李 震

（郑州大学第一附属医院血管外科，河南 郑州 524001）

Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)是临床常见的急症。因胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)技术与器具的进展，美国胸外科医师学会 (Society of Thoracic Surgeon，STS)和美国胸外科协会(American Association for Thoracic Surgery，AATS) 的专家基于最新的TBAD诊疗数据对急性复杂及非复杂TBAD的治疗、慢性TBAD的治疗、TBAD手术时机、结缔组织疾病相关的TBAD治疗、TBAD手术所致脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)的评估及预防、累及主动脉弓部的TBAD等给出新的诊疗推荐[1]。

美国主动脉夹层(aortic dissection,AD)发生率是(3～10)/10万，瑞典高达 16/10万[2]。目前，国内缺乏基于人群的AD流行病学数据，10年前中国健康保险数据显示我国急性AD年发病率为2.8/10万，但由于数据不完整且部分病人在入院前已死亡，目前真实的发病率会更高[3]。AD国际注册研究(International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD)结果显示，AD病人的平均年龄为63.1岁，男性约占65%，TBAD占33%[4]。急性A型AD(type A AD,TAAD)约占所有AD病人的2/3，未行急诊手术者的死亡率很高，现有的证据和指南均建议TAAD病人积极手术而非药物治疗[5]。国内一项AD注册研究显示，病人平均年龄为51.8岁，较欧美国家低10岁左右，其主要原因可能在于国内的高血压控制率较低[6]。基于国人发病特点、医疗中心治疗水平及社会因素与欧美国家的差异，2022年中华医学会血管外科学组由符伟国教授等牵头执笔发布TBAD治疗的中国专家共识[7]。结合STS和AATS指南建议及中国人群TBAD的发病与诊疗状态，对本指南推荐的建议解读如下。

急性复杂TBAD治疗建议

1.TEVAR适用于有合适腔内治疗解剖条件，合并破裂和（或）血流灌注不良的超急性、急性或亚急性复杂TBAD（Ⅰ，B-NR）。Ⅰ为推荐级别；B为证据级别；NR：nonrandomized,非随机对照数据。

2.解剖条件不适合TEVAR的病人，应考虑对超急性、急性或亚急性复杂TBAD进行开放手术修复（Ⅱa,B-NR）。

根据AD发生时间分为超急性期(＜24 h)、急性期(1～14 d)、亚急性期(15～90 d)和慢性期(＞90 d)。根据病人状态分为复杂型、高风险型或非复杂型。复杂型指具有灌注不良或破裂的特征，非复杂型指无破裂与灌注不良综合征及无高风险特征者。高风险包括持续性胸痛、持续性高血压、血性胸腔积液、主动脉内径＞40 mm、影像学检查提示灌注不良、小弯侧破口或假腔＞22 mm等[5]。明确高风险特征及AD发生的时间对制定手术策略十分重要。

约20%的急性TBAD病人会出现灌注不良综合征。明确灌注不良如静态、动态或混合型阻塞等状态，对选择如何纠正器官缺血的手术方式具有重要意义[8-9]。IRAD数据显示，合并内脏缺血者的住院死亡率高达30.8%，而无内脏缺血者的死亡率仅9.1%。越来越多的TBAD伴灌注不良者采用血管腔内治疗，1996年至2001年早期IRAD登记的腔内干预率是35%，2008年至2013年已升至68%，而开放手术率从47%降至18%。虽然腔内干预明显增多，但合并内脏缺血的开放手术与腔内修复术的死亡率差异无统计学意义，分别为25.8%及25.5%[9]。与单纯开放手术或药物治疗相比，TEVAR可迅速控制破裂风险并覆盖第一破口，改善真腔血流并降低围术期风险，缩短内脏分支缺血时间，改善复杂TBAD的疗效。因此，TEVAR已成为复杂TBAD的首选治疗方案[10]。

虽然国内、外关于腔内治疗复杂TBAD的文献越来越多，但TBAD导致内脏灌注不良者的晚期结果数据很少。欧洲2个医学中心报道41例复杂TBAD，23.5%的内脏灌注不良者行分支支架或开窗治疗，30 d死亡率为17.1%[11]。密歇根大学报道，单独使用分支支架同时解决内脏分支的动态和静态梗阻以避免TEVAR相关的风险，如支架所致逆行TAAD、卒中和SCI、移植物感染等，但未解决持续存在的主动脉扩张或破裂的风险。且单独分支支架植入术5年再干预率为21%，10年再干预率为31%[11]。由于不能改善真腔重塑及再干预率较高等，该方案并未被更多的专家接受。TEVAR除真腔重塑同时改善了内脏灌注，对TEVAR后部分内脏血流改善不良者再辅以开窗或分支支架植入更易被临床医师采纳。有学者报道通过支架辅助技术进行假腔封堵以实现完全的主动脉真腔修复，显示出有希望和前景的结果[12]。国内多层裸支架的临床试验也显示了令人鼓舞的早期临床结果。少数国内医疗中心同期急诊对胸腹AD及内脏血流进行重建，但数量及随访时间均不足。因其干预指征不明确，且同期干预增加SCI的可能及治疗费用，所以围术期风险及远期疗效等都需认真评估。

非复杂TBAD治疗建议

1.急性/亚急性非复杂TBAD的评估和治疗应循序渐进，明确第一破口位置及无器官灌注不良或其他高风险的表现，首选优化药物治疗（optimal medical therapy,OMT）及严密的临床随访（Ⅰ，BNR）。

2.对于非复杂TBAD的病人，可考虑行预防性TEVAR以减少主动脉晚期相关的死亡及其他不良事件（ⅡB，B-NR）。

非复杂TBAD有相对良性的自然转归史，各种指南均建议首选OMT控制高血压和心率，维持血压≤120/80 mmHg和心率≤70次/min[13]。主动脉退行性扩张是OMT后续的主要问题，随访数据表明在3～5年内动脉退行性变发生率超过70%，死亡率接近25%～30%[14]。AD支架移植研究(INvestigation of STEnt Graft in Aortic Dissection,INSTEAD)前瞻性比较TEVAR加OMT与单独OMT在非复杂TBAD病人中的结果，显示TEVAR加OMT组主动脉重塑率91.3%，而OMT组仅为19.4%，两组的2年全因死亡率或主动脉相关死亡率差异无统计学意义。5年随访结果显示，TEVAR加OMT组改善主动脉相关生存率并延缓主动脉相关疾病进展[15-16]。国内医疗中心普遍对非复杂TBAD采取较积极的治疗建议，这与国内病人药物依从性不佳及各医疗中心急诊救治流程不同有关。

临床应行仔细的影像学评价以识别晚期动脉瘤样扩张的高危病人，如第一破口位于弓部大弯侧远端或靠近左锁骨下动脉 (left subclavian artery,LSA)开口、主动脉直径≥40 mm或假腔直径≥22 mm、胸腹主动脉真假腔之间破口数量多且比较大、假腔血栓化不完全是TBAD不良结局的独立危险因素[17-19]。有这些影像学特征的病人可能受益于早期TEVAR而非OMT。因此，对于稳定的TBAD，具有适合的解剖结构和高风险特征者，可考虑TEVAR来改善晚期预后[16]。国家心血管中心牵头进行的多中心TEVAR术后定期影像学随访数据的采集分析对未来国人改进TBAD的治疗策略意义重大。

慢性TBAD治疗建议

1.解剖条件或合并症不适合TEVAR，有干预指征的慢性TBAD病人应考虑开放手术修复 （ⅡA，B-NR）。

2.有合适的解剖条件且开放手术风险高，TEVAR对有干预指征的慢性TBAD病人可能是合理的（ⅡA，B-NR）。

慢性TBAD导致的动脉瘤样变常累及主动脉内脏段，甚至延及髂动脉。干预指征包括AD动脉瘤直径≥55 mm，或直径增加≥10 mm每年和(或)伴有疼痛、灌注不良等症状，出现AD进展或破裂风险等影像特征时建议采取适当的干预措施[20]。与真性动脉瘤相比，目前开放手术选择修复范围的数据仍有限，分期分段修复慢性AD可明显减少SCI风险[21]。Pujara团队表明在慢性TBAD中行降主动脉或胸腹主动脉开放手术修复后，5年的无事件生存率仅为47%～51%[22]。手术常需体外循环支持和辅助脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)引流。术者控制主动脉近端及内脏区动脉的能力、肋间动脉重建与否等对围术期风险有非常大的影响，且AD常累及内脏动脉，增加血管吻合的难度[23]。国内目前仅在大的医疗中心有条件开展胸腹主动脉开放置换手术，仅有几家心脏中心报道了结局较好的胸腹主动脉开放手术数据。因手术复杂且并发症发生率高，使缺乏心外科培训且不熟悉此类手术流程的血管外科医师对此手术常望而却步。

虽然TEVAR对慢性TBAD病人侵袭性较小，围术期并发症发生率及死亡率较低，但目前腔内修复胸腹AD动脉瘤仍受限于解剖条件、腔内器具等因素。且对较高的再干预率、真腔重塑不良及假腔血流持续存在等尚无很好的解决方案[24]。国内、外已有报道分期分段通过TEVAR结合远端延伸的裸支架，促进慢性AD胸腹段假腔血栓化，如PETTICOAT技术、经假腔支架置入及假腔栓塞以改善真腔重塑等[25-27]。目前很多中心使用体外开窗支架一期重建胸腹主动脉慢性AD病变，早期结局令人鼓舞，但围术期并发症及远期结果应认真评估。目前重建胸腹主动脉病变国产支架系统临床试验的初步结果给此类病变的治疗带来了希望。

治疗时机的建议

1.有高风险特征的急性非复杂TBAD病人，考虑延迟TEVAR治疗（24 h至90 d）以减少早期不良事件及改善晚期结局，可能是合理的（ⅡB，CLD）。 LD：limited data，有限数据。

无血胸或破裂风险、但有其他临床或影像学高风险特征者情况稳定，可在发病24 h至90 d择期行TEVAR手术，显示围术期并发症发生风险较低[28-29]。Miyairi等[29]证明超急性病人TEVAR的30 d死亡率是11.9%，明显高于急性与亚急性组的1.7%。通过症状与影像学变化识别主动脉病变风险十分重要，如主动脉相关的胸痛加重、新发的主动脉周围血肿和(或)血胸等。接受TEVAR治疗的最佳时机，应根据病人当前或进展的临床状态和(或)影像学特征个体化评估[30]。国内专家对高风险TBAD病人普遍不乐观，因各种主观、客观原因常在发病30 d内干预。是否在超急性期干预，本指南及中国专家共识并未给出明确的建议。

结缔组织疾病相关的TBAD治疗建议

1.OMT治疗中的结缔组织病相关TBAD，开放手术的长期疗效优于TEVAR（Ⅰ，B-NR）。

2.解剖条件适合TEVAR且可作为后续开放手术的桥接，TEVAR对伴有急性复杂TBAD的结缔组织病病人可能是合理的（ⅡA，C-LD）。

马方(Marfan)综合征是最常见影响主动脉的结缔组织病，其他还包括勒斯-迪茨(Loeys-Dietz)综合征和埃勒斯-当洛斯(Ehlers-Danlos)Ⅳ型综合征，基因突变导致包括主动脉在内的结缔组织强度减弱。这些病人更易发生和死于动脉瘤和AD[31]。因合并急性TBAD的结缔组织病病人的分析通常源于无结缔组织病AD的亚组数据，所以证据有限且分析结果有一定偏差。IRAD数据显示，马方综合征仅占急性TBAD的4%，平均年龄仅为(40.3±12.9)岁。OMT是有效降低马方综合征主动脉扩张和AD风险的关键治疗方法[32]。无论是否进行干预治疗，埃勒斯-当洛斯综合征和勒斯-迪茨综合征的并发症发生率和死亡率都较马方综合征高[33]。此类病人主动脉疾病进展快且并发症发生率高，手术或腔内干预指征与策略需非常慎重。

此类病人TEVAR治疗的数据有限。Pacini等[34]分析TEVAR在马方综合征合并急、慢性TBAD病人的早期和晚期结果，平均随访时间为2.5年。死亡、卒中和瘫痪的总体发生率为1.9%，开放手术中转率为5%，内漏发生率为22%，死亡率为13%，死亡平均年龄41岁。合并马方综合征的TBAD在TEVAR后发生逆行撕裂 (逆撕)A型AD的风险较高，TEVAR后支架导致远端破口 (stent-graft induced new entry,SINE)更常见。符伟国团队报道马方综合征病人TBAD的SINE发生率比未合并马方综合征者高10倍[35]。部分专家建议，仅在既往近端主动脉人工血管置换保证近端锚定区安全时，马方综合征病人的TBAD才考虑行TEVAR[28]。Waterman等[36]报道16例既往行升主动脉和(或)主动脉弓置换后合并TBAD的马方综合征病人TEVAR治疗的结果，术后发生Ⅰ型内漏3例，持续假腔血流、逆行AD、破裂和Ⅱ型内漏各1例。结缔组织病病人TEVAR术后晚期开放手术中转率也相对较高。多中心注册研究报道15例马方综合征合并TBAD病人，中位随访时间17个月，其中1/3需再干预[37]。临床医师应对高度怀疑合并结蹄组织疾病的TBAD病人认真鉴别及评估，对复杂高风险TBAD腔内干预者的近端锚定位置、植入支架型号及近端形状的选择、再干预风险及开放手术预案充分评估。此类病人主动脉壁脆弱，支架远端再出现病变的风险与近端并无差异。有条件的医学中心首选开放手术仍是多数专家的观点，但较高的围术期并发症发生率仍使开放手术难以推广。部分未发表的数据显示解剖条件适合且锚定区满足TEVAR的病人也有令人满意的早、中期结果。

降低TEVAR相关SCI的建议

1.当TEVAR手术覆盖LSA时，建议对LSA进行开放手术或腔内重建恢复顺行的LSA血流，降低 SCI的风险（Ⅰ，B-NR）。

2.非急诊且有较高的SCI风险或已出现下肢轻瘫/截瘫症状的TBAD者，TEVAR时施行CSF引流是合理的（ⅡA，B-NR）。

SCI是较严重的TEVAR手术并发症之一。在大型TEVAR注册研究中，SCI发生率高达5.8%。SCI后神经功能未改善的TEVAR病人，1年死亡率高达75%。普遍认为，胸降主动脉支架覆盖≥200 mm和支架远端距离腹腔干≤20 mm是发生SCI的危险因素。其他危险因素包括高龄、LSA或髂内动脉开口被覆盖、既往腹主动脉手术等[38-39]。根大动脉(adamkiewicz artery,AKA)是供应脊髓的最重要分支血管，应在术前应用高分辨CT血管造影检查仔细识别其发出的位置及侧支循环情况。85%的AKA起源于左侧胸腹主动脉，起始水平从T5至L2[40]。LSA是通过胸背和胸内动脉到AKA侧支通路的主要来源，这是TEVAR保留LSA血运的解剖基础[41]。目前尚无累及2区的TEVAR后LSA血运重建的随机研究数据，但普遍支持LSA血运重建是预防SCI的重要措施。一项累及2区的TEVAR荟萃分析显示，LSA血运重建显著降低围术期SCI，建议TEVAR术中行LSA血运重建[42]。美国血管外科学会数据比较累及2区TEVAR病人相关的开放与腔内LSA重建术显示，二者围术期结果相似。

SCI可在术后立即或数天后出现，控制性高血压和CSF引流等措施在TEVAR围术期可改善脊髓灌注压，是有效预防SCI的方法。TEVAR术前对SCI高危病人放置CSF引流管，以保持椎管压力10 mmHg持续超过24 h。对于有症状者，神经系统检查稳定后继续放置引流管72 h。Maier等[43]总结223例TEVAR治疗的结果，其中116例肋间动脉与LSA覆盖后高风险者行CSF引流仅1例发生SCI，而未行CSF引流的107例病人中有5例发生SCI。其建议除急诊、抗凝禁忌、颅内疾病外，所有病人均应行CSF引流。对TEVAR后SCI风险进行分析，如明确SCI高危、支架覆盖范围较大以及血流动力学和临床变量等的研究，决定是否进行CSF引流，更合理。因行CSF引流并发症如头痛、颅内出血或血肿等也需认真评价。

累及主动脉弓的TBAD治疗建议

1.非复杂TBAD病人，逆撕仅限于弓部（1区和2区），OMT可能是合理的（ⅡA，C-LD）。

TBAD逆撕累及主动脉弓部病变的转归尚不清楚。回顾性数据显示，非A非B型AD合并弓部病变结果更差。IRAD数据显示，与未发生逆行累及弓部的病人相比，累及弓部者的临床表现、治疗效果和5年生存率方面差异无统计学意义。建议仅在出现症状或高危者中干预[44]。目前国产主动脉支架进展迅速，不少医疗单位对累及弓部的TBAD常在较短的药物治疗后即给予积极的腔内干预，如体外开窗重建左颈总动脉及LSA显示不错的早期结果，甚至弓部三开窗修复弓部病变在国内也有超过百例数据的积累。但围术期并发症发生率在例数较少的单位仍偏高，使该技术临床推广困难。目前正在进行临床试验的弓部模块式分支支架可能是未来此类病人的选择方案之一。

综上所述，TBAD干预策略的数据和建议仍有很多不足，STS/AATS根据相关证据给出管理TBAD病人的建议并未涵盖所有问题，且证据质量有待改善。如高危TBAD病人的最佳干预时机、慢性TBAD开放手术与TEVAR治疗的差异及干预指征、TEVAR在累及弓部TBAD的长期疗效与方式选择等方面仍缺乏证据。目前国人TBAD发病率呈明显上升趋势，但缺乏基于中国人群的诊疗数据与指南推荐。这些原因都导致不同医疗单位及术者对TBAD治疗理念与策略差异较大。国际指南的更新和基于最新数据形成的2022年中国专家共识将对临床工作发挥积极的指导作用。