赵晶 赵玲 华宝桐 王钰 赵璐露 王静 马雪娟 丁子容 蒲里津

近年新发展的左束支区域起搏(left bundle branch area pacing，LBBP)通过在左束支阻滞部位以下起搏而实现心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，但目前其时间间期的优化仍然是设置短而固定的房室间期(atrialventricular intergral；AVI)以保证双室夺获，这废弃了房室结生理性房室延迟功能，且右室激动非生理性，而频率适应性房室延迟(rate adaptive atrio-ventricular delay，RAAVD)算法可通过动态调节AVI以协调心房对心室的充盈。通常合并左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)患者的右侧希-浦系统传导正常，右室无需起搏，这提示应用RAAVD算法优化LBBP时间间期与右束支自身下传的激动融合，可能更符合生理性。笔者拟应用RAAVD 算法优化LBBP 时间间期，与标准双心室起搏(biventricular pacing，BVP)比较其在急性血流动力学、心电图QRS波时限、心功能改善的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至2019年12月收住本院心内科，符合CRT Ia类适应证[1]的CHF患者35例，其中扩张型心肌病28例，缺血性心肌病7例。所有患者签署知情同意书并植入带有RAAVD 功能的三腔(25例)或双腔起搏器(10例)，分为左束支起搏组(LBBP组)20 例，标准双室起搏组(BVP 组)15例，两组患者的基线资料具有可比性，见表1。LBBP组按Strauss定义的诊断标准[2]分为真性左束支传导阻滞组(t-LBBB 组)11例，假性左束支传导阻滞组(f-LBBB组)9例，两亚组基线资料比较没有显著性差异，见表2。

表1 LBBP组与BVP组患者基线资料

表2 t-LBBB与f-LBBB组患者基线资料

1.2 方法

1.2.1 CRT 起搏系统植入 本研究CRT 起搏系统均具备RAAVD 功能。入组BVP组的患者按标准方法植入三腔起搏器，即植入右房、右室及左室起搏电极；入组LBBP组的患者植入三腔起搏器时植入右房、右室及LBBP电极，植入双腔起搏器时仅植入右房及LBBP电极。因术中LBBP电极固定于室间隔，术前应用超声心动图评估室间隔厚度及是否存在瘢痕。

LBBP时确定起搏夺获左束支的电学特征：①当电极导线由右室间隔面植入左室内膜下，起搏形态由LBBB逐渐变为右束支阻滞形态；②刺激到左室激动时间(stimulus to the left ventricular activation time；sti-LVAT)，通常在V4～V6导联测量，反映左室侧壁的除极时间，当在不同输出下LVAT 保持最短且恒定或高输出电压起时LVAT 突然缩短时提示左束支夺获。③在希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)或其他情况下，左束支传导恢复时，可记录到左束支电位。

1.2.2 建立PR 间期与心率变化关系的回归方程入组患者术前行24 h动态心电图检查，以获得不同心率下的PR 间期，若动态心电图不能获得起搏器下限频率(LLR，默认为60次/分)和上限跟踪频率(UTR，默认为130次/分)对应的PR 间期时，以PR间期(y)为因变量，心率为自变量(x)建立由心率变化推导PR 间期变化的回归方程：y＝a＋b x，a为常数项，b为标准化偏回归系数。将LLR 和UTR(x)代入方程，可得出对应的PR 间期，以此作为设置RAAVD 参数的依据。

1.2.3 心功能评估 采用6 min 步行试验(6MWT)及NYHA 心功能分级评估患者术前、术后的运动耐量及心功能。

1.2.4 测定心脏超声指标 超声心动图检查采用美国GE公司Vivid E9心脏彩色超声显像仪，探头发射频率为2.5～3.5MHz。数据测值均由同一名不了解研究分组并且经验丰富的超声医师完成。入组的每名患者分别于术前及术后优化时进行超声测定以下指标：①心脏同步化指标：二尖瓣EA 峰间距(E/A Pd)、心室间机械延迟(IVMD)、左室12节段达峰时间标准差(TSSD-12)。②超声指标测定：左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度及运动幅度、双平面Simpson法测定左室射血分数(LVEF)、二尖瓣返流面积(MRA)、主动脉前向血流速度时间积分(AVTI)。

1.2.5 CRT 程控与优化 BVP 组：术后程控为BVP，超声心动图指导下，每次滴定AVI测定AVTI、MRA、EA 峰形态及间距，将MRA 最小、AVTI最大、EA 峰最大并完整分离的AVI定义为最佳优化的AVI。AVI优化后进行VV 间期优化，同样以AVTI最大时所对应的VV 间期为优化的VV 间期。

LBBP组：本研究将LBBP 组超声心动图优化下左室优先于右室的间期定义为VR 间期，以此与BVP 组的VV 间期区分。心房感知补偿(atrial sensing compensation；ASC)默认为30ms，其中PAV(起搏AV)＝SAV＋ASC。三腔起搏器患者程控为单左室起搏(left univentricular pacing；LUVP)。优化时同步描记心电图，延长AVI至腔内图显示为AS-VS，AS-VS间期即为优化时的生理性房室延迟(atrial-ventricular delay；AVD)，即优化时的AS-VS间期，以此为基础间期，每10 ms为步长缩短滴定AVI，心脏彩超显示LVEF、AVTI最大，MRA 最小时为优化的AVI，即在优化即刻心率下获得的左侧房室最佳AVI，因在优化时心率通常大于LLR，此时的AVI为感知AV 即SAV。优化的VR 间期即在优化当时心率下左室需优先于右室的时间，三腔起搏系统计算公式为：优化的V-R 间期＝优化时的AS-VS 间期-(优化的AVI＋ASC)。如为双腔起搏器，其优化时SAV 为右房-左室间期，并非生理性的AVD，仅作为优化时的基础间期，双腔起搏器优化的V-R 间期＝优化时PR 间期-(优化的AVI＋ASC)[3]。

设置起始频率为起搏器LLR，终止频率为起搏器UTR。三腔起搏器根据术前24 h动态心电图采集的不同心率下的PR 间期，或根据24h动态心电图建立的心率变化与PR 间期变化的回归方程及公式设定RAAVD 参数。起始/终止SAV＝起始/终止频率的PR 间期-(优化的VR 间期＋ASC)，将VR 间期公式带入，得到LUVPSAV 为：起始/终止SAV＝优化的AVI＋(起始/终止频率PR 间期-优化时PR 间期)，三腔起搏系统可用优化时的AS-VS间期代替优化时的PR 间期。双腔起搏器要设置RAAVD 变化量，不设置终止频率的SAV，RAAVD变化量＝终止频率的PR 间期-起始频率的PR 间期，其余同三腔起搏器。

1.3 临床随访

以纳入研究为起始点，所有入组患者术后规律随访，以本研究数据采集截止日期为准。

1.4 统计学分析研究采用SPSS 17.0 统计软件包进行数据分析，计数资料(性别、心力衰竭病史、心功能分级)采用例及构成比表示，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，计数资料间比较采用χ2检验，正态分布计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 随访情况

BVP组患者术后平均随访时间为(8.33±2.29)个月，LBBP组患者术后平均随访时间为(8.18±2.48)个月。所有患者术中、术后均未发生气胸、心包压塞及囊袋感染并发症。患者随访期间均无心血管死亡事件发生；LBBP 组1例在院外未规律服用药物，术后5个月因心力衰竭再住院。

2.2 LBBP组与BVP组各项指标比较

与BVP组比，LBBP组术后QRS波时限变窄，IVMD 缩短，AVTI增加(P＜0.05)，余指标两组比较无明显差异(P＞0.05)(表3，图1～3)。

表3 LBBP组与BVP组术后各指标比较

图1 1例入组LBBP组的扩张型心肌病患者术前、术后心电图

图2 同一患者手术前后TSI分析十二节段达峰时间的“牛眼图”

图3 同一患者手术前后X 线胸片

2.3 t-LBBB与f-LBBB组各项指标比较

两组患者术后QRS波时限、心功能改善程度、6MWT、LVEF、MRA、E/A Pd、LVEDD、AVTI、IVMD、TSSD-12差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 t-LBBB与f-LBBB组术后各指标比较

3 讨论

近年研究证实了永久性HBP 的可行性及临床获益[4-6]，但HBP存在高阈值、低感知、无法跨越阻滞部位及操作难度高等局限性。当传统CRT 无应答或电极植入失败或不适合HBP时，LBBP可作为另一种较为理想的替代起搏方式，同时可克服HBP的高阈值状态并降低手术操作难度。传统CRT 为了保证高比例的BVP，通常设置短而固定的AVI，这废弃了原本房室结协调心房对心室充盈的重要生理功能，且BVP 时，右室激动逆希-浦系统传导，会使右室电-机械活动时间延长，导致右室不同步，可能损害心室的结构和功能。当BVP再同步化带来的获益不能抵消这些损害时，将可能导致CRT 无应答。且有研究显示，LUVP 通过RAAVD 算法，保留房室结的生理性AVD 功能，比BVP更符合生理性，在心功能改善，QRS波时限及心脏彩超指标及同步性方面不劣于BVP，并能缩短随访优化耗时，减少治疗费用[7-9]。

本研究应用RAAVD 算法优化LBBP的AVI，结果显示LBBP在心电图QRS波时限、心脏彩色超声心动图各指标均不劣于BVP组，这表明左束支可被直接作为起搏靶点实现双心室再同步，并且可能具有与BVP同等的临床获益。与His束相比，左束支区域具有更宽的起搏点选择，将3830导线旋入心室间隔左束支阻滞远端区域，不需较高输出即可激动周围心肌；此外，LBBP跨过传导系统中阻滞部位或容易病变区域，直接激动左束支，电激动沿阻滞部位远端下传与从右侧希-浦系统下传的自身激动融合而实现心脏激动再同步，不仅更符合激动传导的生理性，且避开易阻滞部位而更安全；与BVP相比，左室内同步性更好，但两组患者术后TSSD-12相比差异无统计学意义，这可能由于部分纳入患者未能起搏左束支远端而仍然存在一定的传导延迟，但仍有优于BVP的趋势。Risum 等[10]应用超声心动图分析了300多例完全性LBBB的患者是否存在左室收缩延迟，随访4年后发现有大约1/3的患者并不存在左室收缩延迟，且术后反应性差，之后的临床研究也提示，t-LBBB能预测CRT 术后超应答，这可能由于左室心外膜起搏能较好地改善t-LBBB 患者的左室游离壁激动延迟。本研究显示，f-LBBB 组的QRS波时限、心脏彩超等指标与t-LBBB 组比较差异无统计学意义，这提示LBBP 同样可以改善f-LBBB患者的反应性，这可能由于部分f-LBBB患者左室间隔部激动延迟明显，此时起搏间隔部左束支区域可能使患者获得好的反应性。由于本研究亚组中纳入患者较少，随访时间较短，仍需扩大样本进一步研究不同类型LBBB 患者左室激动最延迟部位，及不同起搏方式术后反应性和长期临床获益，并为术前筛选适应证及抗心力衰竭起搏术式提供参考。

另外，本研究应用RAAVD 算法能跟踪交感、运动等引起的生理性AVD 变化，可动态优化LBBP的AVI，有助于提高患者术后LVEF，改善患者心功能；三腔起搏除颤系统通过程控为LUVP，保留右室感知及除颤功能，可减少不必要的右室起搏，减少电池损耗；但如果应用双腔起搏系统，因无右室电极，无法感知室性恶性心律失常事件，对有CRT-D适应证的患者应谨慎考虑，若将来能研发一种能除颤的左束支区域起搏电极，今后有望应用双腔起搏/ICD 系统替代三腔CRT-P/D 系统，对节省患者和医保费用，将有限的医疗资源用于救治更多的心力衰竭患者有重要意义。