卢姝妤 张 章 许淑芳

（1. 江汉大学 武汉 430056；2. 武汉市中心医院临床营养科 武汉 430014）

渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）包括脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）和脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinosis，EPM），是一种由神经元髓鞘损伤引起的急性神经系统疾病，由于脑桥的敏感性更高，中央脑桥髓鞘溶解更为典型。尽管确切的发病机制不清楚，但临床实践中最常见的髓鞘溶解危险因素是低钠血症的快速纠正。现报道一例胃旁路术后出现严重低钠血症并发CPM患者的临床资料，并结合文献进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，42岁，因胃旁路术后4月余，昏迷1月于2022年6月17日入院。患者2022年2月18日在XX医院行胃旁路手术，术后恢复可，术后1月因肠梗阻住院一次，保守治疗后缓解；2022年5月8日因突发意识障碍半天，查体为神志浅昏迷，GCS8分，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射迟钝，双眼睁开，呼之不应，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染，腹部大面积青紫，双上肢腕部屈曲紧张，上肢肌力I级，双下肢肌力I级，病理反射未引出。在外院检查后，诊断为“桥脑中央髓鞘溶解症、电解质紊乱”；后于2022年5月18日转入XX医院治疗，于2022年5月19日行气管切开，予以对症治疗后，病情相对稳定，2022年6月17日出院；现为求进一步治疗，来我院就诊，遂门诊以“桥脑中央髓鞘溶解症、电解质紊乱”收住我科。起病以来，患者昏迷1月，禁食水1月余，留置尿管，大便通畅，体重下降约35Kg。

既往肺部感染、气管切开；不全性肠梗阻、消化道出血、食管炎；桥脑中央髓鞘溶解症；偏瘫；泌尿道感染；糖尿病1年；手术外伤史：2022年2月18日在XX医院行腹腔镜下胃旁路手术、2022年5月19日行气管切开；输血史：有，无输血反应；虾米过敏，表现为皮肤红疹、瘙痒；否认高血压、心脏病病史；否认肝炎结核病史；否认外伤史，否认三代以内家族遗传病史。

1.2 检查

既往外院检查及诊疗经过：2022年5月7日电解质五项：钾3.02mmol/L，钠114.0mmol/L，氯69.4mmo1/L，钙2.05mmol/L，镁0.74mmol/L；渗透压249.76mosm/L，心梗三项:超敏肌钙蛋白10.036ng/mL；NT-proBNP 859pg/mL；上腹部平扫CT+下腹部平扫CT+颅脑CT：侧脑外间隙增大，肠梗阻，胃术后改变。2022年5月8日钾2.97mmol/L,钠124.00mmol/L，渗透压270.27mosm/L，入院后给予补液纠正电解质平衡等治疗（补钠速度具体不详），2022年5月9日复查电解质为钠141.6mmol/L。纠正低钠血症后患者意识不清的症状并未好转，查颅脑MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左侧额部蛛网膜囊肿；2.脑DWI未见明显异常；3.右侧中耳乳突炎（图1）。2022年5月9日NT-proBNP1568pg/mL；肌酐5300μm/L,超敏肌钙蛋白10.077ng/ml,床边心电监护示:心电图ST段抬高，复查超敏肌钙蛋白18.305ng/mL，依据相关检查结果请心内科医师会诊评估是否行急诊PCI，心内科会诊意见考虑:1急性冠脉综合征急性心肌梗死；建议积极治疗原发病；动态复查心电图及心肌酶；患者病情复杂，合并疾病多，有急诊SCA指征，必要时行PCI术，但手术风险高，与家属沟通病情，患者家属要求保守治疗，予以调脂、抗凝、抗心肌缺血等对症支持治疗。患者意识不清且较前改善不明显，为进一步明确诊断指导治疗，排除中枢神经系统感染，2022年5月10日局麻下行腰椎穿刺术，脑脊液压力不高，脑脊液常规生化未见明显异常，脑脊液培养阴性。2022年5月13日复查颅脑MRI+DWI+T2f1air+ADC:DWI桥脑病变呈高信号，呈典型“猪鼻征”，考虑桥脑中央鞘溶解症可能（图2）。结合相关辅助检查请神经内科医师会诊阅读MRI提示脑干病变，考虑梗塞?桥脑中央髓鞘溶解症?2022年8月9日外院复查颅脑MR平扫+MRA+DWI颅脑灌注示脑桥异常信号，较前MRI，DWI信号强度减低。

图1 2022年5月8日头颅MRI图片

图2 2022年5月13日头颅MRI图片

1.3 诊断及鉴别诊断

入院诊断：脑桥中央髓鞘溶解症；不完全性肠梗阻；电解质紊乱；2型糖尿病；泌尿道感染；气管造口状态；胃旁路术后。

目前认为磁共振成像（MRI）是CPM具有确诊价值的检查方法，患者2022年5月9日查颅脑MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左侧额部蛛网膜囊肿；2.脑DWI未见明显异常；2022年5月13日复查颅脑MRI+DWI+T2f1air+ADC示桥脑异常信号，呈典型的“猪鼻征”，结合相关辅助检查请神经内科医师会诊阅读MRI提示脑干病变，考虑梗塞?CPM?CPM多与急性桥脑梗死、桥脑肿瘤相鉴别，急性桥脑梗死多为不规则，不对称形，与供应血管区分布一致，脑桥肿瘤则占位效应明显。结合患者电解质水平及MRI结果考虑CPM可能性大。

1.4 治疗

神经内科医师会诊后建议予以免疫球蛋白+激素治疗，因患者血小板水平较低，并有消化道出血风险，结合病情予以人免疫球蛋白20g/日治疗6天，同时辅助改善脑循环和脑代谢、抗感染、营养治疗等综合治疗。

1.5 治疗结果、随访及转归

患者出院后继续予以高压氧治疗、康复治疗及营养治疗，2月后随访患者神志清楚，精神尚可，自主睁眼，言语清晰，右上肢肌力3级，左上肢肌力2级，可自主进食，基本情况较前明显好转，生活质量明显提高。本研究报告病例经患者知情同意。

2 讨论

近些年来，国内减重代谢手术快速发展，成为肥胖合并并发症的有效治疗手段之一，但无论术前术后都需要长期的营养管理，监测营养不良或电解质紊乱等并发症的发生。低钠血症是最常见的电解质紊乱之一，发生在大约14%～42%的住院患者中，并且与较高的死亡率相关，急性低钠血症患者因低渗透压导致脑水肿，会出现头痛、癫痫、昏迷等症状[1]，然而过快纠正严重低钠血症会导致严重的神经系统并发症，包括ODS，一项研究发现41%的严重低钠血症患者发生了快速纠正，几乎所有发生ODS的患者都存在钠的快速纠正[2]。美国指南建议，对于具有ODS高危因素（血清钠＜105 mEq/L、低钾血症、营养不良或肝病）的患者，任何24小时内的纠正率≤8 mEq/L[3]。欧洲指南建议，将前24小时内的纠正率限制为≤10 mEq/L，之后的任何24小时内纠正率≤8mEq/L[4]。本病例患者存在严重低钠血症，同时伴有低钾血症、营养不良等ODS高危因素，更应严格遵守指南推荐的低钠血症纠正率，以最大程度地降低ODS的风险。在严重的情况下，伴有相关精神症状的低钠血症，应考虑使用3%氯化钠的高渗溶液[5]。但即使采用了低钠血症的最佳纠正率，仍可能发生ODS，尤其是在血清钠≤115 mEq/L的患者中[6]，这可能是由于合并症，或绝对低钠水平导致，而不是纠正率[7]。

目前CPM发病率为0.25%，通常在30至50岁之间出现，男性多于女性。CPM的病因通常是由快速的渗透压变化（尤其是血清钠浓度急剧上升）、酒精中毒等引起，也有可能由严重的低磷血症、低钾血症、糖尿病、妊娠期剧吐等危险因素导致[8]。CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，钠的快速纠正形成渗透梯度，桥脑较为敏感，不能尽快运输有机溶质进入脑细胞，导致少突神经胶质细胞凋亡和髓鞘脱失[9]。此外，钾通道与细胞凋亡密切相关，低钾血症患者亦有发生CPM的风险[10]。对于饮食摄入不足、营养不良和硫胺素缺乏的低钠血症患者，因不能合成有机渗透物来维持渗透梯度，可以补充硫胺素补充剂[6]。经典的CPM表现为双相病程，初始癫痫发作或脑病可逐渐改善，但随后出现恶化，表现为构音障碍、吞咽困难、动眼神经功能障碍和不同程度的四肢瘫痪，最严重可导致闭锁综合征[8]。CPM的临床表现因髓鞘病变的位置而异，需要考虑全面的鉴别诊断，如脑梗死、脑炎或脑炎后遗症、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑桥肿瘤等。MRI是首选的诊断方式，在中央脑桥T2加权和FLAIR序列中显示高信号，在T1加权序列中显示低信号，通常是对称的，具有特征性三叉戟形、蝙蝠翼外观[11]。MRI变化可能在症状发作后第一天出现，也可能延后发生，在早期MRI不明确时，应在1-2周后复查[5]，本病例患者在第一次查颅脑MRI时并未发现异常，间隔4天复查颅脑MRI时发现脑桥的异常信号。MRI本身不足以评估预后，无论是初始病灶大小还是病程中病灶大小的变化都与临床结局没有可靠的相关性[5]。

对于CPM的治疗，现人们已经提出了多种治疗方式，如促甲状腺激素释放激素、甲基强的松龙、血浆置换、类固醇和静脉注射免疫球蛋白等，但由于缺乏随机对照试验，它们尚未包含在治疗指南中。静脉注射免疫球蛋白对于CPM的改善通常在免疫球蛋白治疗后的几天内出现，注射免疫球蛋白也有可能会加速CPM患者的自我恢复。本病例因第一次MRI阴性后诊断的延迟，免疫球蛋白治疗在CPM症状出现后推迟了6天，与以前报道的病例相比，该患者的运动恢复不理想，仍有四肢瘫痪，但在意识、吞咽和眼球运动方面有所改善，尽可能早的治疗，可使患者获益更大[12]。血浆置换术已用于各种急性或慢性神经系统疾病，对于CPM患者，最好在7天内尽快进行，大多数病例报告症状有所改善，甚至完全康复。大多数接受类固醇治疗的CPM患者几个月内症状有所改善，也有病例发现治疗后对结果无明显改变[11]。有病例发现使用三联疗法（血浆置换术+免疫球蛋白+甲基强的松龙）治疗CPM后，其神经功能显著恢复[13]，但都为个别病例报告，缺少大规模的实验，所以迄今为止，CPM最主要的治疗方法仍是支持性治疗和预防继发性并发症。如果可以避免继发性并发症的发生，如误吸、败血症、肺血栓栓塞，大多数患者都能存活[7]。跨学科团队的康复治疗,如物理治疗、心理治疗、言语训练等也极为重要，有助于最大限度地恢复躯体功能,并减少CPM患者的继发并发症[14]。由于MRI的早期识别、更好的了解电解质紊乱的病理生理学、更准确的液体管理及早期的护理和康复治疗，使得很大一部分患者在疾病早期状况能够得到改善。在早期报告中，三个月死亡率可达90%～100%，但在目前医疗条件下，几乎一半的患者有良好的结局，其中28%完全康复，另外16%康复后可独立生活[7]。

综上所述，对于减重手术后我们更应警惕患者营养不良及电解质紊乱的可能，一旦发生低钠血症的患者，我们应限制补钠速度，尽可能减少CPM发生的风险，尽早完善头颅MRI，明确诊断后，尽早治疗，早期康复，提高患者的生活质量。