陈巧玮 林嘉仪 唐思琪 亢玉 张庆

(1.四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041；2.厦门大学附属心血管病医院心脏内科，福建 厦门 361004；3.北京协和医院内科，北京 100032)

心力衰竭(Heart failure, HF)是各种心血管疾病进展的晚期阶段，具有高死亡率、高住院率的特点。HF在我国年龄标准化患病率达1.10%，是危害公众健康的重大公共卫生问题[1-2]。近些年来，HF领域不断涌现新的研究证据，推动HF诊断和治疗指南更新，指导临床规范化诊疗HF继而改善预后[3-4]。其中最被心脏科医师熟知的HF诊疗常规-超声心动图和利钠肽检测均是诊断HF的必需指标，其中超声心动图中的左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)是HF分型主要依据之一。血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(Angiotensin receptor blockers,ARB)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(Mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)等药物是指南指导药物治疗(Guideline directed medical therapy,GDMT)的核心。但在真实世界中，临床医师的HF诊疗行为和指南指导之间仍存在较大差距，利钠肽检测率、GDMT使用率和靶目标剂量达标率仍不理想，这种HF诊疗的“惰性”在非心脏科医师中更加突出但并未受到关注[5-6]。既往研究表明非心脏科医师对HF的认识、诊断和治疗水平均明显低于心脏科医师[7-8]，提高非心脏科医师对HF的关注度，可能有助于提高其对HF患者的诊断和治疗率，从而改善HF患者预后[9-11]。本研究拟探究在超声心动图报告中增加“射血分数低于50%”警示标记这一简易措施，能否提高非心脏科医师对HF的关注度，促使HF诊疗相关医疗行为发生，提高HF诊断和治疗率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入于2018年1～6月在四川大学华西医院住院超声心动图检查报告流程中实施对LVEF<50%的警示干预措施的患者。具体操作为，同一研究者每日核对当天完成的超声心动图检查报告，在所有LVEF<50%的报告上加盖“射血分数低于50%”警示标记，其余报告不做任何处理，并将所有报告返回主管医师处。本研究前瞻性地纳入了干预期间，在非心脏科住院进行超声心动图检查，且LVEF<50%的患者作为“标记组”。非心脏科定义为综合性医院除心脏内科、心脏外科及重症监护室、急诊科以外的临床科室。同时，回顾性的纳入2017年1月～6月即实施LVEF<50%警示干预前的患者作为对照组(“未标记组”)。研究仅排除了在住院期间死亡的患者。本研究获医院医学伦理委员会审批。

1.2 资料收集 从医院信息系统(Hospital information system, HIS)中提取患者的人口学数据和临床资料，包括年龄、性别、血压、心率和合并症。并通过该系统记录非心脏科医师是否有HF诊疗相关医疗行为，包括HF诊断(定义为在出院诊断记录有“心衰”、“心力衰竭”、“心功能不全”和/或“NYHA分级”)、N端脑利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)检测、心脏科(心脏内科或心脏外科)会诊、心脏科门诊推荐(定义为出院证明记录有“建议出院后心脏内科或心脏外科门诊就诊”)。并记录出院带药是否使用GDMT，包括ACEI、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA和利尿剂等药物。此外，通过电话或HIS系统追踪患者出院后1月内是否有心脏内科或心脏外科就诊，记录为心脏科门诊就诊。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共纳入2018年1～6月患者371例，2017年1～6月患者383例。在排除住院期间死亡的患者后，最终标记组纳入患者359例，未标记组患者367例。标记组与未标记组间比较，年龄(59.6±18.3)岁vs(61.4±17.5)岁，t=1.398，P=0.16)，女性占比(37.0%vs33.2%,2=1.153,P=0.28)无统计学差异，合并糖尿病(23.7%vs26.7%,2=0.881,P=0.35)、房颤(12.5%vs12.8%,2=0.012,P=0.91)、心脏瓣膜病(5.6%vs7.6%,2=1.245,P=0.26)、慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease,CKD)(37.9%vs33.5%,t=1.509,P=0.22)占比也无统计学差异。但是标记组合并高血压(46.5%vs59.7%,2=12.613,P<0.01)和冠心病(18.9%vs28.3%,2=8.863,P<0.01)患者比例低于未标记组。两组内科住院患者比例LVEF(39.7%±7.5%vs40.3%±7.4%,t=1.196,P=0.23)和HFrEF患者比例(77.7%vs77.1%,2=0.038,P=0.85)也相似。

2.2 标记组与未标记组HF诊疗行为的差异比较 与未标记组相比，标记组心脏科会诊率和心脏科门诊推荐率更高(P<0.05)。但是两组的HF诊断率、NT-proBNP检测率和GMDT药物使用率及心脏科门诊就诊率均无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3 不同HF亚组间HF诊疗行为的差异 在标记组和未标记组中，本研究将受试者细分为LVEF轻度减低的心衰(LVEF 40%～50%，Heart failure with mildly

表1 标记组和未标记组HF诊疗行为比较[n(×10-2) ]

reduced LVEF, HFmrEF)组和LVEF减低的心衰(LVEF<40%，Heart failure with reduced LVEF，HFrEF)组。在HFmrEF和HFrEF组内分别比较标记组和未标记组间医疗行为差异。在HFmrEF组中，标记组心脏科会诊率和心脏科门诊推荐率高于未标记组(P<0.05)，而在HFrEF患者内无差异(P>0.05)。在未标记组中，HFmrEF组患者的HF诊断率、NT-proBNP检测率、心脏科门诊推荐率以及ACEI/ARB/ARNI和利尿剂使用率均显著低于HFrEF组患者(P<0.05)。同样地，在标记组中，HFmrEF患者HF诊断率、ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂使用率也低于HFrEF患者(P<0.05)，其余指标无差异(P>0.05)。见表2。

表2 HF亚组内标记组和未标记组HF诊疗行为对比[n(×10-2) ]

2.4 在不同科室间HF诊疗行为差异比较 根据患者住院科室不同，分为外科组(n=164)和内科组(n=562)两个亚组。在外科组内，标记组和未标记组间HF诊疗行为无明显差异(P>0.05)，在内科组，标记组心脏科门诊推荐率高于未标记组，而MRA使用率低于未标记组(P<0.05)。在标记组内及未标记组内比较，发现外科组HF诊断率、NT-proBNP检测率和任一种GDMT使用率均低于内科组，但是外科组心脏科会诊率明显高于内科组(P<0.05)。心脏科门诊推荐率和心脏科门诊就诊率在内外科组间无差异(P>0.05)。见表3。

2.5 是否接受心脏科会诊的HF患者临床特征及诊疗行为的差异比较 接受 (n=355)与未接受(n=371)心脏科会诊的患者特征，年龄[(60.3±17.5)岁

表3 不同科室间标记组和未标记组HF诊疗行为对比[n(×10-2) ]

vs(60.6±18.3)岁,t=0.226,P=0.82]、性别(女性66.8%vs63.1%,2=1.083，P=0.30)、HFrEF(41.4%vs35.3%，2=2.855，P=0.09)以及合并糖尿病患者比例(23.7%vs26.7%,2=0.879,P=0.35)无统计学差异。接受心脏科会诊的患者合并高血压(47.3%vs58.8%,2=9.529,P=0.002)、CKD(26.2%vs44.7%,2=27.193,P<0.001)比例低于未接受心脏科会诊患者。但前者合并房颤(16.1%vs9.4%,2=7.189,P=0.007)、属于被标记组(53.8%vs45.3%,2=7.189，P=0.02)以及外科住院患者(28.5%vs17.0%，2=13.648，P<0.001)比例更高。分析两组间HF诊疗行为差异，接受心脏科会诊的患者，NT-proBNP检测率、心脏科门诊推荐率和GDMT使用率等更高(P<0.05)。见图1。

图1 是否接受心脏科会诊的HF患者接受诊疗方式的差异

2.6 使用Logistic回归模型分析与心脏科会诊独立相关的因素 以是否心脏科会诊为因变量，以上述组间比较有统计学意义的临床特征指标和是否被标记为自变量。结果发现，合并房颤、外科住院、属于标记组与心脏科会诊可能性增加独立相关，而合并CKD与心脏科会诊可能性减小独立相关(P<0.05)。见表4。

3 讨论

非心脏科医师普遍对HF认识和重视程度不足，导致HF患者在非心脏科医疗场景中不能得到及时诊断和治疗。改善这一现状，对提高HF患者生存率和生活质量至关重要。本研究证实在超声心动图报告中增加“射血分数低于50%”警示标记，可提高非心脏科医师对HF的重视程度，促进了HF诊疗相关医疗行为发生，尤其是心脏科会诊率和心脏科就诊推荐率。这一干预措施的效果在HFmrEF患者中更加显著。

表4 Logistic回归分析与心脏科会诊相关的独立因素

NT-proBNP作为HF诊断基本手段，在本研究的检测率约70%，但其他HF相关诊疗行为却显著落后，尤其是GDMT使用率不足1/3，请心脏科会诊率仅约50%。在既往欧美国家的研究中，均发现非心脏科住院HF患者使用GDMT药物、接受心脏再同步化治疗或植入埋藏式复律除颤器的比例显著低于心脏科住院HF患者[12-15]。Kapelio等[15]分析Swedish HF注册研究数据后发现，非心脏科所管理的HF患者心脏科随访率也较由心脏科管理者低39%。Di等[16]学者发现除了治疗率低，非心脏科医师使用HF诊断性手段，如超声心动图、冠脉造影使用率也明显不足，他们甚至将心脏科和非心脏科病房称为“两个不同的世界”。此外，非心脏科更少在出院证明记录中提及LVEF、重要的检查结果和生命体征、以及推荐出院后心脏科随访。然而，非心脏科管理的HF患者年龄更高、合并症更多[17]。正因为上述差异，非心脏科管理的HF患者死亡和再入院风险均显著高于心脏科管理的HF患者[12-16]。因此，提高非心脏科医师对HF的重视和诊疗水平，对整体改善HF患者预后至关重要。

在非心脏科医师管理HF患者的医疗情景里，让心脏科医师参与其中，可以提高HF诊疗率，是改善预后的重要手段。既往研究纳入2004～2007年间加拿大安大略省急诊住院且出院的HF患者，将患者分为心脏科医师和全科医师(n=1478)协同管理和仅有全科医师(n=6596)管理两组，结果发现有心脏科医师参与管理的HF患者接受左心室功能检测(57.4%vs28.7%)和心导管检查(11.6%vs2.7%)比例更高，更多患者接受ARB(22.7%vs18.1%)、β受体阻滞剂(63.4%vs48.0%)和襻利尿剂(84.2%vs79.6%)治疗，全因死亡风险也比仅有全科医师参与管理的HF患者低21%(P=0.045)[18]。但在真实世界中，心脏科会诊率十分不理想。Ehrmann等[19]调查13523例由全科医生管理的疑诊HF患者，在此后2～3年，仅54.9%有1次以上的心脏科就诊记录。本研究通过在超声心动图报告上增加“射血分数低于50%”警示标记这一简单的干预措施，促成了非心脏科医师请心脏科会诊、推荐出院后心脏科就诊等医疗行为的发生。且由心脏科会诊的患者，NT-proBNP检测率、GDMT使用率和出院后心脏科门诊就诊率均更高。

在未进行LVEF<50%警示前，HFmrEF患者不论是请心脏科会诊、被推荐心脏科门诊就诊，还是GDMT药物使用率均低于HFrEF患者。在过去，HFmrEF被认为是不同于HFrEF的一类患者，其在某些研究中被归于LVEF保留的HF(HF with preserved LVEF, HFpEF)。相较HFrEF，HFmrEF和HFpEF更不被非心脏科医师了解。Saxon等[8]报道非心脏科医师对HFpEF诊断标准的了解程度远低于心脏科医师(27.4%vs62.5%，P<0.01)，他们正确认识HFpEF死亡风险的比例更低(14%vs61%，P<0.001)[7]。本研究发现“射血分数低于50%”警示标记有效提高了非心脏科医师对HFmrEF的重视程度，对HF诊疗行为的提高主要来源于HFmrEF组。即干预后，HFmrEF患者接受心脏科会诊以及被推荐心脏科就诊的医疗行为有所增加，而没有对HFrEF患者产生影响。

在非心脏科室中，内科和外科之间在HF诊疗行为上也存在较大差异。在未实施“射血分数低于50%”警示期间，外科请心脏科会诊的比例显著高于内科，但是执行的HF诊疗相关医疗行为显著低于内科，NT-proBNP检测率和GDMT使用率均低20%。实施“射血分数低于50%”警示后，GDMT使用率也有所提高，但任一GDMT使用率仍然不足20%。Faxén等[20]分析了瑞典外科手术数据库中近30万例接受非心脏手术的患者，其中4.6%在术前诊断为HF，相较非HF患者，HF患者择期非心脏手术后30天死亡风险高出79%。外科医师对HF认识和诊疗能力不足，主动性差，是HF患者非心脏手术围手术期不良事件高风险的主要原因之一。

需要注意的是，虽然“射血分数低于50%”警示提高了出院证明记录上心脏科门诊推荐率，但在出院后1月内，患者心脏科门诊就诊率并未提高。可能由于非心脏科医师对患者进行的HF教育不到位，患者对HF重视程度仍未提高。欧洲研究报道公众对HF的了解从2005的3%提高至近年的79%，但是仍有约一半患者不了解HF的危害性，约三分之一的人认为HF是随着年龄增长的正常现象[21]。虽然缺乏中国公众对HF认知程度调查数据，但是我国国民健康意识的提高尚落后于欧美发达国家，推测中国公众对HF的认识和重视程度更加不足。加强住院患者的HF教育，提高HF治疗依从性，也是HF管理的重要环节。

本研究存在一定局限性。首先，采用历史对照而不是同期对照，因为考虑到同期实施“射血分数低于50%”警示标记干预可能会发生沾染，非干预组的非心脏科医师可能被动了解到该警示标记的实施，从而增加对LVEF<50%患者的关注度并改变医疗行为。其次，由于缺乏随访数据，尚不清楚LVEF<50%警示标记能否改善HF患者的治疗依从性和预后。最后，本研究未对舒张功能不全的指标加以警示来促进HFpEF诊断和治疗，但这也是需要关注的方向。

4 结论

在非心脏科诊疗情景中，实施超声心动图报告“射血分数低于50%”警示标记，可以提高非心脏科医师，尤其是外科医师对HF患者的关注度；也在一定程度上促进了HF相关诊疗行为的发生，提升了住院HFmrEF患者接受心脏科会诊和被推荐心脏科就诊率。该干预措施能否降低HF患者出院后死亡或HF入院风险，值得进一步探究。