王云君 于国华

1 滨州医学院第二临床医学院 山东 烟台 264003；2 毓璜顶医院病理科 山东 烟台 264000

套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)是一种成熟的B细胞肿瘤，占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%。MCL患者预后较差，中位总生存期(OS)为3～5年[1]。MCL镜下形态较单一，由小至中等大小的淋巴样细胞构成，核轻微至显著不规则，类似于中心细胞，通常伴有ccnd1的易位。MCL的遗传学特征是易位t(11;14)(q13;q32)和在Pre-B细胞中获得的ccnd1过表达。最常见的MCL形式来自于成熟的B细胞，这些细胞绕过生发中心，没有携带或携带有限数量的ighv突变。第二种亚型同样来自t(11;14)的细胞，但结合了生发中心，携带了较高数量的ighv突变。淋巴结是最常累及部位，脾、骨髓也较常累及[2]。80%患者诊断时处于晚期(Ⅲ～Ⅳ期)，且常伴骨髓和外周血浸润。80%～90%的患者累及胃肠道，30%～50%的患者伴2种以上结外病变[3-4]。针对MCL不同的生长模式，MCL可以被划分为三种不同的组织亚型：套区型、结节型和弥漫型。这些生长模式在一定程度上反映了肿瘤细胞与非恶性细胞相互作用的不同方式。在一些临床研究中，生长模式的类型与患者预后的差异有关，但与肿瘤细胞增殖等其他病理参数相比，相关性不足，预测能力较差。对于MCL的治疗方法，目前临床使用较多的有化学免疫疗法和自体干细胞移植。尽管最初的治疗策略可达到较高的缓解率，但大多数患者会复发。经证实，自体干细胞移植后维持利妥昔单抗可提高存活率[5-7]。MCL有扩散和归巢到不同组织间隔的倾向，而肿瘤细胞的运输和归巢是一个复杂的、受到高度调控的过程，在这个过程中，淋巴瘤细胞需要通过趋化因子受体和粘附分子的表达和反应性被基质细胞衍生的趋化因子梯度吸引并保留在组织中。越来越多的研究表明，MCL的微环境会对肿瘤的发生发展过程产生一定影响，本文将对MCL微环境中主要的影响因素进行概述。

1 T淋巴细胞

T淋巴细胞参与MCL肿瘤微环境的构成。T细胞包括CD4阳性的T细胞和CD8阳性的T细胞，其中的CD4阳性的T细胞又分为调节性T细胞(regulatory cell，Treg)、滤泡性辅助性T细胞(follicular regulatory T-cell，Tfh)、辅助性T细胞(helper T-cell，Th)以及滤泡性调节性T细胞(follicular regulatory T-cell，Tfr)等[8-9]。Rakhra[10]发现，CD4阳性的T细胞是癌基因失活后导致细胞衰老、减少血管生成及促进持续性肿瘤衰退趋化因子的关键，CD4阳性T细胞的缺失可能会使患者在进行肿瘤治疗时无法取得良好的疗效并阻碍肿瘤细胞的彻底清除。所以，Rakhra等推测CD4阳性T细胞可能会在药物治疗时提高疗效，结合靶向癌基因失活及免疫治疗可能成为有效的抗癌疗法。最近的研究表明，在外周血液和淋巴结中， CD4阳性的T细胞数量和CD4/CD8比值与MCL的OS呈正相关，侵袭性MCL的CD3、CD4和CD8阳性的T细胞的绝对计数较低,尽管T细胞水平较低，但Treg对MCL有负面影响[11]。在MCL淋巴结中观察到T细胞程序性细胞死亡1(PD-1)蛋白的表达，主要分布在生发中心，提示与肿瘤细胞相互作用[12]。除此之外，CD4阳性T细胞可以通过产生相关的化学因子来刺激具有Th1和Th2活性的CD8阳性T细胞发挥抗肿瘤效应，同时还可以促进CD8阳性T细胞活化并提高CD8阳性T细胞和巨噬细胞的破坏能力。除了上述作用，在MCL细胞上表达的PD-L1能够使肿瘤细胞诱导的T细胞增殖受到抑制，影响抗原特异性T细胞应答的产生，并使MCL细胞对T细胞介导的细胞溶解产生耐受性。降低MCL肿瘤细胞上的PD-L1表达，可产生更多CD4阳性或CD8阳性的记忆效应T细胞，该研究结果表明淋巴瘤细胞表达的PD-L1可能导致MCL宿主抗肿瘤免疫应答的抑制，并且靶向肿瘤细胞PD-L1可能是一种提高MCL患者免疫治疗疗效的新方法。

2 巨噬细胞

MCL组织中存在着大量的巨噬细胞(粉红色组织细胞、上皮样巨噬细胞)，但它们在发病机制或者疾病进展中的重要性尚未被系统地研究和阐明。巨噬细胞数量较多表明疾病更具侵袭性，在巨噬细胞丰富的MCL病例中，有丝分裂和淋巴母细胞样的细胞数量较多。淋巴瘤相关巨噬细胞(LAM)和间充质基质细胞通过在MCL细胞上高表达的G蛋白偶联趋化因子受体(CXCR4、CXCR5)来吸引MCL细胞。VLA-4整合素(CD49d)通过与基质配体(VCAM-1和纤维连接蛋白)结合，与趋化因子受体协同粘附。这些发现表明，MCL中的巨噬细胞可能与其他淋巴瘤中的LAM发挥着类似的重要作用，他们之间的这种串扰导致了耐药途径的激活。此外多项研究发现单核细胞绝对数与OS呈负相关[13]，淋巴结中存在CD163阳性的巨噬细胞，提示髓系细胞在MCL微环境中的作用。髓系细胞支持原代MCL细胞存活，并通过产生VEGF-C参与淋巴管生成[14]。MCL细胞和巨噬细胞之间的相互作用和信号网络值得进一步研究。

3 粘附分子

MCL具有早期骨髓累及的特点，这在一定程度上与粘附介导的细胞周期阻滞有关，淋巴细胞在血液和淋巴组织之间的运输受到组织特异性趋化因子表达的调节，循环中的淋巴细胞通过黏附分子，如整合素与血管内皮细胞进行短暂和可逆的相互作用，这个过程被称为“滚动”。在管腔内皮细胞表面的趋化因子触发整合素的激活，导致细胞停滞、牢固粘附和跨内皮细胞迁移到趋化因子梯度指导细胞定位和保留的组织中。有研究表明MCL细胞表达高水平的功能性CXCR4和CXCR5趋化因子受体以及VLA-4粘附分子，MCL细胞以CXCR4和VLA-4依赖的方式粘附并自发迁移到骨髓基质细胞，与骨髓基质细胞共培养可使MCL细胞产生耐药性[15]。

4 滤泡树突状细胞(FDCs)

FDCs是间充质来源的细胞，与反应性淋巴结相比，MCL中FDC、CD23、CD35和CD54的表达水平较低[16]。FDC的分布可以区分具有不同预后的MCL患者组：淋巴结FDC的弥漫型与结节型相比预后更差，并且FDC通过细胞-细胞接触机制支持MCL细胞存活，但其分子信号转导机制尚未明确。在骨髓中，MCL细胞和间充质基质细胞(MSC)参与可溶性串扰，由CXCL12/CXCR4轴和促进肿瘤细胞存活的BAFF驱动[17-18]。

5 细胞因子

肿瘤的生长受辅助细胞的调节，如基质细胞、髓样细胞和微环境中的一些淋巴免疫细胞。这些细胞分泌细胞因子、趋化因子和其他与肿瘤存活、发展和转移相关的分子[19]。微环境中的细胞因子的自分泌和旁分泌可能在MCL生态位中起主要作用。MCL患者血液中存在多种细胞因子和趋化因子，如白细胞介素IL-12、CXCL-10、IL-8、CCL3和CCL4，其中一些与不良预后有关(IL-8、CCL3和CCL4)，原代MCL细胞表达IL-10、BAFF、IGF-1[20]或IL-6(IL-6R和CD5)受体[21]，从而实现有效的信号转导和存活。BCR信号可诱导IL-1b、IL-6、IL-8、IL-10、TNFa和VEGFA等多种细胞因子的自分泌，证实了该信号通路在MCL病理生理过程中的重要作用[22]。IL-6是一种多效性细胞因子，可激发广泛的生理或病理行为。IL-6与其受体结合，影响组织修复、神经分化、骨代谢、造血、炎症和免疫调节[23]。最后，IL-6增加急性时相蛋白的表达，如C-反应蛋白，以独立的机制保护肿瘤细胞免受化疗药物诱导的凋亡，并刺激肿瘤细胞分泌更多的IL-6。有研究表明，骨髓间充质干细胞为MCL细胞提供旁分泌的IL-6，这些IL-6对化疗药物诱导的IL-6-/gp80LOW细胞凋亡有保护作用。外源性IL-6对化疗药物诱导的IL-6+/gp80+的MCL细胞凋亡也有额外的保护，此外，MSCs通过旁分泌CXCL12、CXCL13或BAFF支持MCL细胞存活[18]。趋化因子CXCL12、CXCL13和CCL19分别与MCL细胞中高表达的趋化因子受体CXCR4、CXCR5和CCR7结合，控制着MCL细胞的趋化作用，CXCL12、CXCL13和CCL19等趋化因子分别与MCL细胞高表达的趋化因子受体CXCR4、CXCR5和CCR7结合。CXCL12可以吸引正常的B细胞，但CCL19对MCL细胞的归巢是特异的。MCL还通过分泌趋化因子来吸引辅助细胞，从而塑造其肿瘤微环境。在人体正常细胞中存在少量的细胞因子的表达，但与正常的B细胞相比，肿瘤细胞中CCL4和CCL5的表达增加，除此之外它们能吸引单核细胞。在MCL血液样本中也检测到CCL17和CCL22，这表明它们在淋巴结中免疫细胞(如单核细胞或T细胞)的募集中发挥作用[24]。除了支持肿瘤细胞生存外，可溶性因子也参与了MCL细胞的增殖，IL-4或IL-10增强了CD40L依赖的增殖。IL-6和IL-10激活STAT3，STAT3信号的结构性激活使血液系统恶性肿瘤细胞对凋亡产生抵抗。抑制造血系统STAT3信号可诱导多组分抗肿瘤免疫，而STAT3在MCL细胞中的组成性激活依赖于IL-6介导的信号的持续存在。Baran-Marszak等[22]研究发现，MCL细胞STAT3的磷酸化依赖于IL-6或IL-10的自分泌，和BCR诱导的信号传导，阻断IL-6而不是IL-10信号通路是抑制MCL细胞STAT3磷酸化的关键。所以阻断IL-6介导的STAT3激活可以提高MCL细胞对化疗药物诱导的细胞毒性的敏感性。

随着对MCL研究的深入，越来越多的研究体现了肿瘤微环境对肿瘤的发生发展及预后有着不可忽视的影响。尽管目前有些机制和原理还未能完全阐明，但为未来的MCL的研究提供了一个方向，为未来靶向治疗提供一个新的思路。