苑玉坤，王恩忠，卢 岩

(1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250355；2.山东省齐州监狱，山东 济南 251109)

经统计，《灵枢》中腑病的治疗选穴没有手三阳经腧穴[1]，所述手三阳经病候中也未涉及具体腑病，故有学者提出“手三阳经无腑病”之说[2]。若据此探析手三阳经与相应脏腑的联系，可能认为手三阳经病候与相应脏腑无关，其腧穴也不治疗腑病。但仅从该角度解读过于片面，两者联系仍需进一步探析。

1 从经脉命名及循行探析手三阳经与相应脏腑的联系

《素问·金匮真言论》：“言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。”经络命名规律中，五脏及心包对应六阴经，六腑对应六阳经。根据经脉与脏腑的关系：脏在膈以上者，应于上肢，膈以下者，应于下肢，故心、肺、心包与手三阴经联系紧密，肝、脾、肾与足三阴经关系密切[3]；而六腑除上焦外，均处横膈之下，是腹腔脏器，应与下肢足三阳经相应。谈及三焦，其根源当在下焦[4]。马宁[5]认为三焦是以胰腺为中心的一系列解剖结构，处横膈下，应属腹腔脏器，且脐中直下两寸石门和横平第一腰椎的三焦俞，分别是三焦募穴和背俞穴，所处位置也与下焦联系紧密，故六腑腑气与下肢足三阳经更相应。然经脉命名依照表里相合理论，大肠、小肠、三焦因与肺、心、心包相表里，故与手阳明、手太阳、手少阳经分别配属命名，只是经脉如此命名并不意味着手三阳经腧穴应主治相应腑病。《灵枢·海论》：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”内行经脉行于胸腹腔，可属络脏腑加强彼此间联系，外行经脉不仅经穴大多在其上,经络脏腑之气血也可经外行经脉输注体表[6]。《灵枢·逆顺肥瘦》：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”，除手三阳经“从手走头”，其余经脉循行方向皆与胸(腹)部有联系，而六腑(除上焦)正处于腹腔。由此可见，《灵枢》所述经脉循行中，手三阳外行经脉只循经上肢和头面，与腹部联系不多，六腑与足三阳经气联系更多。

《灵枢·根结》：“手太阳根于少泽，溜于阳谷，注于少海，入于天窗、支正也。手少阳根于关冲，溜于阳池，注于支沟，入于天牖、外关也。手阳明根于商阳，溜于合谷，注于阳溪，入于扶突、偏历也”，指出手三阳经气通过根、溜、注、入，由上肢末端向颈部单向流注[7]，亦与腹部无关，其经气主要作用于头面上肢等外经循行处，说明手三阳经腧穴可能更适用于治疗外经病。

但这并不意味着手三阳经腧穴不治腑病，因手三阳经内行经脉联络相应脏腑，腧穴对相应腑病亦有治疗作用，如胃肠病若针刺大肠经合穴曲池可取得较好疗效[8]。故“手三阳经无腑病”的说法主要强调手三阳经腧穴临床多主治外经病，较少用于腑病的治疗。正如宁惠珠等[9]运用数据挖掘的方法，发现针灸治疗溃疡性结肠炎较为常用的8个穴位依次是天枢、足三里、上巨虚、关元、中脘、大肠俞、脾俞、气海，而非手三阳经腧穴。

2 从“标本根结”探析手三阳经与相应脏腑的联系

标、本代表十二经脉之气集中和弥散的部位[10]。本，经气始生始发之地，是经气源头；标，指经气归结之所[11]。《灵枢·卫气》：“手太阳之本，在外踝之后，标在命门之上一寸也。手少阳之本，在小指次指之间上二寸，标在耳后上角下外眦也。手阳明之本，在肘骨中，上至别阳，标在颜下合钳上也”，可知手三阳经的标部，均位于头面，本部都处于上肢，故手三阳经气生发于上肢，循行至头面,未能深入体腔和内腑，针刺其腧穴，经气往往也不会直接深入相应内腑。根，经气生发源头，处于四肢末端井穴；结，经气所归的结聚处，位于头面、胸、腹的一定部位和器官[12]。与手三阳经合穴相比，位于下肢足三阳经的下合穴更靠近经气生发之处，且六腑在胸腹部，是经气归结之所，若位于腹腔的六腑(除上焦)有疾，针刺接近经气发源处的下合穴，可促使经气更快生发，以此调节相应腑气，使六腑功能恢复正常[13]，故根据“标本根结”理论，也可认为手三阳经腧穴并非腑病治疗的首选穴位。

然而，研究[14]表明，手三阳经腧穴对相应腑病也有一定疗效，如针刺上巨虚、曲池均能降低血清中白细胞介素(interleukin, IL)-18、IL-1 α表达水平，保护大鼠肠黏膜，只是与大肠经合穴曲池相比，大肠下合穴上巨虚的效果更佳。罗容等[15]研究发现，电针曲池穴可使患者大脑部分内脏高敏相关脑区功能连接发生变化，这可能是曲池穴治疗功能性腹泻起效的原因之一。故根据“手三阳经无腑病”探析手三阳经与相应脏腑的联系，应明白此说法是相对的，是建立在手三阳经气流通和临床治疗腑病首选或多用穴上的，绝非指手三阳经腧穴与腑病治疗无关。

3 通过“合治内府”理解手三阳经与相应脏腑的联系

“合治内府”可追溯至《黄帝内经》[16],至今仍是针灸治疗腑病的重要选穴依据。《灵枢·邪气脏腑病形》：“荥输治外经，合治内府”，此处“合”指六腑下合穴，非五输穴“合穴”。《类经·针刺类·六腑之病取之于合》：“此下言六阳之经，内属于腑，因以明手之三阳，下合在足也”，称之为“下合”，多因大肠、小肠、三焦(除上焦)皆处腹腔，腑气应于下肢，无法上合于上肢手三阳经，反与下肢足三阳经联系更紧密而来[4]。《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠合入于巨虚上廉，小肠合入于巨虚下廉，三焦合入于委阳”，大肠和小肠是构成消化系统的一部分[17]，其下合穴上巨虚、下巨虚都在足阳明胃经。《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱”，三焦与膀胱联系紧密，下合穴委阳亦在足太阳膀胱经。此三腑不仅与足三阳经气相通，腑气也可输注于其处下肢足三阳经的下合穴。故《医学纲目·阴阳脏腑部·穴法上》：“六腑有疾，皆取此六腧，……六腑皆出足之三阳而表章之也”，足三阳经“从头走足”，经脉从头面循行经过体内脏腑并达下肢，经气直接深入腹腔与六腑相通，且手、足三阳经又在头面部交接，经气亦相联通，因此腑病治疗多取下合穴[18]。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“三焦病者，……，候在足太阳之外大络，大络在太阳少阳之间，亦见于脉，取委阳。”三焦，决渎之官，通行水液；膀胱，州都之官，津液藏焉，两者共同调节水液代谢，故可用足太阳经委阳穴治疗三焦腑病。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉”；“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，若寒甚，若独肩上热甚，及手小指次指之间热，若脉陷者，此其候也，手太阳病也，取之巨虚下廉”。胃、大肠、小肠不仅生理功能上一致，共同完成对饮食物的消化、吸收和排泄，经气也相互连通[19]，故针刺胃经上、下巨虚穴可治大肠、小肠之疾。现代研究中，用电针刺激大肠经合穴曲池和大肠下合穴上巨虚治疗溃疡性结肠炎大鼠，结果发现上巨虚组的抗炎作用明显优于曲池组[20]；另外，针对小肠腑病，取小肠经合穴小海和小肠下合穴下巨虚治疗十二指肠溃疡模型大鼠，结果亦表明电针下巨虚疗效优于小海穴[21]。

此外，薛自强认为大肠、小肠、三焦腑气皆是禀受足阳明胃经、足太阳膀胱经的经气后，才上合于手三阳经，并与本经自肢端生发的经气相合，一起作用于头面部[22]，故手三阳经善治经脉循行所过的头面五官和上肢疾病，而非多用或常治腑病。

4 对手三阳经主“气、津、液”所生病的理解

《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦可主持诸气，运行水液，其气化作用能通调水道，输送精微以营养全身，若三焦不利，可出现“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚”或“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留即为胀”等病症表现，皆有“气机不利”的特点，故可说三焦主气所生病[23]。《灵枢·决气》曰：“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。”此处“气”应为汗液。张介宾在《类经·疾病类·十二经病》指出:“三焦出气以温肌肉,充皮肤,故为汗出。其他诸病,皆本经之脉所及。”故“三焦手少阳之脉，……是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后肩臑肘臂外皆痛，小指次指不用”(《灵枢·经脉》)中“汗出”是与三焦功能有联系的，但除此之外，余症皆是手少阳外经病。袁宜勤[24]认为手少阳三焦经所主病，实为外邪入侵，三焦主持诸气的功能不利,气血阻滞和脉气不畅，导致经脉循行处的各类病症。故《灵枢》阐述手少阳三焦经是主“气”所生病，而非三焦。

《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉，……是主津液所生病者，目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用，气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复。”手阳明经虽配属大肠，但《灵枢》经脉病候中却没有大肠腑病的记载，临床相应腑病治疗取大肠经腧穴也相对较少，两者联系看似不多。但张景岳在《类经·疾病类·十二经病》中指出，“大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也”，大肠主津，可对食物残渣中剩余水分重吸收，参与机体水液代谢[25]，故大肠也可主“津”所生病。《黄帝内经灵枢集注·经脉》：“大肠传导水谷，变化精微，故主所生津液，病则津液竭而火热盛,故为目黄、口干、鼽衄、喉痹诸证”，可见手阳明经病候与大肠功能亦相关联。而大肠虽有主津功能，但因手阳明经经气未直接深入大肠[2]，故外邪侵犯大肠经，仅表现出目黄、口干、鼽衄、喉痹等经脉所过的官窍病症，而无具体大肠腑证。此外，李忠山[26]认为“大肠主津所生病者”是因肝性升发，上传大肠所致，肝主疏泄，调畅气机和津液输布，若肝失疏泄，导致手阳明经脉痹阻,就会出现相应病候，故有手阳明经“主津所生病”。且袁宜勤[24]认为这实际是邪气入侵造成的“津枯”火盛或“津”输布异常的外经病，并非具体大肠腑病，故虽与大肠功能有关，但《灵枢》仍以主“津”所生病阐述，而非大肠。

小肠，受盛之官，主液，泌别清浊，吸收精微及大量水液，小肠功能正常才能使津液和糟粕各司其道，确保二便正常[27]，故《类经·疾病类·十二经病》：“小肠主泌别清浊，病则水谷不分而流衍无制，是主液所生病也”。《灵枢》手太阳经脉病候中未含小肠腑病，反而以“小肠手太阳之脉，……，是主液所生病者，耳聋目黄颊肿，颈颔肩臑肘臂外后廉痛”阐述，小肠经循上臂外后侧，绕肩胛，交肩上，沿颈旁，上面颊，到内外眼角，入耳中[28]，此既是经脉所过，也是“液”所润泽之处。故可用“液”概括手太阳经病候[29]。若外邪入侵小肠经,影响小肠泌别清浊，其吸收的精微不能上升濡养肢体官窍，则会出现经脉所过的耳聋、目黄、颊肿,颈肩肘臂外后廉痛等。故手太阳经“主液所生病”，实为外邪入侵所致的外经病[24]，因同样未涉及具体腑病，故《灵枢》表述为主“液”而非“小肠”所生病。

津、液都是人体内水液等精微物质,由脾胃化生,通过胃、大肠、小肠吸收，可经三焦水道输布并滋润、营养全身；气的性质清轻,可化生津液，而津、液蒸腾气化又可为气，从生理功能上看，大肠主津、小肠主液、三焦主持诸气的功能与津、液代谢，气之生化息息相关，故《灵枢》以“津、液、气”所生病阐述手三阳经病候，某种程度上也是大肠、小肠、三焦主病的代称[30]。

5 小结

综上所述，“手三阳经无腑病”的说法较多强调临床手三阳经腧穴更多用于治疗外经病。《灵枢》阐述手三阳经病候虽未涉及具体腑病，但其病候却与大肠、小肠、三焦功能息息相关，《灵枢》腑病治疗选穴中也没有手三阳经腧穴，且临床治疗时也常先考虑下合穴，但手三阳经腧穴对相应腑病确有疗效，只是其腧穴更多或常用于治疗外经病。故更深层次地理解手三阳经与相应脏腑的联系，有助于临床上更好地运用手三阳经腧穴治疗相应疾病。