张津菊，姚魁武，林建国，李 成，李彩英，仲东生

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起一组复杂临床综合征的疾病，主要表现为呼吸困难、疲乏和体液潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]。我国现有慢性心力衰竭病人约400万例，心力衰竭作为各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率均较高[2]。本病西医治疗常采用去除心力衰竭诱发因素，调整生活方式为主等一般性治疗，采用以强心利尿、改善心肌重构和远期预后为主的药物治疗，然而长期应用利尿剂等药物也会有血容量不足、电解质紊乱的情况发生。心力衰竭属中医“心悸”“喘证”“水肿”等范畴，中医学治疗本病源远流长，早在《黄帝内经·灵枢》就有：“心胀者，烦心短气，卧不安”的记载[3]。中医学认为本病的病因病机多与久病耗伤、感受外邪、七情所伤、劳倦内伤有关，基本病机为心气不足，心阳虚衰，继而瘀血化水，发为水肿。临床表现为气短，不耐劳累，重者可见喘息心悸，不能平卧，或伴咳吐痰涎、尿少肢肿，或口唇发绀、胁下痞块、颈脉显露，甚至出现端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脱危象。

姚魁武教授，中国中医科学院广安门医院主任医师，师从国医大师薛伯寿先生，是北京市名中医身边工程姚魁武专家团队负责人，从事临床工作多年，对于心力衰竭的中医药治疗积累了丰富的临床经验，现总结姚魁武教授基于温阳利水法从心肺论治心力衰竭经验如下。

1 心力衰竭的病因病机

姚魁武教授认为，心主血脉，心藏神明，心阳和心血是心脏发挥生理功能的重要基础物质，血液的运行需要心之阳气来温煦、推动、固摄，心神的汇聚需借助心血的濡养。若心阳虚衰，鼓动无力，律动失常，则发为心悸，严重时心阳浮越，则悸动不安。心阳亏虚，血运无力，瘀滞心脉，发为瘀血。心阳不足，阳不化气，则气虚乏力，动则喘甚，严重时心肺同病，气血失调。肺通调水道功能失职，且血脉瘀滞，“血不利则为水”，加重瘀滞水饮内停，则肢肿，小便不利，甚则胸水、腹水。姚魁武教授认为，心肺同属上焦，心为君主之官，肺为相傅之官，两者气血相应、阴阳双补。心力衰竭病人多患病日久，病情复杂，多为本虚标实，治疗当心肺同治，标本兼顾、阴阳并调。温运无力，心动失常，发为心悸；心肺气虚，气虚失摄，水气凌心，发为气喘；气化不行，瘀血日甚，瘀血化水，发为肢肿。故姚魁武教授认为，心力衰竭多为本虚标实之证，其本在于心阳虚衰，阳不化气，温煦无力，血脉运行不畅，瘀血内阻，血不利则为水，其标多为瘀血、水饮之邪阻遏胸中。心力衰竭病位在心，但根据其临床表现之复杂，又不仅仅局限于心，其中心肺同属上焦，心为君主之官，肺为相傅之官，故姚魁武教授从肺论治，虽方药里未见大量补肺泻肺之品，但从治疗思路上皆蕴含心肺同治的思想。

2 心力衰竭的治疗思路

2.1 温阳潜镇 心为阳脏，五行属火，为阳中之太阳，心以阳气为用，心阳推动血液运行，温通全身血脉。心阳充足，则心搏有力。温阳可行血脉，如《素问·调经论》[4]云：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”姚魁武教授临证二十余载，发现心力衰竭病人多有睡眠障碍，心神不安，故在温阳基础上加用潜镇安神之品，一来收敛浮越之心阳，温阳与敛阳并用，二来潜心安神，心神共调，互为既济，心神的汇聚需要借助心血的濡养，心血的运行离不开心阳的温煦、推动。

2.2 补气活血 《黄帝内经》言：“气血失和，百病乃变化而生”，心力衰竭早期主要表现为心肺气虚，运血无力，瘀血内停，故在温阳基础上予补气活血[3]。著名中医学家蒲辅周先生积累数十年经验提出的“气以通为补，血以和为补”，国医大师薛伯寿先生学承蒲辅周，尊崇经典，临证重视人体气血功能的调理。姚魁武教授临证二十余载，在治疗心血管疾病积累了丰富的临床经验，注重气血同调，益气行血，气顺血活，气血和合状态，不宜破气破血[5]。

2.3 利水养阴 血瘀水停为心力衰竭之标，所以，温通心阳的基础上加用活血利水乃治疗心力衰竭之常法。心力衰竭日久，温运无力，导致血行迟缓，停而为瘀。《金匮要略》言：“血不利则为水”，即血属阴，阴血阻塞不利成瘀血，则必定渐次化为水邪，水凌心肺，出现气喘、咳嗽、呼吸不利；饮停四肢，发为水肿。姚魁武教授认为利水渗湿的同时还需要注意保护阴液，因为心力衰竭多发生于中老年病人，正如《黄帝内经》所言：“年四十而阴气自半”，阴虚是大多数心力衰竭病人的一种状态，加之运用辛温之药温阳、利水，难免会伤及阴液，故治疗上一定顾及阴液，同时也是心阳得复的前提。

2.4 心肺同治 中医认为心主血，藏神，为君主之官，肺主气，朝百脉，为相傅之官，心肺协调则人之气血调和。其一，心肺同属上焦，共主宗气之布散，使其横贯心脉，发挥其“走息道而司呼吸，贯心脉而行气血”之性，促进心气推动血液运行。因此，心肺协调宗气盛，则心搏有力，节律有序，若宗气不足，则心搏无力，心悸气短。其二，肺主宣发肃降，促进体内津液分布代谢，有通调水道之职，若水液代谢失常，则可上凌心肺出现咳痰、喘憋，中可停滞胸胁，出现痞塞、胸水，下可溢于肢体皮络，出现肢踝水肿。其三，肺朝百脉，主治节，说的就是肺通过宣发肃降功能来调节全身气机，从而促进血液运行。心肺之气息息相关，心力衰竭作为心脏疾病的后期阶段，日久必会损其肺脏，肺失宣发肃降，不能通调水道，则津液内停，内蓄上焦，水气内结，上犯心肺，发为喘；肺失宣发肃降，无力推动宗气，心之气血运行不畅为瘀，瘀水互结，清气不得吸，浊气不得呼，心失所养，心气内闭而成心力衰竭。姚魁武教授治疗心力衰竭运用温阳活血利水养阴治法，不忘心肺同治，宣肺气以畅气机，利肺气以化水湿。

3 心力衰竭的处方用药

3.1 温阳潜镇用药 临床上姚魁武教授会根据病人病情侧重选用附子、细辛、桂枝、薤白等药物温通心阳，既能温阳，鼓动气血运行，又能化气利水湿。辛温之桂枝乃温阳利水之要药，能够温经通脉，助阳化气，平冲降逆。《本草经解》曰：“久服则心温助阳，阳气常伸而灵明，阳盛而身轻不老也”。桂枝甘温，能助心阳，通血脉，止悸动，除此之外，既可扶脾阳以助运化水湿，又可温肾阳以助膀胱气化。姚魁武教授选用桂枝来温阳利水，一般选用10 g左右，常与白术相配，表里同治，走表可温经通脉，走里可健脾化湿。桂枝可上通心肺，下达水道膀胱，既可载阳于上，又可引水趋下，充心之不足，卸心之负担[6]。桂枝与甘草相伍，辛甘养阳，温复心阳。姚魁武教授在治疗以心悸为主症的心力衰竭病人时，加用龙骨、牡蛎，一方面收敛浮越之心阳，以助桂枝等温运之力；另一方面潜镇安神定悸，温阳与敛阳共用。温阳潜镇经方常选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

3.2 补气活血用药 姚魁武教授注重气血同调，常用药物有丹参、川芎、砂仁、柴胡、枳壳、白芍等，药性平和，并无破气破血之品。姚魁武教授喜用丹参活血通脉，以疗诸般血证，《本草纲目》谓其“破宿血，生新血，疏通血脉，乃行血之良品”。白芍养血敛阴以佐丹参。气血同调常选用经方丹参饮、四逆散、黄芪赤风汤等随证化裁。

3.3 利水养阴用药 淡渗利湿多选用泽泻、茯苓、猪苓之品，其中甘淡之茯苓乃利水消肿之要药，且有健脾宁心之效，既可祛邪，又能扶正，佐炒白术补气健脾运化水湿，行津液，输四布。利水渗湿同时配伍麦冬、五味子、生地、百合之品养护阴液，一是防止辛温之温阳利水之药耗伤阴液之弊；二是滋养心阴，佐制浮越之心阳。利水养阴临证多选用经方五苓散、生脉饮等加减。

3.4 心肺同用 姚魁武教授治疗心力衰竭病人在辨证论治的基础上稍佐炙麻黄宣肺以畅气机，利肺气以化水湿，恢复肺之宣发肃降，达平喘消肿之效，配伍茯苓、白术利水渗湿，起到上下同治的作用。此外，在肺主治节方面，姚魁武教授并未选择葶苈子之泻肺逐水之峻剂，而是选择茯苓，泽泻之轻药，苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱。一是利水渗湿，二是利肺气，佐麦冬、五味子，养肺阴、敛肺气，利水不伤阴，心肺同治。

4 典型病例

病人，男，43岁，2020年4月29日初诊。主诉：心慌、心悸伴胸闷1周。现病史：2018年因冠心病行支架置入术，心功能不全，心脏彩超提示：左心室射血分数39%，房性期前收缩、室性期前收缩(1 950次)。刻下症：心慌、心悸、胸闷阵发，活动量可，双手湿疹，下肢轻微水肿，饮食可，大便规律(每日2次)，睡眠尚可。舌质淡，苔薄，脉沉弱。既往因外伤致左眼失明。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：心悸，心阳虚衰，瘀水内阻。方用：桂枝甘草龙骨牡蛎汤、五苓散合生脉散加减。处方：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龙骨20 g(先煎)，生牡蛎20 g(先煎)，炒白术15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，麦冬12 g，五味子12 g，丹参20 g，白芍15 g，干姜10 g，炙麻黄8 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊(2020年5月6日)，病人心慌、心悸、胸闷症状明显缓解，大便稍不成形，舌淡，苔薄腻，脉沉弱。守原方，加砂仁5 g，枳壳10 g，党参10 g，改丹参为30 g。7剂，水煎服。

三诊(2020年5月13日)，病人症状好转，夜间早醒后会有短暂胸闷不适。舌质淡，苔薄，脉沉细。本周已隔日1次用利尿剂，今日嘱病人开始停用利尿剂。守方，去炙麻黄，改泽泻为30 g。7剂，水煎服。

四诊(2020年5月20日)，病人精神佳，运动量较前增大，大便正常，夜眠可，舌淡红，苔薄，脉沉。现病人利尿剂及β受体阻滞剂已停用。守方，加鸡血藤15 g。7剂，水煎服。

此后，该病人坚持服药9月余，所服汤药多以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主进行化裁，期间(2020年8月19日)复查心脏超声提示：左心室射血分数47%。现病人症状稳定，精神佳，活动量可，左心室射血分数提高，西药服用量减少，体质得到明显改善，生活质量得到明显改善。

按语：本例病人为射血分数降低的心力衰竭。临床表现为心悸气短、下肢水肿，姚魁武教授四诊合参，辨证为心阳虚衰，瘀水内阻证，虚实夹杂，以虚为主。心阳虚损，温运无力，心动失常，发为心悸。瘀水内阻，则为肢肿。姚魁武教授认为心力衰竭的治疗重在温心阳，心阳得复，心气内聚，血脉得行，心有所养。方药以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、五苓散、生脉散加减为主。取辛温桂枝、甘温甘草，二者合用辛甘化阳，以温复心阳，以化水湿；龙骨牡蛎固涩潜阳，收敛心阳；泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿，白术健脾以运化水湿，合桂枝温阳化气利水；五味子、麦冬敛肺润肺，益肺清心，以缓短气之症。丹参、白芍入血分，活血养血祛瘀通经，麻黄辛散苦泄，温通宣肺，同调水道，下调膀胱，奏平喘之效，助利尿之功。诸药合用，温通心阳，化水祛瘀。全方以温心阳为主，兼利水祛瘀，少佐麦冬、五味子养阴以制干姜、甘草、桂枝、麻黄等温燥之性，使全方温阳而不伤阴。二诊病人诸症改善明显，姚魁武教授结合症情进退，守方适当予以加减，病人的治疗效果显著，从二诊隔日服用利尿剂到三诊嘱其停用利尿剂，四诊可停用β受体阻滞剂，服药4月余复查超声，其左心室射血分数为47%，较初诊增长8%，效果明显。