预防重复栓塞。Raphael等[9]建议，由暂时或可逆危险因素而导致的CE推荐抗凝时程为3个月；对于存在持续危险因素(包括AF、人工瓣膜等)应长期抗凝治疗。

4.2 IE Panagides等[10]报道了1例IE含菌血栓栓塞导致AMI患者的处理，术前TEE及术后组织学分析强烈提示栓子为瓣膜赘生物，急诊血栓抽吸左冠状动脉分叉闭塞处进行再灌注治疗，该患者在胸痛缓解、ST 段回落、感染控制后至外科行瓣膜置换术。

IE赘生物或菌栓脱落导致的CE 有感染性栓塞和出血并发症的高风险，通常不宜进行溶栓，易导致颅内出血的发病率增加[11]。IE的急性环境中进行外科开胸手术危险性极高，血栓性AMI急性期进行CABG 与高死亡率相关[12]。即使在病程的早期就已经使用抗生素控制感染源，IE 急性期更换瓣膜仍有感染人工瓣膜的风险。考虑到这些风险，必须对手术指征进行详细评估，对于某些高风险病例也应暂缓手术干预。

相关病例报道和临床研究已经证实，PCI导管进行血栓抽吸去除感染性栓子是治疗IE 赘生物或菌栓脱落导致的CE的最佳方案，能在短时间内恢复血流，减少心肌损伤，可显著降低感染和出血并发症，也可以在一定程度上避免细菌性栓子导致的真菌性动脉瘤、穿孔、残余狭窄等并发症[13]。

考虑到远端栓塞，球囊扩张部位感染以及动脉瘤形成和破裂的风险，是否在IE 导致CE 的血管中进行球囊扩张和植入支架仍存在争议。一部分人不推荐在介入术中对栓子累及的冠脉进行球囊扩张，他们指出介入术中球囊扩张可能会导致化脓性栓子移位阻塞远端，也有可能在血管成形术部位出现内膜破裂和细菌播散导致真菌性动脉瘤[14]。球囊扩张后放置支架可维持血管的通畅，预防再梗死再闭塞等并发症，但理论上会增加持续感染的风险，以及在支架和血管壁之间存留化脓性物质的风险[15]。

针对这个问题，对于血栓抽吸后仍无法恢复TIMI3 级血流的患者，Belli等[16]介入医生已经开始使用较小尺寸的球囊有效降低扩张时对血管壁的损伤风险，联合术中使用远端保护装置以防止脓性栓子移位导致远端栓塞，同时能改善远端血流，减少微血管功能异常导致慢血流和无血流的发生[17]。

4.3 人工瓣膜血栓 主动脉瓣和/或二尖瓣病变严重的患者，人工瓣膜或组织瓣膜置换仍是目前的标准治疗方法。而人工瓣膜极易形成血栓，目前必须也只能使用华法林进行终生抗凝治疗，以防止血栓栓塞事件。然而，由于华法林狭窄的治疗窗口，需要经常监测INR 和调整剂量，加上出血并发症风险以及患者耐受性差，华法林在许多具有人工瓣膜的患者中未达到有效抗凝效果，这可能是导致人工瓣膜血栓(prosthetic valve thrombosis，PVT)和全身性血栓栓塞事件的主要原因[18]。

对于PVT 导致的CE，治疗方式包括静脉溶栓和外科手术。在大多数伴随左心PVT 的CE 患者中，以往将手术作为一线策略。手术不可避免有创伤大、死亡风险高的缺点。而近期对溶栓方案的探索又给了临床医生更方便安全的选择，溶栓被认为是治疗PVT 和相关CE 的初始疗法，并取得了较好的效果。

Castilho等[19]对48项观察性研究(纳入2 302例患者)进行系统评价和荟萃分析，评估外科手术与静脉溶栓在PVT 中的最终疗效，指出在PVT 的治疗中，溶栓比手术更容易获得且易于管理，低剂量(25 mg)和缓慢输注(6 h)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)溶栓成功率很高，能有效溶解瓣膜血栓和冠脉血栓，并且静脉溶栓的死亡率明显低于外科手术(分别为18.1%和6.6%)。尤其是对于本身有出血倾向的患者，在使用溶栓药物期间同时给予抗凝剂会增加出血风险，这个减少tPA 剂量和降低输注速率的溶栓方案能在保证疗效的前提下避免严重出血并发症。

对此建议，CE合并人工瓣膜患者入院时，需要在CAG之前进行TEE以排除PVT。如果没有PVT，则临床医生只需要处理冠脉血栓。但是，如果有PVT 的征象，对于这种新鲜血栓，静脉溶栓是首选的治疗策略，旨在排除其他禁忌证的情况下同时溶解PVT 和冠脉血栓。

4.4 医源性栓塞 随着心脏介入技术的发展，心脏导管术中医源性栓塞的病例报道越来越多。Yew 等[20]报道了1例CAG 时出现大量空气栓塞右冠状动脉的病例，使用抽吸导管对右冠状动脉反复抽吸，联合分次冠脉内注射腺苷后，右冠状动脉血流从TIMIⅠ级血流改善到TIMIⅢ级血流。冠脉内注射腺苷能舒张血管、加快血管内气泡清除，同时改善微循环功能障碍、改善TIMI血流不良。且腺苷半衰期短，对血流动力学几乎没有影响，较少引起低血压。冠脉内应用硝酸脂类药物也能舒张血管，但会使血压降低，血流动力学不稳定时应当慎用。

Agarwal等[21]报道了1例在CAG 过程中，意外向造影导管内注入空气导致左前降支急性闭塞的病例，予以吸氧、尼克地尔改善冠脉痉挛后缓解。Zwirner等[22]也报道了1例左心耳封堵手术在注射造影剂确定左心耳封堵器位置的过程中，空气伴随造影剂经导管注入左心，随后主动脉和冠脉被大量空气充盈，尽管立即进行了空气抽吸和心肺复苏，但患者仍未能恢复自主循环。尸检过程中，在水下切开左室后检测到一些小气泡。左室心肌苍白提示与循环障碍有关，组织学提示分散的肌细胞溶解、核溶解和少量左冠状动脉供血区收缩带坏死。符合空气栓塞导致的急性冠脉闭塞。

医源性空气栓塞应以预防为主，首先必须确保血管造影系统的封闭性，在冲洗导管、注射造影剂等操作时避免意外注入空气。如果不幸发生空气栓塞可在术中快速干预，少量空气进入冠脉可以静脉注射生理盐水和高流量吸氧辅助气泡的再吸收。严重的空气栓塞，提倡导管内反复抽吸或导管内反复强力注射肝素生理盐水或对比剂使气泡散开，冠脉内导管抽吸联合使用血管扩张药物(腺苷、钙通道阻滞剂或硝普钠/硝酸甘油)也是安全有效的[20]。在血流动力学不稳定的情况下，应当使用正性肌力药、血管加压药物甚至主动脉内球囊反搏泵或左室辅助装置临时支持。

有学者报道在二尖瓣球囊成形术过程中出现栓塞并发症最常见的原因是左房/左心耳血栓脱落；退行性(钙化)主动脉瓣疾病瓣膜成形术过程中，钙化破碎的瓣膜容易脱落栓塞冠状动脉。血栓也可能会在导管中形成，特别是介入手术时间较长，不能维持完全肝素化，可以通过定期冲洗导管，监测术中活化凝血时间调整肝素用量来预防导管内血栓形成[23]。

5 小结

与继发于斑块破裂和血栓形成的AMI相比，继发于CE引起的AMI更具有突发性，因为根本来不及形成侧枝循环，对梗死心肌造成极大的不可逆损害，导致不良事件的发生率更高，预后更差。CE的紧急程度高于原发性斑块破裂导致的AMI，并且在很大程度上受栓塞事件的病因影响，及时诊断、及时干预能在极大程度上挽救濒死心肌，降低已经很高的死亡率。

对不同原发病、血栓的评估以及患者全身状况，根据患者的潜在疾病以及诊断和治疗的需求选择TEE，PCI术中犯罪病变的OCT 以及IVUS，栓子组织学分析等检查。制定个体化的治疗方案能大大提高CE 后的血管再通率，减少并发症，降低患者死亡率。后续则积极处理原发病预防再次出现栓塞。