杨爱华，刘明浩，尚新月，张建平

（1. 天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

0 引言

颈动脉斑块逐渐变大，会导致血管变窄，引起颅内低灌注，出现头晕头痛。若斑块脱落，形成动脉血栓，随着血液运行可能会栓塞到颅内动脉，引起缺血性脑卒中，并且发病率再逐年升高[1]。王薇等[2]对2681 名中老年人进行了颈动脉斑块的研究，研究表明颈动脉内膜-中层厚度(Intima-Media Thickness，IMT) 的平均值为 0.68 mm，最大值为1.07 mm；颈动脉斑块的发病率为60.3%，并且具有年龄和性别差异。临床上可采用IMT 的数值来作为诊断标准，通常认为IMT 大于1.5 mm 可诊断为颈动脉斑块[3]。其发病机制主要为脂代谢异常，血液流速减慢，脂质沉积，加之血管内皮损伤，逐渐积累形成[4]。与中医的“脉痹”十分相似，正如《素问·痹论篇》云“痹在于脉则血凝而不流[5]。”

1 病因病机（痰瘀互结-痹阻经脉）

暴怒伤肝，郁而化火，肝火煎灼津液，则炼液成痰；情志不畅，气机紊乱，无力统血，血涩不行，则发为血瘀[6]。瘀血可影响津液的输布，津液滞涩又加重瘀血的程度，说明了痰和瘀相互影响，瘀血与津液相互搏结可形成积块[7]。《黄帝内经》载：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”所以经脉具有沟通内外、舒通经络、调和气血、交通阴阳的作用，经脉通则阴平阳密，病无以生[8]。张建平主任认为，经脉畅通则气血运行调和，脉管流利，五脏六腑各司其职。若痰浊和瘀血相互搏结，痹阻经脉，使脉络受损、气血运行不畅，则导致动脉斑块的形成。

2 治疗原则（分经别论-引经报使）

大多数医家常用行气化瘀、祛痰化瘀来治疗颈动脉斑块。张建平主任在临证用药时虽也以行气、活血、化瘀之品为主，然张师认为：从经络出发，循经治疗会起到事半功倍的效果。颈动脉的解剖位置位于人体的颈项部，临近中医经络里的“缺盆”“喉咙”。《灵枢经脉》中提到：“胃足阳明之脉，起于鼻……其支者：从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆……”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺……上挟鼻孔。”“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……其支者：从巅入络脑，还出别下项……”可以看出，阳明经这两条经脉的循行都经过了颈部。足太阳膀胱经也经过了后项部。张建平主任认为，虽然本病的治疗大法是活血化瘀，但关键是要为其找到直达病所的通路，而阳明经和太阳经就是治疗本病的捷径。在诸多活血化瘀药中加入少量引经药，使诸药循这三条经脉直达病所，药效得以最大发挥，经络得以疏通，气血得以运行，阴阳得以调和，疾病方愈。这与现代医学中的“靶向治疗”有异曲同工之妙，具有精准治疗、减毒增效的作用[9]。

3 用药特点

3.1 活血为主，行气散瘀

颈动脉斑块的病因是痰瘀互结，痹阻经脉。因此张建平主任在临证治疗时十分注重行气活血化瘀，擅用血府逐瘀汤，选红花、赤芍、川芎、凌霄花、桃仁等药物，用以消散瘀血，软化斑块。红花、桃仁通经活血，散瘀止痛；川芎行气活血，赤芍清热凉血，散瘀止痛；凌霄花活血痛经，凉血祛风。张建平主任认为，活血化瘀类药物可以有效去除血管内的瘀滞，明显降低血黏度，改善营血运行，同时舒张动脉血管，抑制血栓形成[10]。诸药并用以调经气通血脉，散瘀血消斑块。

3.2 重用三七，荡涤脉络

三七，味苦微甘，能散瘀止血，消肿定痛，具有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点。《玉楸药解》曰：“三七善和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”[11]。三七的主要成分包括人参三醇型皂苷、三七总皂苷等，现代药理表明，这些成分可抑制血小板聚集、抗凝血酶以及促进纤维蛋白溶解，同时抑制胆固醇的生成和白细胞黏附，达到控制斑块形成和生长的目的[12]。另外，三七可以明显降低血清中三酰甘油和总胆固醇水平，降低血液粘稠度，从而减轻动脉血管壁受损情况[13]。周晨等[14]研究认为：中、高剂量的三七抗血栓的疗效高于小剂量，而小剂量的三七更偏于止血。许瑞琼认为三七的活血功效可以推动肠道血液运行、促进肠蠕动、提高肠动力、增加肠液分泌。她通过临床上对20 例便秘患者给予单味三七粉冲服治疗，发现其通便有效率高达90%，也证实了三七粉具有良好的软便通便功效[15]。张建平主任认为，三七归肝、胃、大肠经，功专活血,其性走外发散，走下通滞。不仅能够活血散瘀，亦有软便通便之效。临床上三七的用量一般在3g 左右，但吾师在治疗颈动脉斑块时最大可用至10.5g，取其活血化瘀之效，量大力专，肃清血脉。并且根据患者大便次数的多少和性状随之加减。在疾病恢复期，亦嘱托患者每日服用三七粉6-9g，以稳定斑块及防止复发。

3.3 善用虫药，搜风剔络

吴鞠通云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”虫类中药属血肉有情之品，大多归肝经，走窜善行，搜剔经络[16]。斑块的形成非一日之功，乃痰瘀日久搏结而成，一般药物难以消散。而虫类药性猛而力专，活血化瘀、软坚散结之效强劲，可有效地破瘀除痰[16]。水蛭擅破血，对于脉络瘀阻、癥瘕积滞等有形之邪有非常好的疗效。土鳖虫性味咸寒，善破血逐瘀，续筋接骨。《本草经疏》 载其：“主癥瘕血闭诸证，心腹血积。”地龙性味咸寒，具有清热定惊，通经活络，平喘利水的功效。地龙中含有纤溶酶，能够改善血液的高凝状态，降低血粘度，预防斑块的形成[17]。张师在临床上常随证配伍水蛭、地龙、土鳖虫、僵蚕等虫类药，以增强破血逐瘀，通络散结之功效[18]。

3.4 巧用白芷、藁本，引经报使

引经药最早可追溯到《神农本草经》，称官桂“为诸药先聘通使。[19]”正如《素问·宣明五气论》云：“五味所入，酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾，是谓五入。”说明五味入五脏，治疗五脏疾病可从五味入手[20]。在临床中，治疗太阳经病可选用藁本作为引经药，治疗阳明经病可以用白芷，治疗少阳病可以用黄芩等等[21]。白芷和藁本分别为阳明经和太阳经的引经药。《医医病书》曰：“药之有引经，如人之不识路径者用向导[22]。”因此张建平主任认为：虽然活血化瘀法为治疗颈动脉斑块的根本大法，但是仅仅依靠活血化瘀药而不加用引经药就犹如舟舸无楫，燕雀无翼，从而不能药达病所，发挥药效的最大作用。相反，在方中加入少许白芷、藁本等引经药，就可使活血化瘀药沿太阳、阳明这两条经脉直达病所，在治疗上有事半功倍的效果[21]。

4 病案举隅

刘某，男，41 岁，形体肥胖，平素间断眩晕头痛，颈部挛急不舒，右上肢麻木。既往高血压病史5 年，最高血压：170/110mmHg 左右，不规律口服降压药。头晕头痛，胸闷脘痞，口中黏腻，二便可，舌暗，舌下脉络瘀紫，苔白腻，脉涩滑。血压:163/102mmHg。查颈部血管彩超示：右侧锁骨动脉可见中低回声附壁斑块，斑块厚约0.2cm。辨病为脉痹，辨证为痰瘀互结证，治以行气化痰，祛瘀通络。方用：桃仁20g、红花30g、赤芍30g、川芎15g、烫水蛭3g、藁本片6g、白芷12g、三七粉9g（冲服）、凌霄花50g、焦神曲30g、地龙6g、炒僵蚕6g。7 剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。7 日后再诊：自诉眩晕明显减轻，偶有头痛，血压：145/94mmHg。原方调整桃仁30g、红花40g、凌霄花60g，去地龙，7剂继服。三诊：眩晕基本消失，血压：135/92mmHg，未诉其他不适。调整桃仁40g，去藁本、水蛭，加醋三棱40g、醋莪术40g。7 剂继服。之后根据病情随证加减，每周一调方。服药3 个月后，患者未诉头晕头痛，晨起血压控制在130/90mmHg 左右，复查颈部动静脉彩超：锁骨下动脉走行正常，管径基本对称，内-中膜增厚，内-中膜不光滑。根据患者病情，停中药汤剂，予三七粉6g/日冲服善后。

按语：

患者男，41 岁，形体肥胖，胸闷脘痞，口中黏腻，苔白腻，脉滑，属痰湿中阻；肢体麻木，舌质暗有瘀点，脉涩，当属瘀血内停，综合辨证为痰瘀互结证。因此张建平主任在治疗上健脾以固本，化痰祛瘀以治标。焦神曲消食健脾和胃，可促进脾胃蠕动，脾胃健运则可促进津液的运化，气血的运行。桃仁活血祛瘀，润肠通便。在化瘀的同时使邪有出路，瘀滞从大便而走。水蛭、地龙等血肉有情之品善消瘀血而不伤新血，破血逐瘀之力较强，能够加速痰瘀的消散。配合红花、三棱、莪术活血化瘀，缓消癥块，协助斑块的消散。川芎辛温香燥，走而不守。既能行散上达巅顶，又入血分下行血海，行气活血促进瘀血的消散。张建平主任既遵循治疗颈动脉斑块的基本大法，多用活血化瘀药，又开创自己独特的治疗思路，重用三七荡涤瘀滞，巧用白芷、藁本引经报使，善用虫药增加活血药效，使治疗效果事半功倍。其中，引经药又可谓是神来之笔，也是治疗的关键所在。张建平主任在临床上十分注重从经脉入手，巧用引经药来治疗动脉斑块，收到了显著临床效果，值得借鉴。

5 小结

张建平主任在经络理论基础上，结合多年临床经验，巧妙运用经络循行和引经药来治疗颈动脉斑块，体现了其独特的临床思维，收到了显著的临床疗效，值得借鉴。